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【中图分类号】R445.1【文献标识码】A【文章编号】1550-1868（2015）01
【摘要】目的 探讨腔内多普勒超声对宫内外同时妊娠的诊断价值。方法 对我院从2013年1月-2014年10月收治的3例宫内孕同时伴有宫外孕患者进行回顾性分析，采用腔内多普勒超声记录子宫大小、宫内回声及双侧附件区表现，并与手术结果对照。结果 3例患者准确诊断为宫内孕同时合并宫外孕。结论 腔内多普勒超声对宫内外同时妊娠的诊断有较大的应用价值，能给临床提供丰富的信息。
【关键词】腔内多普勒超声 宫内外同时妊娠 诊断
宫内外同时妊娠（Heterotopic Pregnancy，HP）是双卵双胎一个着床于宫内，另一个着床于子宫外并同时发育的一种特殊的多胎妊娠。发病年龄主要是育龄期妇女，HP并不多见，根据女性排卵期规律，妇女每个月经周期可有1个卵泡发育，因此宫外孕在同时存在宫内妊娠的可能性很小。但近几十年来，由于促排卵药物的应用，以及盆腔炎、盆腔手术的增多和宫内节育器的影响等，其发病率已由20世纪50年代的1/ 30000[1]上升到近年的1/3889[2]。宫内外同时妊娠在宫外妊娠未发生破裂之前，可无任何临床症状，其表现与单纯宫内妊娠相似，容易因误诊、漏诊而延误治疗。本文收集2013年1月-2014年10月收治的3例宫内孕同时合并宫外孕的病例资料进行回顾性分析，浅谈腔内多普勒超声在其诊断中的应用。
1临床资料
我院从2013年1月-2014年10月共收治3例宫内孕同时伴有宫外孕患者，年龄20-41岁之间，临床症状主要有腹痛、阴道流血，均经腔内彩色多普勒超声确诊。
病例1女性，41岁，G1P0，体外受精辅助妊娠。患者于妊娠11周时阴道少量流血遂就诊。入院时生命体征平稳，右下腹压痛（+）。
病例2女性，20岁，G3P0，未婚，自然妊娠，入院时停经43天，6天前出现少量阴道流血，无腹痛。既往曾行人工流产术3次。
病例3女性，38岁，G0P0，有服用促排卵药史，3天前下腹疼痛伴阴道流血。
2方法
妇科医生行双合诊，检查子宫大小是否和孕周相符，双侧附件区有无包块及压痛。我科采用ACUSON Antares设备，EC9-4探头，对3例患者行子宫及双侧附件区扫描，记录子宫大小、宫内回声及双侧附件区表现。临床处理后，连续3天监测HCG。
3结果
3例患者准确诊断为宫内孕同时合并宫外孕，腔内彩色多普勒超声表现：
病例1：提示早期妊娠，与孕周相符，母体右附件区见5.8×4.7cm包块，边界模糊，形态不规整，内呈中低混合回声伴不规则液性区。滋养血管频谱舒张期出现反向血流。
病例2：其中1例彩超检查提示：⑴早孕，孕囊大小为2.0×1.5cm；⑵ 左附件区囊实混和性肿物，大小为2.3×2.0cm，内可见1.0×0.9cm的无回声区，性质待定，患者不要求继续妊娠，遂手术，证实为宫内孕合并左侧输卵管妊娠。
病例3：彩超提示：⑴早孕，孕囊大小为4.0×3.6cm；⑵ 右侧附件区囊实混和性肿物，大小为2.9×2.9cm，呈面包圈征，其内空间卵黄囊及胎心搏动。患者要求保留宫内妊娠，在外院行腹腔镜手术成功切除宫外妊娠，复回我院行保胎治疗，宫内妊娠得以继续。
4讨论
4.1宫内外同时妊娠的病因 宫内外同时妊娠的病例少见，其发病率呈逐渐上升的趋势，近年来此种病例时有报道，究其原因，可能与以下因素有关：⑴ 促排卵药物的使用造成了过多成熟卵泡的出现，直接导致多卵多胎的发生；⑵ 人流术的增加以及各个医院医疗技术水平参差不齐，输卵管炎、盆腔炎发病率逐年增高，致使子宫内膜受损、输卵管通而不畅，从而增加了宫内宫外同时妊娠的几率；⑶ 辅助生育技术的开展：体外受精胚胎移植时，常规在宫腔内植入2-3个胚胎已提高受孕率，这也间接的增加了宫内外同时妊娠发生的可能性；⑷带环受孕的发病率并不低[3]，但以宫外孕为主，宫内外同时妊娠的病例极少[4]，可能是由于节育器放置的失败或脱落所致。
4.2彩色多普勒超声声像图特征 ⑴ 宫内孕囊：宫腔内见无回声囊，囊内可见胚芽、胎心、卵黄囊。⑵ 宫外孕[5]：① 未破裂型：附件区可见类妊娠囊的环状高回声结构，内为小液性暗区，胚胎存活时有胎心搏动，可记录到胎心搏动频谱，在妊娠囊的周围可记录到类滋养层周围血流频谱；② 流产型：宫旁见边界不清的不规则小肿块，肿块内部呈不君之高回声和液性暗区，有时可见双环征，经阴道超声可以辨认出子宫旁，卵巢外的妊娠囊，周围包绕不等量的暗区，呈管道样结构时有助于判断输卵管妊娠；③ 破裂型：宫旁肿块较大，无明显边界，内部回声杂乱，难辨妊娠结构；④ 陈旧型：宫旁见边界不清的不规则实性肿块，肿块内部呈不均质中等或高回声，可有少量盆腔积液。⑶ 滋养血管 检测妊娠早期宫内孕或宫外孕时孕囊周边滋养动脉[6]血流及其频谱，其原理在于孕卵着床部位的不同，滋养动脉血流检出的部位也相应改变，有助于提高超声诊断宫内孕与宫外孕的正确性。
4.3注意事项
4.3.1 宫内外同时妊娠易漏诊，应认真询问病史，仔细扫描子宫内及附件区，对人流或自然流产后的患者，尤其应重是是否合并宫外孕。
4.3.2 HCG监测是必要的。HCG在宫内妊娠合并异位妊娠同单纯宫内妊娠中并未发现明显区别。但在自然流产后，血清HCG在 2d内最少下降21%-35%，若流产后HCG无明显变化，则应考虑是否有异位妊娠的存在。
4.3.3 当输卵管环内无任何组织，尤其是与患侧卵巢临近或难以分开时，应与卵巢内黄体囊肿相鉴别。输卵管环和黄体囊肿回声分级是与同侧卵巢实质回声对比，分为高回声、等回声或低回声质。输卵管环的回聲大多高于卵巢实质回声，而黄体囊肿壁的回声多等于或低于卵巢实质。而黄体囊肿是在卵巢内的典型厚壁、球形结构，内回声多样。
宫内外同时妊娠的病例少见，并且极易漏诊、误诊，往往因发现了宫内或宫外妊娠而忽视了其他部位妊娠的存在。应用腔内多普勒超声可清晰的显示盆腔解剖结构，更易于将早期宫外孕与黄体囊肿相鉴别，提高检出率，及时选择合适的处理方法，尤其对于那些需要保留宫内妊娠的患者有特别重大的意义。
参考文献
[1]王淑珍.实用妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，1997：208-209.
[2]吴琳琳，刘欣燕. 宫内孕合并宫外孕1例[J].发育医学电子杂志，2013，1（1）：54-55.
[3]乐杰.妇产科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2003：111-113.
[4]邓建平.带环受孕引起宫内孕和宫外孕的1例报道[J].中国医药指南，2010，8 （34）：132.
[5]谢红宁.妇产科超声诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2008：69.
[6]沈秀华.超声检测滋养动脉血流在诊断早期宫内孕与宫外孕中的应用价值[J]. 中国医学影像技术，1999，15（4）：297.
【摘要】目的 探讨腔内多普勒超声对宫内外同时妊娠的诊断价值。方法 对我院从2013年1月-2014年10月收治的3例宫内孕同时伴有宫外孕患者进行回顾性分析，采用腔内多普勒超声记录子宫大小、宫内回声及双侧附件区表现，并与手术结果对照。结果 3例患者准确诊断为宫内孕同时合并宫外孕。结论 腔内多普勒超声对宫内外同时妊娠的诊断有较大的应用价值，能给临床提供丰富的信息。
【关键词】腔内多普勒超声 宫内外同时妊娠 诊断
宫内外同时妊娠（Heterotopic Pregnancy，HP）是双卵双胎一个着床于宫内，另一个着床于子宫外并同时发育的一种特殊的多胎妊娠。发病年龄主要是育龄期妇女，HP并不多见，根据女性排卵期规律，妇女每个月经周期可有1个卵泡发育，因此宫外孕在同时存在宫内妊娠的可能性很小。但近几十年来，由于促排卵药物的应用，以及盆腔炎、盆腔手术的增多和宫内节育器的影响等，其发病率已由20世纪50年代的1/ 30000[1]上升到近年的1/3889[2]。宫内外同时妊娠在宫外妊娠未发生破裂之前，可无任何临床症状，其表现与单纯宫内妊娠相似，容易因误诊、漏诊而延误治疗。本文收集2013年1月-2014年10月收治的3例宫内孕同时合并宫外孕的病例资料进行回顾性分析，浅谈腔内多普勒超声在其诊断中的应用。
1临床资料
我院从2013年1月-2014年10月共收治3例宫内孕同时伴有宫外孕患者，年龄20-41岁之间，临床症状主要有腹痛、阴道流血，均经腔内彩色多普勒超声确诊。
病例1女性，41岁，G1P0，体外受精辅助妊娠。患者于妊娠11周时阴道少量流血遂就诊。入院时生命体征平稳，右下腹压痛（+）。
病例2女性，20岁，G3P0，未婚，自然妊娠，入院时停经43天，6天前出现少量阴道流血，无腹痛。既往曾行人工流产术3次。
病例3女性，38岁，G0P0，有服用促排卵药史，3天前下腹疼痛伴阴道流血。
2方法
妇科医生行双合诊，检查子宫大小是否和孕周相符，双侧附件区有无包块及压痛。我科采用ACUSON Antares设备，EC9-4探头，对3例患者行子宫及双侧附件区扫描，记录子宫大小、宫内回声及双侧附件区表现。临床处理后，连续3天监测HCG。
3结果
3例患者准确诊断为宫内孕同时合并宫外孕，腔内彩色多普勒超声表现：
病例1：提示早期妊娠，与孕周相符，母体右附件区见5.8×4.7cm包块，边界模糊，形态不规整，内呈中低混合回声伴不规则液性区。滋养血管频谱舒张期出现反向血流。
病例2：其中1例彩超检查提示：⑴早孕，孕囊大小为2.0×1.5cm；⑵ 左附件区囊实混和性肿物，大小为2.3×2.0cm，内可见1.0×0.9cm的无回声区，性质待定，患者不要求继续妊娠，遂手术，证实为宫内孕合并左侧输卵管妊娠。
病例3：彩超提示：⑴早孕，孕囊大小为4.0×3.6cm；⑵ 右侧附件区囊实混和性肿物，大小为2.9×2.9cm，呈面包圈征，其内空间卵黄囊及胎心搏动。患者要求保留宫内妊娠，在外院行腹腔镜手术成功切除宫外妊娠，复回我院行保胎治疗，宫内妊娠得以继续。
4讨论
4.1宫内外同时妊娠的病因 宫内外同时妊娠的病例少见，其发病率呈逐渐上升的趋势，近年来此种病例时有报道，究其原因，可能与以下因素有关：⑴ 促排卵药物的使用造成了过多成熟卵泡的出现，直接导致多卵多胎的发生；⑵ 人流术的增加以及各个医院医疗技术水平参差不齐，输卵管炎、盆腔炎发病率逐年增高，致使子宫内膜受损、输卵管通而不畅，从而增加了宫内宫外同时妊娠的几率；⑶ 辅助生育技术的开展：体外受精胚胎移植时，常规在宫腔内植入2-3个胚胎已提高受孕率，这也间接的增加了宫内外同时妊娠发生的可能性；⑷带环受孕的发病率并不低[3]，但以宫外孕为主，宫内外同时妊娠的病例极少[4]，可能是由于节育器放置的失败或脱落所致。
4.2彩色多普勒超声声像图特征 ⑴ 宫内孕囊：宫腔内见无回声囊，囊内可见胚芽、胎心、卵黄囊。⑵ 宫外孕[5]：① 未破裂型：附件区可见类妊娠囊的环状高回声结构，内为小液性暗区，胚胎存活时有胎心搏动，可记录到胎心搏动频谱，在妊娠囊的周围可记录到类滋养层周围血流频谱；② 流产型：宫旁见边界不清的不规则小肿块，肿块内部呈不君之高回声和液性暗区，有时可见双环征，经阴道超声可以辨认出子宫旁，卵巢外的妊娠囊，周围包绕不等量的暗区，呈管道样结构时有助于判断输卵管妊娠；③ 破裂型：宫旁肿块较大，无明显边界，内部回声杂乱，难辨妊娠结构；④ 陈旧型：宫旁见边界不清的不规则实性肿块，肿块内部呈不均质中等或高回声，可有少量盆腔积液。⑶ 滋养血管 检测妊娠早期宫内孕或宫外孕时孕囊周边滋养动脉[6]血流及其频谱，其原理在于孕卵着床部位的不同，滋养动脉血流检出的部位也相应改变，有助于提高超声诊断宫内孕与宫外孕的正确性。
4.3注意事项
4.3.1 宫内外同时妊娠易漏诊，应认真询问病史，仔细扫描子宫内及附件区，对人流或自然流产后的患者，尤其应重是是否合并宫外孕。
4.3.2 HCG监测是必要的。HCG在宫内妊娠合并异位妊娠同单纯宫内妊娠中并未发现明显区别。但在自然流产后，血清HCG在 2d内最少下降21%-35%，若流产后HCG无明显变化，则应考虑是否有异位妊娠的存在。
4.3.3 当输卵管环内无任何组织，尤其是与患侧卵巢临近或难以分开时，应与卵巢内黄体囊肿相鉴别。输卵管环和黄体囊肿回声分级是与同侧卵巢实质回声对比，分为高回声、等回声或低回声质。输卵管环的回聲大多高于卵巢实质回声，而黄体囊肿壁的回声多等于或低于卵巢实质。而黄体囊肿是在卵巢内的典型厚壁、球形结构，内回声多样。
宫内外同时妊娠的病例少见，并且极易漏诊、误诊，往往因发现了宫内或宫外妊娠而忽视了其他部位妊娠的存在。应用腔内多普勒超声可清晰的显示盆腔解剖结构，更易于将早期宫外孕与黄体囊肿相鉴别，提高检出率，及时选择合适的处理方法，尤其对于那些需要保留宫内妊娠的患者有特别重大的意义。
参考文献
[1]王淑珍.实用妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，1997：208-209.
[2]吴琳琳，刘欣燕. 宫内孕合并宫外孕1例[J].发育医学电子杂志，2013，1（1）：54-55.
[3]乐杰.妇产科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2003：111-113.
[4]邓建平.带环受孕引起宫内孕和宫外孕的1例报道[J].中国医药指南，2010，8 （34）：132.
[5]谢红宁.妇产科超声诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2008：69.
[6]沈秀华.超声检测滋养动脉血流在诊断早期宫内孕与宫外孕中的应用价值[J]. 中国医学影像技术，1999，15（4）：297.