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摘 要 目的：探讨交流新生儿十二指肠闭锁的手术方法及经验。方法：对14例十二指肠闭锁进行手术的新生儿进行回顾性分析。结果：14例十二指肠闭锁中，1例放弃治疗，13例接受手术，术后12例治愈，1例因合并症死亡，治愈率85.7%。结论：十二指肠闭锁是新生儿期十二指腸梗阻常见病因之一，早期诊断、治疗、合理地选择术式及正确的围手术期处理是提高十二指肠肠闭锁治愈率的关键。
关键词 新生儿 十二指肠闭锁 手术方式
近年来，随着医疗技术的发展，及人们对新生儿十二指肠闭锁的认识不断深入、围手术期管理的不断加强、术后肠内肠外营养的合理应用，使该病的存活率有了明显的提高。现将2000年1月～2011年9月收治14例先天性十二指肠闭锁诊治经验做以下交流。
资料与方法
本组患者14例，男8例，女6例，年龄1～6天；平均3天，出生体重＜2000g 2例，2000～2500g 4例，＞2500g 8例。其中十二指肠上部与降部交界闭锁1例，降部闭锁7例(其中1例合并小肠多发闭锁)，水平部闭锁4例，水平部与升部交界闭锁2例。
临床表现：14例均以呕吐为首发症状，表现为反复的进食后呕吐，有进行性加重趋势。除(手术中证实)1例闭锁于十二指肠球部与降部交界处患儿呕吐物为胃液及奶而无黄绿色物外，其余13例均频繁呕吐黄绿色含胆汁水样物，3例伴有咖啡渣样物。其中4例伴有上腹胀，可见胃型；14例中有2例有胎便排出，稍干，色灰白，量少，其余12例出生后无胎粪排出。
诊断：其中3例胎儿期行彩色B超提示十二指肠闭锁可能。14例生后其中8例正立位腹部X线表现为特征性的双泡征，下腹影致密。国外报道腹部立位平片表现为特征性的双泡征，肠气存在于十二指肠末端，可初步诊断十二指肠闭锁，上消化道造影提示十二指肠完全性梗阻可明确诊断［1］。本组13例均行上消化道碘油造影提示十二指肠完全性梗阻梗阻，并且6小时复查均无造影剂通过确诊。
鉴别诊断：需与肠旋转不良或肠扭转、空肠闭锁、胎粪性肠梗阻、坏死性小肠结肠炎、环状胰腺等鉴别。主要根据腹部平片扩张的肠曲、气液平面的分布特点，区分高位、低位梗阻，再行上消化道造影进一步明确梗阻部位、确定梗阻是否完全。一般鉴别不难，必要时手术探查。
治疗方法：十二指肠闭锁一经确诊应积极采取外科手术治疗，术前注意纠正水电解质酸碱平衡紊乱；全静脉营养；抗感染，因反复呕吐可以使消化液误吸入肺部而导致吸入性肺炎，这是患儿死亡的一个常见原因。
手术方法：14例患儿均采用气管插管全身复合麻醉，均采用右上腹横切口，进腹腔后探查，术中发现伴发其他肠道畸形4例(约28.6%)。充分游离十二指肠，见其中Ⅰ型(隔膜闭锁)8例，行十二指肠隔膜切除，肠管纵切横缝术；其中1例合并肠旋转不良，同时行Ladd手术矫治，1例合并并美克尔憩室，予行憩室楔形切除术。Ⅱ型(盲端闭锁)4例，有条索相连。其中1例并有环形胰腺，4例均行十二指肠菱形吻合术，1例合并肠旋转不良，同时行Ladd手术矫治。Ⅲa型(盲端闭锁肠系膜分离)1例，近端扩张、肥厚明显，行十二指肠扩张段剪裁后端端吻合术。Ⅳ型(多发性闭锁)1例，合并多发性小肠闭锁，家长放弃治疗。吻合前，于远端肠管内置入导尿管注水了解远端肠管通畅程度，并可冲出远端肠管内的黏液栓，被动扩张肠管，利于术后肠功能的恢复，术中留置胃管通过吻合口，放入空肠上段，超出吻合后3～5cm，吻合口近端留一侧空减压。吻合完毕，常规挤压近端肠内容物，了解吻合口通畅与否，及时发现泄漏并予缝合修补。
结 果
1例术中发现合并多发性小肠闭锁家长放弃治疗；13例术后1例低体重合并肺炎死亡；1例十二指肠菱形吻合术后吻合口瘘，2次手术行瘘修补及胃空肠吻合术，术后恢复良好出院，其余术后均恢复良好，饮食正常，复查腹平片无特殊，痊愈出院。
本组中术后随访9例，时间6个月～7年，其中偶有腹胀不适1例，为十二指肠扩张段剪裁后端端吻合术后病人，其余未发现明显异常。
讨 论
十二指肠闭锁和狭窄的病因及发病机理不十分清楚，近年来，国外最新研究发现家族性十二指肠闭锁病史中，其发病与纤维母细胞生长因子10及纤维母细胞生长因子受体2b基因突变有关［2］。
随着医疗技术的提高及设备的改善，彩色多普勒超声对胎儿先天性十二指肠闭锁的准确率提高［3］，为胎儿出生后尽早医治提供有利条件。
十二指肠闭锁中，隔膜型闭锁最常见，本组中隔膜型闭锁8例(57%)，行十二指肠隔膜切除，肠管纵切横缝术，该术式损伤小、效果好、术后并发症少。
尚好、李正等研究发现［4］，Ⅰ型肠闭锁肠壁各层神经丛及神经节细胞正常，盲端型肠闭锁中，近端肠管除肠壁肥厚，各层神经丛及神经节细胞数均较正常明显减少，这种改变为肠闭锁手术切除肠管范围提供了理论基础，因此对隔膜型闭锁8例行十二指肠隔膜切除，肠管纵切横缝术。盲端闭锁肠系膜分离1例，行十二指肠扩张段剪裁后端端吻合术。
4例Ⅱ型闭锁，行十二指肠菱形吻合，菱形吻合改变了以往十二指肠-十二指肠侧侧吻合或十二指肠-空肠吻合中两个肠管并行排列、吻合口术后早期功能不良等情况，而菱形吻合吻合口开放，术后早期功能恢复满意。
如果闭锁在降部，术中应特别注意十二指肠壶腹附近操作，谨防损伤十二指肠乳头处的胰胆管开口，方法是：剪除隔膜前，先挤压胆囊，观察胆汁流出位置，仔细辨认胆胰管开口［5］，术中用此方法发现1例有胆胰管分支分别进入闭锁远近两端病例。
新生儿肠壁薄，肠系膜血管细，钳夹后易缺血，影响吻合口愈合，因此，手术中尽量不用肠钳夹肠管。此外，吻合口瘘的原因除了闭锁肠管血液供应不良外，还与吻合操作技术有关，黏膜内翻缝合不完全或操作粗糙可导致吻合口边缘挫伤坏死，特别是采用单层吻合时容易发生此并发症［6］，术中用纱布保护周围组织后再切开十二指肠，吸尽胃肠液，修剪整齐切缘，做十二指肠菱形吻合及十二指肠空肠吻合时，用无损伤5-0可吸收线缝合，后壁行连续内翻缝合，前壁行间断内翻缝合，均为全层缝合，针距要均匀，适当，每隔0.2～0.3cm 1针。新生儿肠闭锁远端肠管细，吻合时常纵行剪开约1cm肠管，切面修剪整齐，扩大吻合口，后壁不做浆肌层包埋，可适当减少吻合口梗阻发生率。
十二指肠闭锁手术的成功除与手术技巧、方法有关外，还与患儿是否有手术并发症及围手术期处理有关。研究表明手术等应激时，机体免疫防御功能下降，易使肠道细菌移位，这些菌群则又是造成机体感染的主要来源［7］。13例手术患儿术中均留置胃管通过吻合口，放入空肠上段，超出吻合后3～5cm，吻合口近端留一侧空减压，术后24小时即可开始微量喂养，经鼻饲管滴入母乳或低聚配方奶，从10ml/(kg·日)开始，10ml/kg(kg·日)递增，以期消化道适应，刺激肠功能恢复完善，并观察患儿有无呕吐、腹胀、腹泻等症状，早期肠内营养有助于刺激消化液和胃肠道激素的分泌，可为肠黏膜细胞直接提供营养物质，维持肠黏膜细胞的正常结构，保持肠黏膜的免疫屏障，使肠道黏膜细胞发育成熟。防止肠道细菌移位，降低术后感染发生率［8］。
参考文献
1 Tashjian DB,Moriarty KP.Duodenal atresia with an anomalous common bile duct masquerading as a midgut volvulus［Ｊ］.J Pediatr Surg,2001,36(6):956-957.
2 Yukihiro Tatekawa,Hiromichi Kanehiro,and Yoshiyuki Nakajima.Duodenal Atresia Associated with “Apple Peel” Small Bowel Without Deletion of Fibroblast Growth Factor-10 or Fibroblast Growth Factor Receptor 2Ⅲb.Surg Today,2007,37:430-433.
3 王海军,程瑞洪,赵银花.超声诊断胎儿十二指肠闭锁1例.中国超声医学杂志,2006,22(9):712-713.
4 尚海,王练英,李正.先天性肠闭锁肠壁肤能神经免疫组织化学研究［Ｊ］.中华小儿外科杂志,1998,19(6):366-367.
5 王果,李振东,潘少川.小儿外科手术学.2000:443-447.
6 曹慧,张宏伟,刘丰丽,马同胜,殷易钰,冯东川.154例新生儿肠闭锁手术报道.临床小儿外科杂志,2007,6(3):21-23.
7 Banning M,et al.Bacterial and the gastrointestinal tract:beneficial and harmful effects［Ｊ］.Br J Nurs,2006,15(3):144-149.
8 许新立,刘雪平,马红彩,朱素艳,韩华,郭杰,李素贤,阻术芹.小儿胃肠道手术后肠内肠外联合营养治疗的效果观察.中国临床营养杂志,2007,15(6):357.
关键词 新生儿 十二指肠闭锁 手术方式
近年来，随着医疗技术的发展，及人们对新生儿十二指肠闭锁的认识不断深入、围手术期管理的不断加强、术后肠内肠外营养的合理应用，使该病的存活率有了明显的提高。现将2000年1月～2011年9月收治14例先天性十二指肠闭锁诊治经验做以下交流。
资料与方法
本组患者14例，男8例，女6例，年龄1～6天；平均3天，出生体重＜2000g 2例，2000～2500g 4例，＞2500g 8例。其中十二指肠上部与降部交界闭锁1例，降部闭锁7例(其中1例合并小肠多发闭锁)，水平部闭锁4例，水平部与升部交界闭锁2例。
临床表现：14例均以呕吐为首发症状，表现为反复的进食后呕吐，有进行性加重趋势。除(手术中证实)1例闭锁于十二指肠球部与降部交界处患儿呕吐物为胃液及奶而无黄绿色物外，其余13例均频繁呕吐黄绿色含胆汁水样物，3例伴有咖啡渣样物。其中4例伴有上腹胀，可见胃型；14例中有2例有胎便排出，稍干，色灰白，量少，其余12例出生后无胎粪排出。
诊断：其中3例胎儿期行彩色B超提示十二指肠闭锁可能。14例生后其中8例正立位腹部X线表现为特征性的双泡征，下腹影致密。国外报道腹部立位平片表现为特征性的双泡征，肠气存在于十二指肠末端，可初步诊断十二指肠闭锁，上消化道造影提示十二指肠完全性梗阻可明确诊断［1］。本组13例均行上消化道碘油造影提示十二指肠完全性梗阻梗阻，并且6小时复查均无造影剂通过确诊。
鉴别诊断：需与肠旋转不良或肠扭转、空肠闭锁、胎粪性肠梗阻、坏死性小肠结肠炎、环状胰腺等鉴别。主要根据腹部平片扩张的肠曲、气液平面的分布特点，区分高位、低位梗阻，再行上消化道造影进一步明确梗阻部位、确定梗阻是否完全。一般鉴别不难，必要时手术探查。
治疗方法：十二指肠闭锁一经确诊应积极采取外科手术治疗，术前注意纠正水电解质酸碱平衡紊乱；全静脉营养；抗感染，因反复呕吐可以使消化液误吸入肺部而导致吸入性肺炎，这是患儿死亡的一个常见原因。
手术方法：14例患儿均采用气管插管全身复合麻醉，均采用右上腹横切口，进腹腔后探查，术中发现伴发其他肠道畸形4例(约28.6%)。充分游离十二指肠，见其中Ⅰ型(隔膜闭锁)8例，行十二指肠隔膜切除，肠管纵切横缝术；其中1例合并肠旋转不良，同时行Ladd手术矫治，1例合并并美克尔憩室，予行憩室楔形切除术。Ⅱ型(盲端闭锁)4例，有条索相连。其中1例并有环形胰腺，4例均行十二指肠菱形吻合术，1例合并肠旋转不良，同时行Ladd手术矫治。Ⅲa型(盲端闭锁肠系膜分离)1例，近端扩张、肥厚明显，行十二指肠扩张段剪裁后端端吻合术。Ⅳ型(多发性闭锁)1例，合并多发性小肠闭锁，家长放弃治疗。吻合前，于远端肠管内置入导尿管注水了解远端肠管通畅程度，并可冲出远端肠管内的黏液栓，被动扩张肠管，利于术后肠功能的恢复，术中留置胃管通过吻合口，放入空肠上段，超出吻合后3～5cm，吻合口近端留一侧空减压。吻合完毕，常规挤压近端肠内容物，了解吻合口通畅与否，及时发现泄漏并予缝合修补。
结 果
1例术中发现合并多发性小肠闭锁家长放弃治疗；13例术后1例低体重合并肺炎死亡；1例十二指肠菱形吻合术后吻合口瘘，2次手术行瘘修补及胃空肠吻合术，术后恢复良好出院，其余术后均恢复良好，饮食正常，复查腹平片无特殊，痊愈出院。
本组中术后随访9例，时间6个月～7年，其中偶有腹胀不适1例，为十二指肠扩张段剪裁后端端吻合术后病人，其余未发现明显异常。
讨 论
十二指肠闭锁和狭窄的病因及发病机理不十分清楚，近年来，国外最新研究发现家族性十二指肠闭锁病史中，其发病与纤维母细胞生长因子10及纤维母细胞生长因子受体2b基因突变有关［2］。
随着医疗技术的提高及设备的改善，彩色多普勒超声对胎儿先天性十二指肠闭锁的准确率提高［3］，为胎儿出生后尽早医治提供有利条件。
十二指肠闭锁中，隔膜型闭锁最常见，本组中隔膜型闭锁8例(57%)，行十二指肠隔膜切除，肠管纵切横缝术，该术式损伤小、效果好、术后并发症少。
尚好、李正等研究发现［4］，Ⅰ型肠闭锁肠壁各层神经丛及神经节细胞正常，盲端型肠闭锁中，近端肠管除肠壁肥厚，各层神经丛及神经节细胞数均较正常明显减少，这种改变为肠闭锁手术切除肠管范围提供了理论基础，因此对隔膜型闭锁8例行十二指肠隔膜切除，肠管纵切横缝术。盲端闭锁肠系膜分离1例，行十二指肠扩张段剪裁后端端吻合术。
4例Ⅱ型闭锁，行十二指肠菱形吻合，菱形吻合改变了以往十二指肠-十二指肠侧侧吻合或十二指肠-空肠吻合中两个肠管并行排列、吻合口术后早期功能不良等情况，而菱形吻合吻合口开放，术后早期功能恢复满意。
如果闭锁在降部，术中应特别注意十二指肠壶腹附近操作，谨防损伤十二指肠乳头处的胰胆管开口，方法是：剪除隔膜前，先挤压胆囊，观察胆汁流出位置，仔细辨认胆胰管开口［5］，术中用此方法发现1例有胆胰管分支分别进入闭锁远近两端病例。
新生儿肠壁薄，肠系膜血管细，钳夹后易缺血，影响吻合口愈合，因此，手术中尽量不用肠钳夹肠管。此外，吻合口瘘的原因除了闭锁肠管血液供应不良外，还与吻合操作技术有关，黏膜内翻缝合不完全或操作粗糙可导致吻合口边缘挫伤坏死，特别是采用单层吻合时容易发生此并发症［6］，术中用纱布保护周围组织后再切开十二指肠，吸尽胃肠液，修剪整齐切缘，做十二指肠菱形吻合及十二指肠空肠吻合时，用无损伤5-0可吸收线缝合，后壁行连续内翻缝合，前壁行间断内翻缝合，均为全层缝合，针距要均匀，适当，每隔0.2～0.3cm 1针。新生儿肠闭锁远端肠管细，吻合时常纵行剪开约1cm肠管，切面修剪整齐，扩大吻合口，后壁不做浆肌层包埋，可适当减少吻合口梗阻发生率。
十二指肠闭锁手术的成功除与手术技巧、方法有关外，还与患儿是否有手术并发症及围手术期处理有关。研究表明手术等应激时，机体免疫防御功能下降，易使肠道细菌移位，这些菌群则又是造成机体感染的主要来源［7］。13例手术患儿术中均留置胃管通过吻合口，放入空肠上段，超出吻合后3～5cm，吻合口近端留一侧空减压，术后24小时即可开始微量喂养，经鼻饲管滴入母乳或低聚配方奶，从10ml/(kg·日)开始，10ml/kg(kg·日)递增，以期消化道适应，刺激肠功能恢复完善，并观察患儿有无呕吐、腹胀、腹泻等症状，早期肠内营养有助于刺激消化液和胃肠道激素的分泌，可为肠黏膜细胞直接提供营养物质，维持肠黏膜细胞的正常结构，保持肠黏膜的免疫屏障，使肠道黏膜细胞发育成熟。防止肠道细菌移位，降低术后感染发生率［8］。
参考文献
1 Tashjian DB,Moriarty KP.Duodenal atresia with an anomalous common bile duct masquerading as a midgut volvulus［Ｊ］.J Pediatr Surg,2001,36(6):956-957.
2 Yukihiro Tatekawa,Hiromichi Kanehiro,and Yoshiyuki Nakajima.Duodenal Atresia Associated with “Apple Peel” Small Bowel Without Deletion of Fibroblast Growth Factor-10 or Fibroblast Growth Factor Receptor 2Ⅲb.Surg Today,2007,37:430-433.
3 王海军,程瑞洪,赵银花.超声诊断胎儿十二指肠闭锁1例.中国超声医学杂志,2006,22(9):712-713.
4 尚海,王练英,李正.先天性肠闭锁肠壁肤能神经免疫组织化学研究［Ｊ］.中华小儿外科杂志,1998,19(6):366-367.
5 王果,李振东,潘少川.小儿外科手术学.2000:443-447.
6 曹慧,张宏伟,刘丰丽,马同胜,殷易钰,冯东川.154例新生儿肠闭锁手术报道.临床小儿外科杂志,2007,6(3):21-23.
7 Banning M,et al.Bacterial and the gastrointestinal tract:beneficial and harmful effects［Ｊ］.Br J Nurs,2006,15(3):144-149.
8 许新立,刘雪平,马红彩,朱素艳,韩华,郭杰,李素贤,阻术芹.小儿胃肠道手术后肠内肠外联合营养治疗的效果观察.中国临床营养杂志,2007,15(6):357.