论文部分内容阅读
摘 要 目的：探讨分析MED术后致足下垂的原因。方法：回顾性分析收治的7例MED术后致足下垂患者的诊治过程。结果：7例患者腰腿痛及感觉麻木区域明显减轻或消失，足下垂表现经予营养神经及指导患肢功能锻炼3～6个月后恢复。结论：MED手术时术中对腰5神经根的牵拉损伤及各方面因素对腰5神经根的刺激是引起足下垂的关键。
关键词 MED 足下垂 腰椎间盘突出症 治疗
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.03.077
显微内窥镜腰椎间盘切除术(MED术)系统治疗腰椎间盘突出症，因其具有创伤小、出血少、卧床和住院时间短、恢复快等诸多优点，近几年已在国内迅速开展。然而，椎间盘镜较传统开放手术视野小、操作空间有限，一旦操作不慎，易发生神经根、马尾神经损伤导致大小便功能障碍及下肢感觉、运动障碍等严重后果。2006年4月～2011年4月收治7例MED术后致足下垂患者，对其进行分析总结。
资料与方法
一般资料：本组患者7例，其中男4例，女3例；年龄19～58岁，平均38.5岁。椎间盘突出的节段，L4/5突出1例，L5/S1突出1例，L4/5与L5/S1突出5例。本组患者均具有典型的腰椎间盘突出症的临床表现和体征，术前均经CT或MRI证实并且术前均无足下垂表现。其中2例术前经推拿、按摩、中药烫疗等非手术治疗。
手术方法：术前依据髂骨翼连线所对为腰4/5棘突间隙的大体解剖标志，用12号针头初步定位后行腰椎正侧位片，要求定位针在手术切口的对侧，在X线正位片呈点状或近似点状，X线侧位片呈与脊柱垂直，以准确定位。硬膜外麻醉成功后，患者俯卧于脊柱手术台，常规消毒铺单。以定位针为标志，在相应病变侧椎板间隙水平、中线旁开0.5cm作一小切口，用探针探到病变椎间隙的上位椎板下缘，以此为中心纵向切开皮肤、皮下组织及腰背筋膜，长约1.6cm，分离肌肉达椎板间隙表面。依次插入扩张套管及工作通道管，检查通道位于上位椎板的下缘、关节突不超过通道的1/2，用自由臂固定之。用髓核钳和电刀清除术野内黄韧带表面的残余软组织，显露上位椎板的下缘及椎板间隙的黄韧带，安装内窥镜并调整焦距和视野。用枪状钳咬除黄韧带，如合并有侧隐窝狭窄者需将侧隐窝扩大，以显露神经根。分离并用带拉钩吸引器牵开神经根及硬膜囊，暴露椎间盘，切开纤维环，用髓核钳摘除髓核组织。确认神经根压迫彻底解除后，冲洗术野，注入纤维蛋白酶原或玻璃质酸钠预防神经粘连，拔除工作通道管，缝合切口。
术前、术后处理：术前1小时常规应用抗生素1次，术后应用抗生素3～5天，术后常规滴甘露醇250ml合用地塞米松5mg，连续使用3天，不主张早期下床活动，术后6小时开始在床上进行直腿抬高练习，术后3天开始腰背肌功能锻炼，5～7天后戴腰围下床活动。
预 后
本组7例足下垂患者手术切口均Ⅰ期愈合，无椎间隙感染、脑脊液漏、神经根断裂及髓核遗漏。术后随访3个月～2年。7例患者腰腿痛及感觉麻木区域明显减轻或消失，足下垂表现经予营养神经及指导患肢功能锻炼3～6个月后恢复。
讨 论
足下垂主要是由于腰5神经根受损伤所致的胫骨前肌、腓骨长肌、伸拇长肌和伸趾长肌麻痹。腰5神经根发自腰4～5椎间盘及其上下缘水平，斜向外下方出椎间孔。在椎管内与椎间盘的后外部相邻，易受到压迫和损伤。正常神经神经根圆形，直径2～3mm，两侧对称。因而，MED手术时术中对腰5神经根的牵拉损伤及各方面因素对腰5神经根的刺激是引起足下垂的关键。
显微内窥镜腰椎间盘切除术(MED术)是在特定的狭小的工作通道管内完成的，操作者须将以往的直视手术改为脊柱内窥镜下手术，镜下方位的确认、组织结构的辨认、手术操作空间幅度的缩小都将影响手术的效果。由于手术显露范围有限，寻找病变是相对比较困难，这要求术者掌握以往的腰椎常规开放手术经验且术前必须认真研究影像资料，确定有无局部解剖结构变化以及病变的特点和位置，再结合患者的临床症状和体征，选择恰当的手术时机。因此，MED手术者必须具备腰椎开放手术经验和显微外科手术技巧。
对于MED手术，患者局部解剖的变异将影响进入椎管及手术效果。常见的影响进入椎管的情况有椎间小关节发育性或增生内聚、椎板过厚、突出椎间盘靠近椎板、椎板横断面倾斜时，通道管进入椎管困难。同时有相当数量的患者棘突偏斜向椎间盘突出一侧，通道管垂直进入就必须切除大部分关节突关节，否则通道就要倾斜30°以上进入，而神经根管成为盲区，不能探查和扩大，易将神经根牵拉超过中线而损伤。
腰椎间盘突出症患者有些病情较长，术前多经各种非手术治疗，突出物与神经根硬脊膜，以及硬膜与黄韧带之间，均有程度不同的粘连。因此，在进入椎管后操作时动作要轻柔避免暴力，术中操作要尽量避免对腰5神经根的牵拉和刺激，靠近棘突进入椎管，椎管内的操作始终要以神经根为中心，对神经根的前、后、外侧进行减压。切除部分黄韧带扩大视野时，在切开椎板后，边分离边切除外侧黄韧带，注意分离被突出间盘压扁并与黄韧带粘连的神经根；扩大外侧根管，要从头向尾分离硬膜外侧，使用神经保护器及棉片将神经组织拉向内侧，然后切除残余黄韧带和增生关节突；注意神经根牵拉的方向，避免牵拉时间过长和过度牵拉，牵拉不能超过中线，并且牵拉神经根时要呈间歇性松弛，使供应神经根的血运在牵拉过程中不至于阻断时间过长。
椎管内静脉血管丰富，加上一方面髓核突出压迫，另一方面可能俯卧体位时腹部受压，使静脉常处于怒张状态，操作时很容易损伤出血，为此，术前必须全面检查有无出血倾向，术中在出血的情况下，可予双极电凝止血或带线棉球或明胶海棉填塞压迫止血，用神经剥离子推开硬膜和保护好神经根。双极电凝止血时不宜持续电凝，应“点击式”灼烧，且电凝后迅速予盐水冲洗，以免灼伤神经根而难以恢复。术后积血较多不能经软组织扩散或吸收，在硬膜外腔内刺激硬膜和神经根，导致晚期椎管内形成瘢痕广泛粘连。另外，为了避免术后积血引起椎管内瘢痕粘连，手术结束时须对创腔彻底止血、冲洗，同时可放置引流管通畅引流，术后早期活动下肢。由此可见，MED手术术中出血、术后积血、瘢痕粘连也容易形成对神经根的压迫和刺激。
足下垂是MED手术较少出现的并发症，如果不是由于神经根断裂而引起的，它的功能一般是可以完全恢复的。对于术中对神经根的牵拉损伤或出血、粘连等因素对神经根的刺激而引起的足下垂，也应予高度重视，积极予营养神经及指导患肢功能锻炼以促进其功能恢复，因为它一旦发生将给患者的日常生活带来诸多不便，也可能会导致医患之间产生矛盾。
参考文献
1 曹丹庆,蔡祖龙.全身CT诊断学［M］.北京:人民军医出版社,1996:609.
2 谢大志,陈开林.中后路椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症［J］.中国脊柱脊髓杂志,2001,12(11):368.
3 Nagayama R,Nakamura H,Yamano Y,et al.An Experimental study of the effects of root ret raction on the posterior ramus［J］.Spine,2000,25(4):418-424.
4 费勤勇,张恭逊.显微内窥镜腰椎间盘切除术中预防神经根损伤的体会［J］.安徽医学,2003,24(4):61.
关键词 MED 足下垂 腰椎间盘突出症 治疗
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.03.077
显微内窥镜腰椎间盘切除术(MED术)系统治疗腰椎间盘突出症，因其具有创伤小、出血少、卧床和住院时间短、恢复快等诸多优点，近几年已在国内迅速开展。然而，椎间盘镜较传统开放手术视野小、操作空间有限，一旦操作不慎，易发生神经根、马尾神经损伤导致大小便功能障碍及下肢感觉、运动障碍等严重后果。2006年4月～2011年4月收治7例MED术后致足下垂患者，对其进行分析总结。
资料与方法
一般资料：本组患者7例，其中男4例，女3例；年龄19～58岁，平均38.5岁。椎间盘突出的节段，L4/5突出1例，L5/S1突出1例，L4/5与L5/S1突出5例。本组患者均具有典型的腰椎间盘突出症的临床表现和体征，术前均经CT或MRI证实并且术前均无足下垂表现。其中2例术前经推拿、按摩、中药烫疗等非手术治疗。
手术方法：术前依据髂骨翼连线所对为腰4/5棘突间隙的大体解剖标志，用12号针头初步定位后行腰椎正侧位片，要求定位针在手术切口的对侧，在X线正位片呈点状或近似点状，X线侧位片呈与脊柱垂直，以准确定位。硬膜外麻醉成功后，患者俯卧于脊柱手术台，常规消毒铺单。以定位针为标志，在相应病变侧椎板间隙水平、中线旁开0.5cm作一小切口，用探针探到病变椎间隙的上位椎板下缘，以此为中心纵向切开皮肤、皮下组织及腰背筋膜，长约1.6cm，分离肌肉达椎板间隙表面。依次插入扩张套管及工作通道管，检查通道位于上位椎板的下缘、关节突不超过通道的1/2，用自由臂固定之。用髓核钳和电刀清除术野内黄韧带表面的残余软组织，显露上位椎板的下缘及椎板间隙的黄韧带，安装内窥镜并调整焦距和视野。用枪状钳咬除黄韧带，如合并有侧隐窝狭窄者需将侧隐窝扩大，以显露神经根。分离并用带拉钩吸引器牵开神经根及硬膜囊，暴露椎间盘，切开纤维环，用髓核钳摘除髓核组织。确认神经根压迫彻底解除后，冲洗术野，注入纤维蛋白酶原或玻璃质酸钠预防神经粘连，拔除工作通道管，缝合切口。
术前、术后处理：术前1小时常规应用抗生素1次，术后应用抗生素3～5天，术后常规滴甘露醇250ml合用地塞米松5mg，连续使用3天，不主张早期下床活动，术后6小时开始在床上进行直腿抬高练习，术后3天开始腰背肌功能锻炼，5～7天后戴腰围下床活动。
预 后
本组7例足下垂患者手术切口均Ⅰ期愈合，无椎间隙感染、脑脊液漏、神经根断裂及髓核遗漏。术后随访3个月～2年。7例患者腰腿痛及感觉麻木区域明显减轻或消失，足下垂表现经予营养神经及指导患肢功能锻炼3～6个月后恢复。
讨 论
足下垂主要是由于腰5神经根受损伤所致的胫骨前肌、腓骨长肌、伸拇长肌和伸趾长肌麻痹。腰5神经根发自腰4～5椎间盘及其上下缘水平，斜向外下方出椎间孔。在椎管内与椎间盘的后外部相邻，易受到压迫和损伤。正常神经神经根圆形，直径2～3mm，两侧对称。因而，MED手术时术中对腰5神经根的牵拉损伤及各方面因素对腰5神经根的刺激是引起足下垂的关键。
显微内窥镜腰椎间盘切除术(MED术)是在特定的狭小的工作通道管内完成的，操作者须将以往的直视手术改为脊柱内窥镜下手术，镜下方位的确认、组织结构的辨认、手术操作空间幅度的缩小都将影响手术的效果。由于手术显露范围有限，寻找病变是相对比较困难，这要求术者掌握以往的腰椎常规开放手术经验且术前必须认真研究影像资料，确定有无局部解剖结构变化以及病变的特点和位置，再结合患者的临床症状和体征，选择恰当的手术时机。因此，MED手术者必须具备腰椎开放手术经验和显微外科手术技巧。
对于MED手术，患者局部解剖的变异将影响进入椎管及手术效果。常见的影响进入椎管的情况有椎间小关节发育性或增生内聚、椎板过厚、突出椎间盘靠近椎板、椎板横断面倾斜时，通道管进入椎管困难。同时有相当数量的患者棘突偏斜向椎间盘突出一侧，通道管垂直进入就必须切除大部分关节突关节，否则通道就要倾斜30°以上进入，而神经根管成为盲区，不能探查和扩大，易将神经根牵拉超过中线而损伤。
腰椎间盘突出症患者有些病情较长，术前多经各种非手术治疗，突出物与神经根硬脊膜，以及硬膜与黄韧带之间，均有程度不同的粘连。因此，在进入椎管后操作时动作要轻柔避免暴力，术中操作要尽量避免对腰5神经根的牵拉和刺激，靠近棘突进入椎管，椎管内的操作始终要以神经根为中心，对神经根的前、后、外侧进行减压。切除部分黄韧带扩大视野时，在切开椎板后，边分离边切除外侧黄韧带，注意分离被突出间盘压扁并与黄韧带粘连的神经根；扩大外侧根管，要从头向尾分离硬膜外侧，使用神经保护器及棉片将神经组织拉向内侧，然后切除残余黄韧带和增生关节突；注意神经根牵拉的方向，避免牵拉时间过长和过度牵拉，牵拉不能超过中线，并且牵拉神经根时要呈间歇性松弛，使供应神经根的血运在牵拉过程中不至于阻断时间过长。
椎管内静脉血管丰富，加上一方面髓核突出压迫，另一方面可能俯卧体位时腹部受压，使静脉常处于怒张状态，操作时很容易损伤出血，为此，术前必须全面检查有无出血倾向，术中在出血的情况下，可予双极电凝止血或带线棉球或明胶海棉填塞压迫止血，用神经剥离子推开硬膜和保护好神经根。双极电凝止血时不宜持续电凝，应“点击式”灼烧，且电凝后迅速予盐水冲洗，以免灼伤神经根而难以恢复。术后积血较多不能经软组织扩散或吸收，在硬膜外腔内刺激硬膜和神经根，导致晚期椎管内形成瘢痕广泛粘连。另外，为了避免术后积血引起椎管内瘢痕粘连，手术结束时须对创腔彻底止血、冲洗，同时可放置引流管通畅引流，术后早期活动下肢。由此可见，MED手术术中出血、术后积血、瘢痕粘连也容易形成对神经根的压迫和刺激。
足下垂是MED手术较少出现的并发症，如果不是由于神经根断裂而引起的，它的功能一般是可以完全恢复的。对于术中对神经根的牵拉损伤或出血、粘连等因素对神经根的刺激而引起的足下垂，也应予高度重视，积极予营养神经及指导患肢功能锻炼以促进其功能恢复，因为它一旦发生将给患者的日常生活带来诸多不便，也可能会导致医患之间产生矛盾。
参考文献
1 曹丹庆,蔡祖龙.全身CT诊断学［M］.北京:人民军医出版社,1996:609.
2 谢大志,陈开林.中后路椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症［J］.中国脊柱脊髓杂志,2001,12(11):368.
3 Nagayama R,Nakamura H,Yamano Y,et al.An Experimental study of the effects of root ret raction on the posterior ramus［J］.Spine,2000,25(4):418-424.
4 费勤勇,张恭逊.显微内窥镜腰椎间盘切除术中预防神经根损伤的体会［J］.安徽医学,2003,24(4):61.