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【摘 要】 目的：观察中西医结合治疗退行性腰椎管狭窄症患者（DLSS）的效果及其对腰部功能、微炎状态的影响。方法：选取107例退行性腰椎管狭窄症患者作为研究对象，根据入院顺序的先后进行分组。对照组53例给予氨糖美辛肠溶片联合功能锻炼治疗;观察组54例增加自擬通督健腰汤。观察两组的临床疗效，通过治疗前后视觉疼痛量表（VAS）评分、日本整形外科学会（JOA）腰痛疾病评分及腰椎功能障碍指数（ODI）评分对两组的腰部功能状态进行评估;血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1α（IL-1α）、单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）、降钙素原（PCT）等微炎状态指标，记录其不良反应。结果：观察组VAS、JOA、ODI评分均小于对照组（P<0.05）;观察组IL-1α、PCT、TNF-α水平均大于对照组，MCP-1水平小于对照组（P<0.05）;观察组不良反应发生率小于对照组（3.70%<5.66%）（P>0.05）;观察组总有效率明显大于对照组（94.44%>81.13%）（P<0.05）。结论：中西医结合治疗能够通过刺激肌群及通经活络，改善患者腰部功能，提高临床疗效;通过抑制肾上腺素合成及调控Toll样受体/核因子，减轻患者炎症反应，不良反应较少。
【关键词】 退行性腰椎管狭窄症;通督健腰汤;腰部功能;微炎状态
【中图分类号】R681.5+3 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2021）17-0117-03
退行性腰椎管狭窄症（Degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS）指因各种原因引起的椎间盘、黄韧带、关节突关节等腰椎骨与软组织发生结构变化，致神经根管、中央椎管、椎间孔处狭窄，使神经受到压迫，进而致病[1]。手术临床治疗该病最有效的方法[2]，能有效减轻患者症状，改善腰椎功能，但部分老年患者难以耐受手术，需采取保守治疗。本研究在常规西医保守治疗的基础上给予DLSS患者自拟通督健腰汤，并观察对腰部功能、微炎状态的影响，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2018年7月至2020年10月期间我院收治的107例DLSS患者作为研究对象。根据入院顺序的先后将两组DLSS患者分为观察组和对照组。对照组53例，男29例，女24例;年龄50～75岁，平均（64.76±4.19）岁;疾病类型，中央型15例、周围型11例、混合型27例。观察组54例，男31例，女23例;年龄51～76岁，平均（63.45±4.36）岁;病程1～7年，平均（4.26±0.67）年;疾病类型，中央型14例、周围型16例、混合型24例。两组一般资料比较，无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准 中医诊断标准参考《腰椎管狭窄症》[3]，患者见腰痛不耐久坐，痛有定处，疼痛缠绵。西医诊断标准参考《临床诊疗指南·骨科分册》[4]，长期反复的腰痛疼痛，疼痛多为双侧，可交替出现，休息后好转。
1.3 纳入与排除标准 纳入标准：①经检验科检查确诊;②年龄≧50岁;③近15d内未接受其他药物治疗;④未接受手术治疗。排除标准：①严重骨质疏松等合并类骨科疾病患者;②严重免疫、心、肺等功能缺陷患者;③癫痫等难以配合治疗患者;④孕妇及哺乳期患者。
1.4 方法 两组DLSS患者入院后均给予功能锻炼治疗具体如下，由医护人员指导患者做抬高腿、飞燕式训练、仰卧起坐等常规训练，15 min/次，2次/d。对照组口服氨糖美辛肠溶片（生产厂家：上海华中药业有限公司，国药准字H20023171，规格：吲哚美辛25 mg，盐酸氨基葡萄糖75 mg），1片/次，2次/d，餐后服用。观察组在对照组的基础上给予自拟通督健腰汤，汤方组成：黄芪30 g，鸡血藤15 g，茯苓15 g，当归15 g，白芍15 g，桑寄生15 g，金狗脊15 g，伸筋草15 g，木瓜15 g，怀牛膝15 g，路路通12 g，杜仲12 g，独活12 g，熟地黄12 g，川穹12 g，地龙12g，甘草5 g。水煎服，2次/剂，1剂/d。两组均连续治疗30 d，对比其治疗效果。
1.5 观察指标 ①腰部功能状态：于治疗前后，采用视觉疼痛量表（Visual Analogue Scale，VAS）[5]评分、日本整形外科学会（Low back pain disease score，JOA）[6]腰痛疾病评分及腰椎功能障碍指数（oswestry disabililty index，ODI）[7]评分对两组进行评估。VAS共10分，分数越高，患者疼痛越剧烈;JOA共29分，分数越低，患者疼感越强烈;ODI共50分，分数越高，腰痛对日常生活影响越严重;②微炎状态指标：于治疗前后，采集空腹患者肘正中静脉血5mL，采用酶联免疫吸附法检测降钙素原（procalcitonin，PCT）、血清肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor α，TNF-α）、白细胞介素-1α（interleukin 1α，IL-1α）、单核细胞趋化蛋白-1（monocyte chemotactic protein 1，MCP-1）水平。
1.6 疗效判定[8] 基本痊愈：腰腿疼痛等临床症状基本消失，ODI改善幅度≥95;显效：腰腿疼痛等临床症状较治疗前得到明显改善，70%≤ODI改善幅度≤94%无效;有效
：腰腿疼痛等临床症状较治疗前有所改善，30%≤ODI改善幅度≤69%;无效：腰腿疼痛临床症状较治疗前无改善或加重，ODI改善幅度度≤29%。总有效率=（基本痊愈+显效+有效）/总例数×100%。
1.7 统计学方法 采用SPSS11.0统计学软件对本研究数据进行处理，微炎状态指标、腰部功能状态等计量资料以（x±s）表示，数据分析采用t检验， 临床疗效、疾病类型、病程等计数资料例数及百分比采用χ2检验组间对比。P<0.05为差异具有统计学意义。 2 结果
2.1 两组腰部功能状态比较 治疗后，观察组VAS、JOA、ODI评分均小于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组微炎状态指标比较 治疗后，观察组IL-1α、PCT、TNF-α、MCP-1水平均小于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 两组临床疗效比较 观察组总有效率明显大于对照组（94.44%>81.13%），差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3 讨论
随着社会经济的快速发展，医疗卫生水平的进一步改善，人口老龄化趋于严重，DLSS发病率呈上升趋势[9]。现临床多采用手术治疗DLSS，已取得显著效果，但部分患者易年龄较大，手术耐受性低，有一定风险。中医学认为DLSS属“痹症”“腰疼”等范畴[10]。本研究给予DLSS患者自拟通督健腰汤联合功能锻炼治疗。氨糖美辛肠溶片主要由盐酸氢基葡萄糖、吲哚美辛构成，有减少细胞毒性因子释放及消炎的作用。自拟通督健腰汤由金狗脊、独活、黄芪等药物组成，有活血祛瘀、健脾益气、散解通络等功效。
DLSS患者多因经脉瘀堵、气血亏虚所致，故治疗该病应采用舒筋通络、补气益血类药物治疗。本研究结果发现，观察组DLSS患者总有效率明显大于对照组，VAS、JOA、ODI评分均小于对照组，说明自拟通督健腰汤联合功能锻炼能有效改善DLSS患者腰部功能，提高临床疗效，优于单纯西药联合功能锻炼治疗。功能锻炼以锻炼腰部及腿部肌肉为主，以高水平的肌肉刺激，刺激肌群神经元，使失活的肌群得以恢復，改善对肌肉的控制功能[11]，进而提高患者腰部功能及临床疗效。自拟通督健腰汤中，君以黄芪、地龙、当归，起补气养血、疏通经络之效;金狗脊、杜仲、桑寄生等补肾强筋、祛风强腰共增疗效，为臣药;加以木瓜、伸筋草强筋活络，白芍、熟地黄补肝益肾，桂枝温通经络，增强散寒除湿之效，此为佐药;使以甘草调和诸药。诸药合用，共起通经活络、祛风散寒、补气益血之效。自拟通督健腰汤联合功能锻炼，内外兼顾，能有效加速患者腰部功能恢复速度、增强治疗效果。王瑞博等[12]研究也佐证了这一观点。
本研究结果显示，观察组患者IL-1α、PCT、TNF-α、MCP-1水平均小于对照组，表明自拟通督健腰汤联合功能锻炼能有效改善DLSS患者微炎状态，优于单纯西药及功能锻炼治疗。TNF-α、PCT、MCP-1、TNF-α均为炎性因子，有抑制细菌繁殖的作用，当浓度过高时提示炎症反应严重。氨糖美辛肠溶片成分为盐酸氢基葡萄糖、吲哚美辛，吲哚美辛是一种为非甾体类抗炎药，能够抑制肾上腺素合成，进而发挥抗炎作用[13];盐酸氢基葡萄糖能够减少糖皮质激素对软骨细胞的损伤，抑制损伤细胞毒性因子释放，进而减轻炎症反应[14]。有文献研究表明[15]，黄芪提取物黄芪多糖能够调控Toll样受体/核因子，进而降低TNF-α等炎性因子浓度，改善患者炎症反应。吴玲芳等[16]研究发现，白芍有效成分能够减少血小板计数及血清NO浓度，起抗炎作用。自拟通督健腰汤联合功能锻炼治疗DLSS患者，抑制细胞毒性因子产生的同时，抑制炎性递质的释放，能够有效的减轻机体炎症反应。
综上所述，中西医结合治疗DLSS患者，能够通过刺激肌群及通经活络，改善患者腰部功能，提高临床疗效;通过抑制肾上腺素合成及抑制炎性递质生成，减轻患者炎症反应，且患者不良反应较少。本研究虽证实自拟通督健腰汤联合功能锻炼对DLSS患者的治疗有一定改善作用，但存在研究样本较少、研究周期较短等问题，需后期大量实验研究证明。
参考文献
[1]徐佳隆，吴建军.退行性腰椎管狭窄症的治疗研究进展[J].局解手术学杂志，2020，29（10）：843-847.
[2]金军，袁燕，申文，等.椎间孔镜技术两种手术入路在治疗单节段退行性腰椎管狭窄症中的临床应用比较[J].中国内镜杂志，2020，26（6）：59-63.
[3]中华中医药学会.腰椎管狭窄症ZYYXH/T410-201[J].风湿病与关节炎，2013，2（2）：75-77.
[4]中华医学会.临床诊疗指南·骨科分册[M].北京：人民卫生出版社，2009：99-100.
[5]刘绮，麦明泉，肖灵君，等.中文版Oswestry功能障碍指数评定慢性腰痛患者的反应度研究[J].中国康复医学杂志，2010，25（7）：621-624.
[6]刘志雄.常用骨科分类法和功能评定[M].北京：北京科学技术出版社，2010：316-317.
[7]程继伟，王振林，刘伟，等.Oswestry功能障碍指数的改良及信度和效度检验[J].中国脊柱脊髓杂志，2017，27（3）：235-241.
[8]王拥军，施杞.腰椎管狭窄症诊断疗效标准[C].//中华中医药学会.中华中医药学会骨伤分会第四届第二次会议论文集.2007：58-64.
[9]王宝剑，高景华，孙武，等.退行性腰椎管狭窄症：NASS循证医学指南解读[J].天津中医药大学学报，2020，39（4）：398-402.
[10]许美飞.桑脊通督蠲痹汤治疗腰椎管退行性狭窄症46例[J].中国中医药科技，2018，25（5）：767-768.
[11]钟毓贤，丁宇，刘金玉，等.腰椎经皮椎间孔镜围手术期运动康复和步态分析的临床研究[J].中国骨伤，2018，31（4）：311-316.
[12]王瑞博，张长江，付卫平，等.自拟通督健腰汤在退行性腰椎管狭窄症患者经皮全脊柱内镜术后的应用[J].世界中医药，2019，14（8）：2113-2116.
[13]王芳，辛策，宋梦，等.化合物4h对脂多糖诱导RAW264.7细胞炎症的抑制作用及机制研究[J].中国药师，2020，23（4）：620-623.
[14]吴春媛.氨基葡萄糖的药理作用研究进展（综述）[J].安徽卫生职业技术学院学报，2013，12（5）：86-87.
[15]姜辉，顾胜龙，张玉婷，等.黄芪化学成分和药理作用研究进展[J].安徽中医药大学学报，2020，39（5）：93-96.
[16]吴玲芳，王晓晴，陈香茗，等.白芍化学成分及药理作用研究进展[J].国际药学研究杂志，2020，47（3）：175-187.
（收稿日期：2021-01-20 编辑：徐 雯）
作者简介：单海洋（1977-）男，汉族，本科，副主任中医师，研究方向为中医骨伤科。E-mail：shaiyang97@163.com
【关键词】 退行性腰椎管狭窄症;通督健腰汤;腰部功能;微炎状态
【中图分类号】R681.5+3 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2021）17-0117-03
退行性腰椎管狭窄症（Degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS）指因各种原因引起的椎间盘、黄韧带、关节突关节等腰椎骨与软组织发生结构变化，致神经根管、中央椎管、椎间孔处狭窄，使神经受到压迫，进而致病[1]。手术临床治疗该病最有效的方法[2]，能有效减轻患者症状，改善腰椎功能，但部分老年患者难以耐受手术，需采取保守治疗。本研究在常规西医保守治疗的基础上给予DLSS患者自拟通督健腰汤，并观察对腰部功能、微炎状态的影响，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2018年7月至2020年10月期间我院收治的107例DLSS患者作为研究对象。根据入院顺序的先后将两组DLSS患者分为观察组和对照组。对照组53例，男29例，女24例;年龄50～75岁，平均（64.76±4.19）岁;疾病类型，中央型15例、周围型11例、混合型27例。观察组54例，男31例，女23例;年龄51～76岁，平均（63.45±4.36）岁;病程1～7年，平均（4.26±0.67）年;疾病类型，中央型14例、周围型16例、混合型24例。两组一般资料比较，无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准 中医诊断标准参考《腰椎管狭窄症》[3]，患者见腰痛不耐久坐，痛有定处，疼痛缠绵。西医诊断标准参考《临床诊疗指南·骨科分册》[4]，长期反复的腰痛疼痛，疼痛多为双侧，可交替出现，休息后好转。
1.3 纳入与排除标准 纳入标准：①经检验科检查确诊;②年龄≧50岁;③近15d内未接受其他药物治疗;④未接受手术治疗。排除标准：①严重骨质疏松等合并类骨科疾病患者;②严重免疫、心、肺等功能缺陷患者;③癫痫等难以配合治疗患者;④孕妇及哺乳期患者。
1.4 方法 两组DLSS患者入院后均给予功能锻炼治疗具体如下，由医护人员指导患者做抬高腿、飞燕式训练、仰卧起坐等常规训练，15 min/次，2次/d。对照组口服氨糖美辛肠溶片（生产厂家：上海华中药业有限公司，国药准字H20023171，规格：吲哚美辛25 mg，盐酸氨基葡萄糖75 mg），1片/次，2次/d，餐后服用。观察组在对照组的基础上给予自拟通督健腰汤，汤方组成：黄芪30 g，鸡血藤15 g，茯苓15 g，当归15 g，白芍15 g，桑寄生15 g，金狗脊15 g，伸筋草15 g，木瓜15 g，怀牛膝15 g，路路通12 g，杜仲12 g，独活12 g，熟地黄12 g，川穹12 g，地龙12g，甘草5 g。水煎服，2次/剂，1剂/d。两组均连续治疗30 d，对比其治疗效果。
1.5 观察指标 ①腰部功能状态：于治疗前后，采用视觉疼痛量表（Visual Analogue Scale，VAS）[5]评分、日本整形外科学会（Low back pain disease score，JOA）[6]腰痛疾病评分及腰椎功能障碍指数（oswestry disabililty index，ODI）[7]评分对两组进行评估。VAS共10分，分数越高，患者疼痛越剧烈;JOA共29分，分数越低，患者疼感越强烈;ODI共50分，分数越高，腰痛对日常生活影响越严重;②微炎状态指标：于治疗前后，采集空腹患者肘正中静脉血5mL，采用酶联免疫吸附法检测降钙素原（procalcitonin，PCT）、血清肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor α，TNF-α）、白细胞介素-1α（interleukin 1α，IL-1α）、单核细胞趋化蛋白-1（monocyte chemotactic protein 1，MCP-1）水平。
1.6 疗效判定[8] 基本痊愈：腰腿疼痛等临床症状基本消失，ODI改善幅度≥95;显效：腰腿疼痛等临床症状较治疗前得到明显改善，70%≤ODI改善幅度≤94%无效;有效
：腰腿疼痛等临床症状较治疗前有所改善，30%≤ODI改善幅度≤69%;无效：腰腿疼痛临床症状较治疗前无改善或加重，ODI改善幅度度≤29%。总有效率=（基本痊愈+显效+有效）/总例数×100%。
1.7 统计学方法 采用SPSS11.0统计学软件对本研究数据进行处理，微炎状态指标、腰部功能状态等计量资料以（x±s）表示，数据分析采用t检验， 临床疗效、疾病类型、病程等计数资料例数及百分比采用χ2检验组间对比。P<0.05为差异具有统计学意义。 2 结果
2.1 两组腰部功能状态比较 治疗后，观察组VAS、JOA、ODI评分均小于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组微炎状态指标比较 治疗后，观察组IL-1α、PCT、TNF-α、MCP-1水平均小于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 两组临床疗效比较 观察组总有效率明显大于对照组（94.44%>81.13%），差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3 讨论
随着社会经济的快速发展，医疗卫生水平的进一步改善，人口老龄化趋于严重，DLSS发病率呈上升趋势[9]。现临床多采用手术治疗DLSS，已取得显著效果，但部分患者易年龄较大，手术耐受性低，有一定风险。中医学认为DLSS属“痹症”“腰疼”等范畴[10]。本研究给予DLSS患者自拟通督健腰汤联合功能锻炼治疗。氨糖美辛肠溶片主要由盐酸氢基葡萄糖、吲哚美辛构成，有减少细胞毒性因子释放及消炎的作用。自拟通督健腰汤由金狗脊、独活、黄芪等药物组成，有活血祛瘀、健脾益气、散解通络等功效。
DLSS患者多因经脉瘀堵、气血亏虚所致，故治疗该病应采用舒筋通络、补气益血类药物治疗。本研究结果发现，观察组DLSS患者总有效率明显大于对照组，VAS、JOA、ODI评分均小于对照组，说明自拟通督健腰汤联合功能锻炼能有效改善DLSS患者腰部功能，提高临床疗效，优于单纯西药联合功能锻炼治疗。功能锻炼以锻炼腰部及腿部肌肉为主，以高水平的肌肉刺激，刺激肌群神经元，使失活的肌群得以恢復，改善对肌肉的控制功能[11]，进而提高患者腰部功能及临床疗效。自拟通督健腰汤中，君以黄芪、地龙、当归，起补气养血、疏通经络之效;金狗脊、杜仲、桑寄生等补肾强筋、祛风强腰共增疗效，为臣药;加以木瓜、伸筋草强筋活络，白芍、熟地黄补肝益肾，桂枝温通经络，增强散寒除湿之效，此为佐药;使以甘草调和诸药。诸药合用，共起通经活络、祛风散寒、补气益血之效。自拟通督健腰汤联合功能锻炼，内外兼顾，能有效加速患者腰部功能恢复速度、增强治疗效果。王瑞博等[12]研究也佐证了这一观点。
本研究结果显示，观察组患者IL-1α、PCT、TNF-α、MCP-1水平均小于对照组，表明自拟通督健腰汤联合功能锻炼能有效改善DLSS患者微炎状态，优于单纯西药及功能锻炼治疗。TNF-α、PCT、MCP-1、TNF-α均为炎性因子，有抑制细菌繁殖的作用，当浓度过高时提示炎症反应严重。氨糖美辛肠溶片成分为盐酸氢基葡萄糖、吲哚美辛，吲哚美辛是一种为非甾体类抗炎药，能够抑制肾上腺素合成，进而发挥抗炎作用[13];盐酸氢基葡萄糖能够减少糖皮质激素对软骨细胞的损伤，抑制损伤细胞毒性因子释放，进而减轻炎症反应[14]。有文献研究表明[15]，黄芪提取物黄芪多糖能够调控Toll样受体/核因子，进而降低TNF-α等炎性因子浓度，改善患者炎症反应。吴玲芳等[16]研究发现，白芍有效成分能够减少血小板计数及血清NO浓度，起抗炎作用。自拟通督健腰汤联合功能锻炼治疗DLSS患者，抑制细胞毒性因子产生的同时，抑制炎性递质的释放，能够有效的减轻机体炎症反应。
综上所述，中西医结合治疗DLSS患者，能够通过刺激肌群及通经活络，改善患者腰部功能，提高临床疗效;通过抑制肾上腺素合成及抑制炎性递质生成，减轻患者炎症反应，且患者不良反应较少。本研究虽证实自拟通督健腰汤联合功能锻炼对DLSS患者的治疗有一定改善作用，但存在研究样本较少、研究周期较短等问题，需后期大量实验研究证明。
参考文献
[1]徐佳隆，吴建军.退行性腰椎管狭窄症的治疗研究进展[J].局解手术学杂志，2020，29（10）：843-847.
[2]金军，袁燕，申文，等.椎间孔镜技术两种手术入路在治疗单节段退行性腰椎管狭窄症中的临床应用比较[J].中国内镜杂志，2020，26（6）：59-63.
[3]中华中医药学会.腰椎管狭窄症ZYYXH/T410-201[J].风湿病与关节炎，2013，2（2）：75-77.
[4]中华医学会.临床诊疗指南·骨科分册[M].北京：人民卫生出版社，2009：99-100.
[5]刘绮，麦明泉，肖灵君，等.中文版Oswestry功能障碍指数评定慢性腰痛患者的反应度研究[J].中国康复医学杂志，2010，25（7）：621-624.
[6]刘志雄.常用骨科分类法和功能评定[M].北京：北京科学技术出版社，2010：316-317.
[7]程继伟，王振林，刘伟，等.Oswestry功能障碍指数的改良及信度和效度检验[J].中国脊柱脊髓杂志，2017，27（3）：235-241.
[8]王拥军，施杞.腰椎管狭窄症诊断疗效标准[C].//中华中医药学会.中华中医药学会骨伤分会第四届第二次会议论文集.2007：58-64.
[9]王宝剑，高景华，孙武，等.退行性腰椎管狭窄症：NASS循证医学指南解读[J].天津中医药大学学报，2020，39（4）：398-402.
[10]许美飞.桑脊通督蠲痹汤治疗腰椎管退行性狭窄症46例[J].中国中医药科技，2018，25（5）：767-768.
[11]钟毓贤，丁宇，刘金玉，等.腰椎经皮椎间孔镜围手术期运动康复和步态分析的临床研究[J].中国骨伤，2018，31（4）：311-316.
[12]王瑞博，张长江，付卫平，等.自拟通督健腰汤在退行性腰椎管狭窄症患者经皮全脊柱内镜术后的应用[J].世界中医药，2019，14（8）：2113-2116.
[13]王芳，辛策，宋梦，等.化合物4h对脂多糖诱导RAW264.7细胞炎症的抑制作用及机制研究[J].中国药师，2020，23（4）：620-623.
[14]吴春媛.氨基葡萄糖的药理作用研究进展（综述）[J].安徽卫生职业技术学院学报，2013，12（5）：86-87.
[15]姜辉，顾胜龙，张玉婷，等.黄芪化学成分和药理作用研究进展[J].安徽中医药大学学报，2020，39（5）：93-96.
[16]吴玲芳，王晓晴，陈香茗，等.白芍化学成分及药理作用研究进展[J].国际药学研究杂志，2020，47（3）：175-187.
（收稿日期：2021-01-20 编辑：徐 雯）
作者简介：单海洋（1977-）男，汉族，本科，副主任中医师，研究方向为中医骨伤科。E-mail：shaiyang97@163.com