RCA2在跌倒患者不良事件中的应用

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探讨运用根本原因分析及行动(RCA2)进行跌倒事件分析,找出根因是未对护士进行Morse跌倒评分及MBI评分方法的规范培训、夜间巡视标准化流程不完善、无陪护告知标准化流程等,提出相应的措施为全员培训Morse评分方法、修订夜间巡视标准化流程、制定陪护告知标准化流程及管理规定,避免类似事件的再次发生,使得护理工作更加安全、有效,最终患者康复出院。
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