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(兰州军区总医院烧伤整形科 兰州730050)
张绪生 男,1954年生,1979年毕业于第四军医大学医疗系,兰州军区总医院烧伤整形科副主任,副主任医师。发表医学论文30余篇。获省部级科技进步奖一等奖1项,二等奖1项,三等奖4项,四等奖5项。1996年被兰州军区评为科技新星。[摘 要] 目的:防止小儿烧伤后瘢痕增生引起的畸形挛缩和功能丧失进行性加重。 方法::瘢痕切除及畸形复位,采用局部皮瓣,扩张后皮瓣,远位皮瓣,带真皮下血管网的皮肤移植及全厚、中厚大张皮肤移植。 结果:使创伤部位的组织缺损得以功能和外观恢复。 结论:小儿功能部位深度烧伤后瘢痕挛缩畸形不断加重时,治疗得当可避免发生发育障碍和功能丧失。
[关键词] 烧伤 功能部位 畸形整复
[中图分类号]R726.2 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455(2000)05-0365-03
PLASTIC REPAIRING OF BURNS EARLY AND LATE IN CHILDRENS
FUNCTIONAL REGION
ZHANG Xu-sheng ZHU Yun LIU Yi
Depart.Burn and Plastic Surgery,LanZhou General Hospital,
LanZhou Military Command of PLA(LanZhou 730050)
[Abstract] Objective:To protect the cicartricial contraction deformities becoming more serious from postburn scar hypertrophy in children. Methods:According to the needs of wounds after excision of scars and reduction of deformities soft tissue defects have been repaired with local skin flap expandal skin flap,distant skin flap etc. Results:Skin soft tissue defects in all regions have been repaired in appearance and function,and obtained satisfactory results. Conclusion:Deep burn may cause cicartricial contraction in children,deformity become more serious,reasonable therapy should help to avoid function lose and decrease operation numbers.
[Key words] Burn Functional region Deformity plasty
烧伤后功能部位的瘢痕增生挛缩,是导致该部位功能丧失和外观畸形的主要原因,在没有可靠的控制瘢痕增生的方法时,手术整复仍不失为治疗此疾的较好方法。要使丧失的功能和该处的外观恢复原状甚为困难,特别在儿童的发育成长期,瘢痕一旦形成挛缩,即可随时间延长而加重畸形,如不及时处理,就会造成难以修复的功能丧失。我科10年来对小儿功能部位畸形手术整复248例,效果较为满意,现报导如下。
1 临床资料收治248例,男133例,女115例;年龄11个月～12岁;烧伤208例,热压伤及电接触伤28例,外伤12例;伤后整复手术时间:半年以内的68例,三年以内170例,超过三年的10例,其中4例长达8年;手术治疗一个部位的69例,两个部位以上的179例;创面采用中厚、全厚皮肤移植覆盖的76例,带真皮下血管网及脂肪的皮肤移植68例,皮瓣移植104例,其中扩张后皮瓣42例,"W"成形19例;烧伤畸形的部位和修复方法见附表。
2 典型病例
2.1 男,7岁,头面颈及双上肢汽油火焰烧伤,烧伤总面积20%,面颈部均为Ⅲ度创面,伴吸入性损伤。经抗休克清创换药及抗感染等处理,于1994年1月7日在气管内麻醉下行颜面部、颈部Ⅲ度焦痂剥除,带真皮下血管网及脂肪的大张皮肤移植术。自双侧腋中线与下腹部连续切取"U"字型带脂肪的真皮下血管网皮肤,其宽8cm,长50cm,将多余脂肪修剪后按面部分区移植覆盖。供皮区皮肤创缘潜行分离拉拢缝合,并将拉斜的肚脐移至正常位置,术后18天拆线,移植皮肤全部成活,质地柔软,色泽近似正常。
2.2 男,8岁,面颈部烧伤创面愈合一年余,口周、下颌及胸前瘢痕增生,致张口、转头、抬头受限,双侧口角向下移位4cm,常有唾液外溢。双侧下眼睑中度外翻,以颏颈粘连Ⅳ度于1994年1月24日在气管内插管麻醉下行颏、颌、颈胸部瘢痕切除,松解挛缩使眼睑、口唇复原,颌颈角重显。切瘢痕创面为25cm×15cm,在颏部设计5cm×3cm皮下组织筋膜瓣翻转缝合于下颌缘处,然后在左侧颈胸部设计12cm×6cm皮瓣,依次由深筋膜浅层掀起,将皮瓣向左转移覆盖于颈部喉结上方,皮瓣上下方均移植中厚皮肤,术后禁食三天后始进流食,术后12天拆线,皮瓣及植皮全部成活。
3 结果248例治疗中,皮瓣修复创面103例,除2例皮瓣尖端部分坏死外,其余皮瓣均一期愈合。真皮下血管网植皮69例,其中1例覆盖足背部10cm×6cm创面,因创面感染全部坏死,4例有散在的"局限"性坏死,经换药后创面全部愈合,但植皮处留有少许瘢痕。全厚、中厚植皮76例,其成活率在98%以上。
4 讨论
4.1 小儿功能部位深度烧伤瘢痕形成后,不但破坏功能和外观,还能引起骨与关节的生长异常。Euans把这些改变归为三类[1]:①只限于骨骼的改变,包括骨质疏松和骨膜新骨形成;②累及关节旁结构的改变,包括关节周围钙化,骨赘和异位的关节旁骨片;③涉及关节本身的改变包括进行性关节破坏和强直。这些变化和瘢痕增生均可使该部位功能丧失。
4.2 小儿处于生长发育期,瘢痕增生破坏了皮肤软组织的韧性及弹性,瘢痕区域不仅不能随骨、关节生长而延长,反而以关节为中心向近端挛缩,持续性的牵拉使关节活动范围进行性缩小,使畸形随时间延长而不断加重。
4.3 眼睑、口唇、双手等这些易损伤而皮肤较松弛的部位,瘢痕挛缩畸形最早出现,也最为明显。所以应尽早修复,而且要选择超薄皮瓣或带真皮下血管网皮肤游离移植。如典型病例1,全颜面游离移植带真皮下血管网的皮肤容易成活,而且面部创面基底血运丰富,有利于其成活,愈合后的皮肤肤质柔软,色泽接近正常。创面的早期修复,避免了眼睑、口唇的外翻畸形。
4.4 手部的深度烧伤创面,在没有肌腱、骨质裸露时要早期大张皮肤移植,对肌腱或骨质裸露者,应早期行皮瓣修复,这样就能有效的防止"爪形手"畸形的发生[2],指关节的活动,骨质的发育也不受影响,使其免受多次手术之苦。
4.5 对没能早期有效治疗者,瘢痕挛缩畸形已经形成,如"爪形手",这类病例在晚期治疗过程中,应有计划的进行手术,以恢复掌指关节正常位置及活动。指间关节的位置难以恢复时,可融合在功能位置,使手指功能部分或全部恢复。"爪形手"畸形超过一年者,手指血管神经束畸形生长,虽然手术中指关节勉强复位到正常,但血管神经束紧张仍呈现弓弦样,该指端血供不足,这时也可将指间关节融合,相对缩短该手指,以缓解血管神经束的紧张程度。在不具备指间关节融合条件时,只能二期手术将关节复位至正常,因此整复术愈早效果愈好。
4.6 颈部解剖位置特殊,皮肤较为松弛,烧伤早期创面的处理以换药或移植薄皮覆盖者较多,这样的病人均在颈颏粘连形成后才要求治疗。在晚期整复时应根据创面的大小形态,选择不同类型的皮瓣,瘢痕面积较小时也可选用带真皮下血管网的皮肤移植。对颏、颈、胸瘢痕切除的创面,创面基底不是一个平面时,可采用皮瓣、筋膜瓣和皮肤移植等联合性方法修复,如典型病例2就是筋膜瓣翻转180°缝合于下颌缘,将颌颈角加深,颏部加长而更加突出,在切取颈胸皮瓣覆盖在植皮不易成活的喉结上方,其余创面皮肤移植覆盖,这样皮瓣在创面中间,两端为皮肤移植覆盖,随愈合后的时间延长,皮肤移植部分因自身收缩不断缩小,中间的皮瓣增宽,时间超过一年时皮瓣的宽度可增加一倍,而皮瓣上、下两端皮肤移植区可缩小一倍,增宽后的皮瓣覆盖整个颈部的正面,色泽与周围皮肤相同,以取得满意的效果。
4.7 带真皮下血管网的皮肤移植具有维持原来皮肤大小的倾向,而皮片移植成活后纤维组织增生浸润,移植皮片发生再次收缩或硬化,这一中厚皮片移植的缺陷应用于皮瓣皮片联合修复同一创面,成为皮瓣愈合后不断扩展的有利基础。皮肤移植的厚度是愈合后收缩的关键所在,皮肤愈薄就愈容易受创面影响而收缩[3]。只要完全保留皮肤的全部成分,真皮组织没有损伤,其修复后的色泽无明显变化,因此带真皮下血管网的皮肤移植和皮瓣移植,创面层的瘢痕形成极少,术后不会再收缩硬化,还可保持原有的弹性。
[参考文献]
1 John A.Ogden著.柳用墨等编译.儿童骨骼损伤.烧伤损害[M].北京:人民卫生出版社,1987;74～75
2 张绪生.股前外侧皮瓣游离移植及岛状转移的应用体会[J].中华显微外科杂志.1988;11(2):117
3 Tsukada S,Yasuda Y & Hayash H.Complete excision and functional skin grafting of burns in Movable regions.J Burn care & Rehabilition 1984;5:55-77.
收稿日期 2000-04-14
编辑/张惠娟
张绪生 男,1954年生,1979年毕业于第四军医大学医疗系,兰州军区总医院烧伤整形科副主任,副主任医师。发表医学论文30余篇。获省部级科技进步奖一等奖1项,二等奖1项,三等奖4项,四等奖5项。1996年被兰州军区评为科技新星。[摘 要] 目的:防止小儿烧伤后瘢痕增生引起的畸形挛缩和功能丧失进行性加重。 方法::瘢痕切除及畸形复位,采用局部皮瓣,扩张后皮瓣,远位皮瓣,带真皮下血管网的皮肤移植及全厚、中厚大张皮肤移植。 结果:使创伤部位的组织缺损得以功能和外观恢复。 结论:小儿功能部位深度烧伤后瘢痕挛缩畸形不断加重时,治疗得当可避免发生发育障碍和功能丧失。
[关键词] 烧伤 功能部位 畸形整复
[中图分类号]R726.2 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455(2000)05-0365-03
PLASTIC REPAIRING OF BURNS EARLY AND LATE IN CHILDRENS
FUNCTIONAL REGION
ZHANG Xu-sheng ZHU Yun LIU Yi
Depart.Burn and Plastic Surgery,LanZhou General Hospital,
LanZhou Military Command of PLA(LanZhou 730050)
[Abstract] Objective:To protect the cicartricial contraction deformities becoming more serious from postburn scar hypertrophy in children. Methods:According to the needs of wounds after excision of scars and reduction of deformities soft tissue defects have been repaired with local skin flap expandal skin flap,distant skin flap etc. Results:Skin soft tissue defects in all regions have been repaired in appearance and function,and obtained satisfactory results. Conclusion:Deep burn may cause cicartricial contraction in children,deformity become more serious,reasonable therapy should help to avoid function lose and decrease operation numbers.
[Key words] Burn Functional region Deformity plasty
烧伤后功能部位的瘢痕增生挛缩,是导致该部位功能丧失和外观畸形的主要原因,在没有可靠的控制瘢痕增生的方法时,手术整复仍不失为治疗此疾的较好方法。要使丧失的功能和该处的外观恢复原状甚为困难,特别在儿童的发育成长期,瘢痕一旦形成挛缩,即可随时间延长而加重畸形,如不及时处理,就会造成难以修复的功能丧失。我科10年来对小儿功能部位畸形手术整复248例,效果较为满意,现报导如下。
1 临床资料收治248例,男133例,女115例;年龄11个月～12岁;烧伤208例,热压伤及电接触伤28例,外伤12例;伤后整复手术时间:半年以内的68例,三年以内170例,超过三年的10例,其中4例长达8年;手术治疗一个部位的69例,两个部位以上的179例;创面采用中厚、全厚皮肤移植覆盖的76例,带真皮下血管网及脂肪的皮肤移植68例,皮瓣移植104例,其中扩张后皮瓣42例,"W"成形19例;烧伤畸形的部位和修复方法见附表。
2 典型病例
2.1 男,7岁,头面颈及双上肢汽油火焰烧伤,烧伤总面积20%,面颈部均为Ⅲ度创面,伴吸入性损伤。经抗休克清创换药及抗感染等处理,于1994年1月7日在气管内麻醉下行颜面部、颈部Ⅲ度焦痂剥除,带真皮下血管网及脂肪的大张皮肤移植术。自双侧腋中线与下腹部连续切取"U"字型带脂肪的真皮下血管网皮肤,其宽8cm,长50cm,将多余脂肪修剪后按面部分区移植覆盖。供皮区皮肤创缘潜行分离拉拢缝合,并将拉斜的肚脐移至正常位置,术后18天拆线,移植皮肤全部成活,质地柔软,色泽近似正常。
2.2 男,8岁,面颈部烧伤创面愈合一年余,口周、下颌及胸前瘢痕增生,致张口、转头、抬头受限,双侧口角向下移位4cm,常有唾液外溢。双侧下眼睑中度外翻,以颏颈粘连Ⅳ度于1994年1月24日在气管内插管麻醉下行颏、颌、颈胸部瘢痕切除,松解挛缩使眼睑、口唇复原,颌颈角重显。切瘢痕创面为25cm×15cm,在颏部设计5cm×3cm皮下组织筋膜瓣翻转缝合于下颌缘处,然后在左侧颈胸部设计12cm×6cm皮瓣,依次由深筋膜浅层掀起,将皮瓣向左转移覆盖于颈部喉结上方,皮瓣上下方均移植中厚皮肤,术后禁食三天后始进流食,术后12天拆线,皮瓣及植皮全部成活。
3 结果248例治疗中,皮瓣修复创面103例,除2例皮瓣尖端部分坏死外,其余皮瓣均一期愈合。真皮下血管网植皮69例,其中1例覆盖足背部10cm×6cm创面,因创面感染全部坏死,4例有散在的"局限"性坏死,经换药后创面全部愈合,但植皮处留有少许瘢痕。全厚、中厚植皮76例,其成活率在98%以上。
4 讨论
4.1 小儿功能部位深度烧伤瘢痕形成后,不但破坏功能和外观,还能引起骨与关节的生长异常。Euans把这些改变归为三类[1]:①只限于骨骼的改变,包括骨质疏松和骨膜新骨形成;②累及关节旁结构的改变,包括关节周围钙化,骨赘和异位的关节旁骨片;③涉及关节本身的改变包括进行性关节破坏和强直。这些变化和瘢痕增生均可使该部位功能丧失。
4.2 小儿处于生长发育期,瘢痕增生破坏了皮肤软组织的韧性及弹性,瘢痕区域不仅不能随骨、关节生长而延长,反而以关节为中心向近端挛缩,持续性的牵拉使关节活动范围进行性缩小,使畸形随时间延长而不断加重。
4.3 眼睑、口唇、双手等这些易损伤而皮肤较松弛的部位,瘢痕挛缩畸形最早出现,也最为明显。所以应尽早修复,而且要选择超薄皮瓣或带真皮下血管网皮肤游离移植。如典型病例1,全颜面游离移植带真皮下血管网的皮肤容易成活,而且面部创面基底血运丰富,有利于其成活,愈合后的皮肤肤质柔软,色泽接近正常。创面的早期修复,避免了眼睑、口唇的外翻畸形。
4.4 手部的深度烧伤创面,在没有肌腱、骨质裸露时要早期大张皮肤移植,对肌腱或骨质裸露者,应早期行皮瓣修复,这样就能有效的防止"爪形手"畸形的发生[2],指关节的活动,骨质的发育也不受影响,使其免受多次手术之苦。
4.5 对没能早期有效治疗者,瘢痕挛缩畸形已经形成,如"爪形手",这类病例在晚期治疗过程中,应有计划的进行手术,以恢复掌指关节正常位置及活动。指间关节的位置难以恢复时,可融合在功能位置,使手指功能部分或全部恢复。"爪形手"畸形超过一年者,手指血管神经束畸形生长,虽然手术中指关节勉强复位到正常,但血管神经束紧张仍呈现弓弦样,该指端血供不足,这时也可将指间关节融合,相对缩短该手指,以缓解血管神经束的紧张程度。在不具备指间关节融合条件时,只能二期手术将关节复位至正常,因此整复术愈早效果愈好。
4.6 颈部解剖位置特殊,皮肤较为松弛,烧伤早期创面的处理以换药或移植薄皮覆盖者较多,这样的病人均在颈颏粘连形成后才要求治疗。在晚期整复时应根据创面的大小形态,选择不同类型的皮瓣,瘢痕面积较小时也可选用带真皮下血管网的皮肤移植。对颏、颈、胸瘢痕切除的创面,创面基底不是一个平面时,可采用皮瓣、筋膜瓣和皮肤移植等联合性方法修复,如典型病例2就是筋膜瓣翻转180°缝合于下颌缘,将颌颈角加深,颏部加长而更加突出,在切取颈胸皮瓣覆盖在植皮不易成活的喉结上方,其余创面皮肤移植覆盖,这样皮瓣在创面中间,两端为皮肤移植覆盖,随愈合后的时间延长,皮肤移植部分因自身收缩不断缩小,中间的皮瓣增宽,时间超过一年时皮瓣的宽度可增加一倍,而皮瓣上、下两端皮肤移植区可缩小一倍,增宽后的皮瓣覆盖整个颈部的正面,色泽与周围皮肤相同,以取得满意的效果。
4.7 带真皮下血管网的皮肤移植具有维持原来皮肤大小的倾向,而皮片移植成活后纤维组织增生浸润,移植皮片发生再次收缩或硬化,这一中厚皮片移植的缺陷应用于皮瓣皮片联合修复同一创面,成为皮瓣愈合后不断扩展的有利基础。皮肤移植的厚度是愈合后收缩的关键所在,皮肤愈薄就愈容易受创面影响而收缩[3]。只要完全保留皮肤的全部成分,真皮组织没有损伤,其修复后的色泽无明显变化,因此带真皮下血管网的皮肤移植和皮瓣移植,创面层的瘢痕形成极少,术后不会再收缩硬化,还可保持原有的弹性。
[参考文献]
1 John A.Ogden著.柳用墨等编译.儿童骨骼损伤.烧伤损害[M].北京:人民卫生出版社,1987;74～75
2 张绪生.股前外侧皮瓣游离移植及岛状转移的应用体会[J].中华显微外科杂志.1988;11(2):117
3 Tsukada S,Yasuda Y & Hayash H.Complete excision and functional skin grafting of burns in Movable regions.J Burn care & Rehabilition 1984;5:55-77.
收稿日期 2000-04-14
编辑/张惠娟