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【关键词】肿瘤恶性浆膜腔积液置管治疗
【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)08-0-01
恶性浆膜腔积液是由恶性肿瘤引起的浆膜腔积液的异常积聚,主要表现为胸腔积液、腹腔积液、心包积液[1]。积液过多时可出现腹胀、恶心、食欲减退、尿量减少、呼吸困难、心慌、胸闷、气短甚至死亡。需要积极处理,缓解症状,改善病人生活质量,延长生存期。我们采用浆膜腔置管治疗恶性肿瘤引起的浆膜腔积液40例,疗效满意,现报告如下:
1 临床资料
1.1 病例选择
所选恶性浆膜腔积液患者中男22例,女18例;最小年龄9岁,最大年龄75岁,平均年龄54岁;恶性胸腔积液17例,恶性腹腔积液20例,恶性心包积液3例;原发肿瘤分别为胃癌6例,肺癌10例,淋巴瘤3例,乳腺癌12例,卵巢癌5例,宫颈癌2例,肝癌1例,外阴癌1例。以上病例均经病理组织学或细胞学检查确诊。
1.2 治疗过程
1.2.1 材料及操作
备中心静脉导管1套,穿刺包1个,尿袋1个,接头1个,利多卡因1支。我们一般都先采用B超定位选出最佳穿刺点,穿刺前先对穿刺部位核实,然后再按常规消毒,铺无菌巾,局部麻醉,中心静脉导管穿刺针刺入,回抽液体,顺利流出,放入导丝,拔出穿刺针,扩张管扩张,沿导丝置入中心静脉导管10～15cm(若胸壁或腹壁厚者,置导管深度可达18cm),退出导丝,关闭导管,导管用穿刺薄膜固定,敷料贴外固定,连接尿袋。
1.2.2 治疗
连接尿袋后,松开导管夹放液,除可做积液的常规、生化、脱落细胞检查,还可做积液的放免;一般采用低流量持续放液,流速控制在80～100ml/h,持续24h以上,尽可能流出较多的液体,放液量约1000～6500ml,放液时间约为1～4d,平均2.5d;等液体点滴而下或已无液体流出时,可通过导管注入化疗药物:胸腔积液用顺铂(DDP)40mg+白介素-2(IL-2)0.5MU+地塞米松5mg;腹腔积液可用羟基喜树碱10mg+凝血酶1ku+地塞米松5mg[2];心包积液可用顺铂20mg+地塞米松5mg。然后用5ml生理盐水冲管,并封管。嘱患者在注药后1～2h内每15min左右换一次体位,以利于化疗药物在体内混合均匀[3]。同时静脉可适当给予止吐、补充白蛋白及利尿。对能耐受全身化疗的患者可配以全身化疗。3～4d后可打开导管夹,试抽看有无液体流出;若有,则同上法,再放液,导管内打药,一般2～4次大部分患者症状可缓解;若无积液,则拔管,包扎。
1.2.3 注意事项
置管后液体抽不出来或者很费力,这是比较常见的,可让患者变换一下体位或者调整一下中心静脉导管的深度,并考虑用生理盐水冲管;第2次抽液时,若抽不出来,可用生理盐水或糜蛋白酶冲管,另外再看一下导管与皮肤接触处是否打折;在放液时要及时询问患者有无不适,并监测血压、脉搏等,有条件的可补充白蛋白或输血浆;特别是在抽腹水时,可让患者系一腹带,既可防止低血压的发生,又可以使腹水尽可能排出;在注入化疗药物之前,要先用生理盐水冲管,以确定导管在浆膜腔内,注射完毕后,再用生理盐水冲管,防止化疗药物误入或漏入胸壁、腹膜等组织间隙,造成坏死;注射化疗药物时,要做必要的稀释[4]。
1.2.4 观察指标
根据WHO(1977)规定及参考国内评定方法分为:完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、无效(NC);有效率=(CR+PR)/(CR+PR+NC)。完全缓解即经临床X线或B超检查未见积液,并持续30d以上;部分缓解即症状明显改善,积液减少超过50%并维持30d以上;无效即积液未能控制或症状加重者。
2 结果
2.1 近期疗效
40例恶性浆膜腔积液患者共进行了110次治疗。经过2～4次导管内注入化疗药,部分患者辅以全身化疗后,完全缓解14例,部分缓解17例,无效9例,总有效率77.8%(31/40),中位缓解期3月(1月～3年)。
2.2 不良反应
40例患者均未出现因放液引起的肺水肿、低血压等并发症。2例患者出现干呕,2例患者用药1d后出现腹痛,经对症处理后缓解。
3 讨论
对恶性浆膜腔积液的治疗,传统的方法采用腹腔、或胸腔或心包反复穿刺抽液,也可向腔内注入化疗药。但长期反复刺激,使得胸膜或腹膜增厚,甚至出现积液包裹;不但增加了穿刺的难度,增加了患者的痛苦,而且降低了疗效。现在采用的中心静脉导管内置治疗恶性浆膜腔积液,其与常规穿刺法相比,虽然操作上相对复杂一点,但省去了反复抽液带来的不便,方便了治疗。腔内灌注化疗药是控制浆膜腔积液比较有效的方法之一,通常用的药物有:顺铂、硝卡芥、羟基喜树碱、白介素-2、氮芥、博来霉素等[5]。通过中心静脉导管不但可多次向腔内灌注化疗药,还可反复放液,甚至在灌注化疗药无效时,还可通过此导管持续放液,缓解患者症状。若导管和皮肤接口处无感染,导管甚至可在腔内滞留1～2个月,不但为放液提供了方便,而且减轻了患者的经济负担。我们认为能全身化疗的患者应尽可能的全身化疗,控制原发灶,此法与腔内灌注配合使用,往往可得到事半功倍的效果。
参考文献
[1]董志伟,谷先之.临床肿瘤学[M].北京:人民卫生出版社,2002.1578.
[2]南克俊,肖菊香,赵新汉,等.现代肿瘤内科治疗学[M].北京:世界图书出版公司,2003.259.
[3]周纪昌.实用肿瘤内科学[M].北京:人民卫生出版社,2003.94.
[4]美E.E.Vokes H.M.Golomb(Eds)主译张小东.肿瘤治疗学[M].北京:人民卫生出版社,2001.801.
[5]银正民.临床肿瘤急症学[M].北京:人民卫生出版社,2000.370.
作者单位:西安市结核病胸部肿瘤医院七病区710061
【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)08-0-01
恶性浆膜腔积液是由恶性肿瘤引起的浆膜腔积液的异常积聚,主要表现为胸腔积液、腹腔积液、心包积液[1]。积液过多时可出现腹胀、恶心、食欲减退、尿量减少、呼吸困难、心慌、胸闷、气短甚至死亡。需要积极处理,缓解症状,改善病人生活质量,延长生存期。我们采用浆膜腔置管治疗恶性肿瘤引起的浆膜腔积液40例,疗效满意,现报告如下:
1 临床资料
1.1 病例选择
所选恶性浆膜腔积液患者中男22例,女18例;最小年龄9岁,最大年龄75岁,平均年龄54岁;恶性胸腔积液17例,恶性腹腔积液20例,恶性心包积液3例;原发肿瘤分别为胃癌6例,肺癌10例,淋巴瘤3例,乳腺癌12例,卵巢癌5例,宫颈癌2例,肝癌1例,外阴癌1例。以上病例均经病理组织学或细胞学检查确诊。
1.2 治疗过程
1.2.1 材料及操作
备中心静脉导管1套,穿刺包1个,尿袋1个,接头1个,利多卡因1支。我们一般都先采用B超定位选出最佳穿刺点,穿刺前先对穿刺部位核实,然后再按常规消毒,铺无菌巾,局部麻醉,中心静脉导管穿刺针刺入,回抽液体,顺利流出,放入导丝,拔出穿刺针,扩张管扩张,沿导丝置入中心静脉导管10～15cm(若胸壁或腹壁厚者,置导管深度可达18cm),退出导丝,关闭导管,导管用穿刺薄膜固定,敷料贴外固定,连接尿袋。
1.2.2 治疗
连接尿袋后,松开导管夹放液,除可做积液的常规、生化、脱落细胞检查,还可做积液的放免;一般采用低流量持续放液,流速控制在80～100ml/h,持续24h以上,尽可能流出较多的液体,放液量约1000～6500ml,放液时间约为1～4d,平均2.5d;等液体点滴而下或已无液体流出时,可通过导管注入化疗药物:胸腔积液用顺铂(DDP)40mg+白介素-2(IL-2)0.5MU+地塞米松5mg;腹腔积液可用羟基喜树碱10mg+凝血酶1ku+地塞米松5mg[2];心包积液可用顺铂20mg+地塞米松5mg。然后用5ml生理盐水冲管,并封管。嘱患者在注药后1～2h内每15min左右换一次体位,以利于化疗药物在体内混合均匀[3]。同时静脉可适当给予止吐、补充白蛋白及利尿。对能耐受全身化疗的患者可配以全身化疗。3～4d后可打开导管夹,试抽看有无液体流出;若有,则同上法,再放液,导管内打药,一般2～4次大部分患者症状可缓解;若无积液,则拔管,包扎。
1.2.3 注意事项
置管后液体抽不出来或者很费力,这是比较常见的,可让患者变换一下体位或者调整一下中心静脉导管的深度,并考虑用生理盐水冲管;第2次抽液时,若抽不出来,可用生理盐水或糜蛋白酶冲管,另外再看一下导管与皮肤接触处是否打折;在放液时要及时询问患者有无不适,并监测血压、脉搏等,有条件的可补充白蛋白或输血浆;特别是在抽腹水时,可让患者系一腹带,既可防止低血压的发生,又可以使腹水尽可能排出;在注入化疗药物之前,要先用生理盐水冲管,以确定导管在浆膜腔内,注射完毕后,再用生理盐水冲管,防止化疗药物误入或漏入胸壁、腹膜等组织间隙,造成坏死;注射化疗药物时,要做必要的稀释[4]。
1.2.4 观察指标
根据WHO(1977)规定及参考国内评定方法分为:完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、无效(NC);有效率=(CR+PR)/(CR+PR+NC)。完全缓解即经临床X线或B超检查未见积液,并持续30d以上;部分缓解即症状明显改善,积液减少超过50%并维持30d以上;无效即积液未能控制或症状加重者。
2 结果
2.1 近期疗效
40例恶性浆膜腔积液患者共进行了110次治疗。经过2～4次导管内注入化疗药,部分患者辅以全身化疗后,完全缓解14例,部分缓解17例,无效9例,总有效率77.8%(31/40),中位缓解期3月(1月～3年)。
2.2 不良反应
40例患者均未出现因放液引起的肺水肿、低血压等并发症。2例患者出现干呕,2例患者用药1d后出现腹痛,经对症处理后缓解。
3 讨论
对恶性浆膜腔积液的治疗,传统的方法采用腹腔、或胸腔或心包反复穿刺抽液,也可向腔内注入化疗药。但长期反复刺激,使得胸膜或腹膜增厚,甚至出现积液包裹;不但增加了穿刺的难度,增加了患者的痛苦,而且降低了疗效。现在采用的中心静脉导管内置治疗恶性浆膜腔积液,其与常规穿刺法相比,虽然操作上相对复杂一点,但省去了反复抽液带来的不便,方便了治疗。腔内灌注化疗药是控制浆膜腔积液比较有效的方法之一,通常用的药物有:顺铂、硝卡芥、羟基喜树碱、白介素-2、氮芥、博来霉素等[5]。通过中心静脉导管不但可多次向腔内灌注化疗药,还可反复放液,甚至在灌注化疗药无效时,还可通过此导管持续放液,缓解患者症状。若导管和皮肤接口处无感染,导管甚至可在腔内滞留1～2个月,不但为放液提供了方便,而且减轻了患者的经济负担。我们认为能全身化疗的患者应尽可能的全身化疗,控制原发灶,此法与腔内灌注配合使用,往往可得到事半功倍的效果。
参考文献
[1]董志伟,谷先之.临床肿瘤学[M].北京:人民卫生出版社,2002.1578.
[2]南克俊,肖菊香,赵新汉,等.现代肿瘤内科治疗学[M].北京:世界图书出版公司,2003.259.
[3]周纪昌.实用肿瘤内科学[M].北京:人民卫生出版社,2003.94.
[4]美E.E.Vokes H.M.Golomb(Eds)主译张小东.肿瘤治疗学[M].北京:人民卫生出版社,2001.801.
[5]银正民.临床肿瘤急症学[M].北京:人民卫生出版社,2000.370.
作者单位:西安市结核病胸部肿瘤医院七病区710061