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摘要：随着老龄化社会来临，脑血管疾病在中国人口因疾病死亡顺序中位居第一，脑梗死是脑血管疾病中最常见的一种类型，2型糖尿病是老年人常见的代谢障碍疾病，二者均是认知障碍的独立危险因素。脑梗死合并2型糖尿病患者日趋增多，增加老年人失能失智比例，给家庭、社会带来严重负担，本篇将对此类患者认知障碍的研究进展做一综述。
关键词：脑梗死;2型糖尿病;认知障碍
【中图分类号】R363.2 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2020）02-013-02
Research progress of cognitive impairment in patients with cerebral infarction and type 2 diabetes
Fang Fang
Department of Neurology，The Eighth People’s Hospital of Guangxi Nanning City，Nanning Guangxi 530001，China.
【abstract】 With the coming of aging society，cerebrovascular diseases rank first in the death order of Chinese population due to diseases.Cerebral infarction is the most common type of cerebrovascular disease，type 2 diabetes is a common metabolic disorder in the elderly，both are independent risk factors for cognitive impairment.More and more patients with cerebral infarction and type 2 diabetes mellitus，the proportion of the elderly with disability and dementia increased，bring serious burden to family and society.This article will review the research progress of cognitive impairment in these patients.
【Key word】Cerebral infarction，Type 2 diabetes，Cognitive impairment
随着老龄化社会来临，脑血管疾病在中国人口因疾病死亡顺序中位居第一【1】，脑梗死、2型糖尿病是认知障碍独立危险因素。脑梗死合并2型糖尿病患者日趋增多，增加老年人失能失智比例，给家庭、社会带来严重负担，本篇将对此类患者认知障碍做一综述。
一、认知功能障碍定义。
认知是人脑接受外界信息，经过加工处理，转换成内在的心理活动，从而获得知识或应用知识的过程。它包括记忆、语言、视空间、执行、计算和理解判断等方面。认知功能障碍是指上述几项认知功能中的一项或多项受损，并影响个体的日常或社会能力。认知功能障碍（CI）分为轻度认知功能障碍（MCI）和癡呆。
二、脑梗死与2型糖尿病的关系。
2型糖尿病（T2DM）是老年人常见的代谢障碍疾病，易并发脑血管疾病，以脑梗死多见。多项研究显示，2型糖尿病是脑梗死的独立危险因素，2型糖尿病患者发生脑梗死的危险是非糖尿病患者的2～6倍【2】。 2型糖尿病并发脑梗死的主要病理改变为毛细血管基底膜的增厚和大血管病变动脉粥样硬化。
三、脑梗死、2型糖尿病与认知功能障碍的关系。
脑梗死造成认知功能损害的可能机制为：（一）血管机制：在急性脑梗死超急性期，受累脑组织功能障碍直接造成认知功能下降【3】，部分患者溶栓成功后认知功能明显好转，说明脑血管病变所致的组织缺血能够导致认知功能障碍【4】。（二）神经网络损伤：神经网络连接环路受损的累积效应、协同损伤，可造成认知功能障碍的出现。（三）神经认知结构域的损害：认知功能障碍的出现与大脑某些特定部位受累有关，如前额皮质和纹状体环路、 Papez回路、海马与内侧颞叶和灰质等，该处病变常造成多巴胺、胆碱等维持信息传递的物质减少，从而引起认知功能障碍【5】。（四）其他：脑梗死通常伴随多种危险因素，常见危险因素包括高脂血症、高血压病、2型糖尿病等导致的神经退行性病变与血管损伤亦可导致认知功能障碍。高血糖本身也造成认知功能损害，可能涉及的机制：血管损害、代谢异常、神经元钙稳态【6】及神经递质变化等机制。2型糖尿病伴急性多发性脑梗死患者比单纯糖尿病患者存在更多的焦虑、抑郁情绪及认知功能障碍，抑郁情绪越明显，认知功能障碍越严重【7】。
四、认知功能障碍的危险因素。
年龄一直被认为与认知功能障碍的发生有关，高龄是MCI发生的危险因素，患病率与年龄正相关【8】;老年男性认知功能障碍发生率高于女性【9】，受教育程度越高的认知障碍患病率越低【10】。高血压病能够导致脑动脉硬化，影响脑灌注与代谢，引起认知功能损伤【11】。颈动脉粥样硬化程度越重，认知功能损害程度也越严重。高脂血症增加认知损害风险【12】，肥胖可导致脑血管病的发生，并增加痴呆风险。房颤人群患脑血管病和认知功能障碍的风险明显高于非房颤人群，空腹血糖升高、餐后2小时血糖升高及血糖剧烈波动【13】，均增加认知功能障碍风险。高胰岛素血症也可能产生独立的血管损伤【14】，影响认知功能。国内研究发现2型糖尿病合并肾小球滤过率<60 ml /（min·1.73m2）为MCI高危因素【15】。在影像学方面，脑梗死灶数目越多，发生认知功能障碍的可能性越大程度越严重【16】，左半球梗死更容易发生认知功能障碍。大脑皮层梗死、脑白质疏松更易导致认知功能障碍。黄明明等【17】研究发现：蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评分与双侧上纵束（颞叶部分）损害显著正相关。 五、神经心理诊断量表
简易智力状态检查量表（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评分是目前临床上应用最广泛的认知功能筛查量表。MoCA涵盖的认知筛查是在MMSE的基础上增添视空间执行功能、抽象思维、言语流畅性及延迟回忆的时间和难度等，对认知障碍患者的筛查更敏感【18】。临床痴呆指数量表（CDR）主要针对痴呆患者认知功能以及社会生活功能损害的严重性进行临床分级，缺血评分量表（HIS）多用于阿尔茨海默病和血管性痴呆鉴别。
六、脑梗死合并2型糖尿病患者认知功能障碍治疗展望
脑梗死合并2型糖尿病患者认知功能障碍，早期识别可治的血管性危险因素：高血压、 高血糖、高血脂、房颤及动脉粥样硬化等。改善认知的药物：胆碱酯酶抑制剂如多奈哌齐、加兰他敏、卡巴拉汀等;兴奋性氨基酸拮抗剂如美金刚等;钙拮抗剂如尼莫地平等;以及抗血小板聚集、神经营养和神经保护药等。2019年新上市的我国原创治疗阿尔茨海默病新药—甘露特钠胶囊也让人期待其在认知领域作用。加强语言、记忆、认知训练及加强心理康复、家庭支持能一定程度改善患者认知功能。
参考文献
【1】Global，regional，and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death，1990—2013：a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013[J].Lancet，2015; 385（9963）：117-171.
【2】Beckman JA，Creager MA，Libby P.Diabetes and atherosclerosis：Epidemiology， pathophysiology，and management[J].JAMA，2002，287：2570—2581.
【3】Vila JF，Balcarce PE，Abiusi GR，et a1.Improvment in motor and cognitive impairment after hyperbaric oxygen therapy in a selected group of patients with cerebrovascular disease：a prospective single-blind controlled trial[J].Undersea Hyper Med，2005，32（5）：341-349.
【4】Heiss WD，Grond M，Thiel A，et a1.Tissue at risk of infarction rescued by early reperfusion：a positron emission tomography study in systemic recombinant tissue plasminogen activator thrombolysis of acute stroke[J].J Cereb Blood Flow Metab，1998.18：1298.1307.
【5】Gold G，Kovari E，Hof PR，et a1.Cognitive consequences of thalamic，basal ganglia，and deep white matter lacunes in brain aging and dementia[J].Stroke，2005，36：1184.1188.
【6】Muranyi M，Fujioka M，He Q，et a1.Diabetes activates cell death pathway after transient focal cerebral ischemia[J].Diabetes，2003，52（2）：481-486.
【7】彭丹，李伟，周冬梅，等.2 型糖尿病伴急性多发性脑梗死患者焦虑、抑郁情绪与认知功能障碍的相关性[J].中国老年学杂志，2016，36（15）：3711-3712.
【8】 Paul K C，Jerrett M，Ritz B.Type 2 diabetes mellitus and alzheimer's disease： overlapping biologic mechanisms and environmental risk factors[J]. Curr Environ Health Rep，2018，5（ 1） ： 44-58.
【9】Craft S.Insulin resistance and cognitive impairment：a view through the prism of epidemiology[J].Arch Neurol，2005，62（7）：1043-1044.
【10】Elbaz A，Vicente-Vytopilova P，Tavernier B，et a1.Motor function in the elderly： evidence for the reserve hypothesis[J].Neurology 2013;81：417.26.
【11】鄒君惠，高圆圆，秦若梦，等. 高血压病患者脑白质高信号体积与认知功能的相关性分析[J]. 中华神经科杂志，2019，52（ 3） ： 190 - 196.
【12】Zhao B，Shang S，Li P，et al. The gender- and age-dependent relationships between serum lipids and cognitive impairment： across-sectional study in a rural area of Xi' an，China[J]. Lipids Health Dis，2019，18（ 1） ： 4. 【13】Hsieh CF，Liu CK，Lee CT，et al. Acute glucose fluctuation impacts microglial activity，leading to inflammatory activation or self-degradation[J].Sci Rep，2019，9（ 1） ： 840.
【14】Pugazhenthi S，Qin L，Reddy PH. Common neurodegenerative pathways in obesity，diabetes，and Alzheimer' s disease[J].Biochim Biophys Acta Mol Basis Dis，2017，1863（ 5） ： 1037-1045.
【15】修双玲，孙丽娜，穆志静，等.老年 2 型糖尿病患者认知功能障碍影响因素分析[J].中华老年多器官疾病杂志，2019，18（6）：439-442.
【16】Wehr H，pamowski T，Puzoskis，et a1.Apolipoprotein E genotype and lipid and lipoprotein levels in dementia[J].Dement Gefia_tr Cogn Disoul.2000，1l（2）：70—73.
【17】黃明明，杨丽铭，韦莎莎，等.2型糖尿病伴脑小血管病患者脑损伤与认知功能障碍关系的研究[J].磁共振成像，2019，10（11）：807-812.
【18】Xiong Y， Sui Y， Xu Z， et al. A Diffusion tensor imaging study on white matter abnormalities in patients with type 2 diabetes using tract-based spatial statistics. AJNR Am J Neuroradiol， 2016， 37（8）： 1462-1469.
课题研究：南宁市科学研究与技术开发计划课题（合同编号20173021-7）
课题研究：南宁市科学研究与技术开发计划课题（合同编号20173021-7）
关键词：脑梗死;2型糖尿病;认知障碍
【中图分类号】R363.2 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2020）02-013-02
Research progress of cognitive impairment in patients with cerebral infarction and type 2 diabetes
Fang Fang
Department of Neurology，The Eighth People’s Hospital of Guangxi Nanning City，Nanning Guangxi 530001，China.
【abstract】 With the coming of aging society，cerebrovascular diseases rank first in the death order of Chinese population due to diseases.Cerebral infarction is the most common type of cerebrovascular disease，type 2 diabetes is a common metabolic disorder in the elderly，both are independent risk factors for cognitive impairment.More and more patients with cerebral infarction and type 2 diabetes mellitus，the proportion of the elderly with disability and dementia increased，bring serious burden to family and society.This article will review the research progress of cognitive impairment in these patients.
【Key word】Cerebral infarction，Type 2 diabetes，Cognitive impairment
随着老龄化社会来临，脑血管疾病在中国人口因疾病死亡顺序中位居第一【1】，脑梗死、2型糖尿病是认知障碍独立危险因素。脑梗死合并2型糖尿病患者日趋增多，增加老年人失能失智比例，给家庭、社会带来严重负担，本篇将对此类患者认知障碍做一综述。
一、认知功能障碍定义。
认知是人脑接受外界信息，经过加工处理，转换成内在的心理活动，从而获得知识或应用知识的过程。它包括记忆、语言、视空间、执行、计算和理解判断等方面。认知功能障碍是指上述几项认知功能中的一项或多项受损，并影响个体的日常或社会能力。认知功能障碍（CI）分为轻度认知功能障碍（MCI）和癡呆。
二、脑梗死与2型糖尿病的关系。
2型糖尿病（T2DM）是老年人常见的代谢障碍疾病，易并发脑血管疾病，以脑梗死多见。多项研究显示，2型糖尿病是脑梗死的独立危险因素，2型糖尿病患者发生脑梗死的危险是非糖尿病患者的2～6倍【2】。 2型糖尿病并发脑梗死的主要病理改变为毛细血管基底膜的增厚和大血管病变动脉粥样硬化。
三、脑梗死、2型糖尿病与认知功能障碍的关系。
脑梗死造成认知功能损害的可能机制为：（一）血管机制：在急性脑梗死超急性期，受累脑组织功能障碍直接造成认知功能下降【3】，部分患者溶栓成功后认知功能明显好转，说明脑血管病变所致的组织缺血能够导致认知功能障碍【4】。（二）神经网络损伤：神经网络连接环路受损的累积效应、协同损伤，可造成认知功能障碍的出现。（三）神经认知结构域的损害：认知功能障碍的出现与大脑某些特定部位受累有关，如前额皮质和纹状体环路、 Papez回路、海马与内侧颞叶和灰质等，该处病变常造成多巴胺、胆碱等维持信息传递的物质减少，从而引起认知功能障碍【5】。（四）其他：脑梗死通常伴随多种危险因素，常见危险因素包括高脂血症、高血压病、2型糖尿病等导致的神经退行性病变与血管损伤亦可导致认知功能障碍。高血糖本身也造成认知功能损害，可能涉及的机制：血管损害、代谢异常、神经元钙稳态【6】及神经递质变化等机制。2型糖尿病伴急性多发性脑梗死患者比单纯糖尿病患者存在更多的焦虑、抑郁情绪及认知功能障碍，抑郁情绪越明显，认知功能障碍越严重【7】。
四、认知功能障碍的危险因素。
年龄一直被认为与认知功能障碍的发生有关，高龄是MCI发生的危险因素，患病率与年龄正相关【8】;老年男性认知功能障碍发生率高于女性【9】，受教育程度越高的认知障碍患病率越低【10】。高血压病能够导致脑动脉硬化，影响脑灌注与代谢，引起认知功能损伤【11】。颈动脉粥样硬化程度越重，认知功能损害程度也越严重。高脂血症增加认知损害风险【12】，肥胖可导致脑血管病的发生，并增加痴呆风险。房颤人群患脑血管病和认知功能障碍的风险明显高于非房颤人群，空腹血糖升高、餐后2小时血糖升高及血糖剧烈波动【13】，均增加认知功能障碍风险。高胰岛素血症也可能产生独立的血管损伤【14】，影响认知功能。国内研究发现2型糖尿病合并肾小球滤过率<60 ml /（min·1.73m2）为MCI高危因素【15】。在影像学方面，脑梗死灶数目越多，发生认知功能障碍的可能性越大程度越严重【16】，左半球梗死更容易发生认知功能障碍。大脑皮层梗死、脑白质疏松更易导致认知功能障碍。黄明明等【17】研究发现：蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评分与双侧上纵束（颞叶部分）损害显著正相关。 五、神经心理诊断量表
简易智力状态检查量表（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评分是目前临床上应用最广泛的认知功能筛查量表。MoCA涵盖的认知筛查是在MMSE的基础上增添视空间执行功能、抽象思维、言语流畅性及延迟回忆的时间和难度等，对认知障碍患者的筛查更敏感【18】。临床痴呆指数量表（CDR）主要针对痴呆患者认知功能以及社会生活功能损害的严重性进行临床分级，缺血评分量表（HIS）多用于阿尔茨海默病和血管性痴呆鉴别。
六、脑梗死合并2型糖尿病患者认知功能障碍治疗展望
脑梗死合并2型糖尿病患者认知功能障碍，早期识别可治的血管性危险因素：高血压、 高血糖、高血脂、房颤及动脉粥样硬化等。改善认知的药物：胆碱酯酶抑制剂如多奈哌齐、加兰他敏、卡巴拉汀等;兴奋性氨基酸拮抗剂如美金刚等;钙拮抗剂如尼莫地平等;以及抗血小板聚集、神经营养和神经保护药等。2019年新上市的我国原创治疗阿尔茨海默病新药—甘露特钠胶囊也让人期待其在认知领域作用。加强语言、记忆、认知训练及加强心理康复、家庭支持能一定程度改善患者认知功能。
参考文献
【1】Global，regional，and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death，1990—2013：a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013[J].Lancet，2015; 385（9963）：117-171.
【2】Beckman JA，Creager MA，Libby P.Diabetes and atherosclerosis：Epidemiology， pathophysiology，and management[J].JAMA，2002，287：2570—2581.
【3】Vila JF，Balcarce PE，Abiusi GR，et a1.Improvment in motor and cognitive impairment after hyperbaric oxygen therapy in a selected group of patients with cerebrovascular disease：a prospective single-blind controlled trial[J].Undersea Hyper Med，2005，32（5）：341-349.
【4】Heiss WD，Grond M，Thiel A，et a1.Tissue at risk of infarction rescued by early reperfusion：a positron emission tomography study in systemic recombinant tissue plasminogen activator thrombolysis of acute stroke[J].J Cereb Blood Flow Metab，1998.18：1298.1307.
【5】Gold G，Kovari E，Hof PR，et a1.Cognitive consequences of thalamic，basal ganglia，and deep white matter lacunes in brain aging and dementia[J].Stroke，2005，36：1184.1188.
【6】Muranyi M，Fujioka M，He Q，et a1.Diabetes activates cell death pathway after transient focal cerebral ischemia[J].Diabetes，2003，52（2）：481-486.
【7】彭丹，李伟，周冬梅，等.2 型糖尿病伴急性多发性脑梗死患者焦虑、抑郁情绪与认知功能障碍的相关性[J].中国老年学杂志，2016，36（15）：3711-3712.
【8】 Paul K C，Jerrett M，Ritz B.Type 2 diabetes mellitus and alzheimer's disease： overlapping biologic mechanisms and environmental risk factors[J]. Curr Environ Health Rep，2018，5（ 1） ： 44-58.
【9】Craft S.Insulin resistance and cognitive impairment：a view through the prism of epidemiology[J].Arch Neurol，2005，62（7）：1043-1044.
【10】Elbaz A，Vicente-Vytopilova P，Tavernier B，et a1.Motor function in the elderly： evidence for the reserve hypothesis[J].Neurology 2013;81：417.26.
【11】鄒君惠，高圆圆，秦若梦，等. 高血压病患者脑白质高信号体积与认知功能的相关性分析[J]. 中华神经科杂志，2019，52（ 3） ： 190 - 196.
【12】Zhao B，Shang S，Li P，et al. The gender- and age-dependent relationships between serum lipids and cognitive impairment： across-sectional study in a rural area of Xi' an，China[J]. Lipids Health Dis，2019，18（ 1） ： 4. 【13】Hsieh CF，Liu CK，Lee CT，et al. Acute glucose fluctuation impacts microglial activity，leading to inflammatory activation or self-degradation[J].Sci Rep，2019，9（ 1） ： 840.
【14】Pugazhenthi S，Qin L，Reddy PH. Common neurodegenerative pathways in obesity，diabetes，and Alzheimer' s disease[J].Biochim Biophys Acta Mol Basis Dis，2017，1863（ 5） ： 1037-1045.
【15】修双玲，孙丽娜，穆志静，等.老年 2 型糖尿病患者认知功能障碍影响因素分析[J].中华老年多器官疾病杂志，2019，18（6）：439-442.
【16】Wehr H，pamowski T，Puzoskis，et a1.Apolipoprotein E genotype and lipid and lipoprotein levels in dementia[J].Dement Gefia_tr Cogn Disoul.2000，1l（2）：70—73.
【17】黃明明，杨丽铭，韦莎莎，等.2型糖尿病伴脑小血管病患者脑损伤与认知功能障碍关系的研究[J].磁共振成像，2019，10（11）：807-812.
【18】Xiong Y， Sui Y， Xu Z， et al. A Diffusion tensor imaging study on white matter abnormalities in patients with type 2 diabetes using tract-based spatial statistics. AJNR Am J Neuroradiol， 2016， 37（8）： 1462-1469.
课题研究：南宁市科学研究与技术开发计划课题（合同编号20173021-7）
课题研究：南宁市科学研究与技术开发计划课题（合同编号20173021-7）