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[摘要]目的：观察和比较两种拔除下颌阻生第三磨牙的临床疗效。方法：门诊200例下颌阻生第三磨牙随机分为两组，各100颗。分别采用传统锤凿去骨法和涡轮机去骨法拔除，记录手术时间、术后疼痛、张口受限等情况并进行统计学分析。结果：两种手术方法在手术时间、术后疼痛、张口受限、肿胀程度等方面有统计学差异（P<0.05），传统锤凿去骨组出现干槽症与下唇麻木分别为5例和1例，涡轮机去骨组分别为1例和0例，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：与传统锤凿去骨法相比，采用涡轮机去骨法拔除下颌阻生第三磨牙手术时间短，术后并发症较少，值得临床推广。
[关键词]下颌阻生第三磨牙；拔除；高速涡轮机
[中图分类号]R783 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）03-0379-03
下颌阻生第三磨牙拔除术是口腔科门诊的常见手术，其难度高、损伤大、手术时间长、并发症多，拔除较困难。采用正确的拔除方式将会减少手术并发症，提高手术成功率。本研究以下颌阻生第三磨牙的病例为研究对象，分别采用传统锤凿去骨劈牙法和涡轮机去骨法实施拔除手术，对两种拔牙方法的疗效进行比较，探讨不同方法在下颌阻生第三磨牙拔除中的效果。
1 材料与方法
1.1 资料收集与分组：收集2010～2011年在我院口腔科门诊就诊并接受拔牙手术的下颌阻生第三磨牙患者的资料。所有患者均无拔牙禁忌证，口腔局部无明显炎症，对相关手术和随访事宜知情同意。200例患者共200颗患牙，所有患牙均无法单纯用牙挺和牙钳拔除。患者随机分成两组，每组100例，分别采用传统锤凿去骨劈牙法和涡轮机去骨法拔除。
1.2 手术方法：两组手术均由笔者本人和护理人员共同操作完成。所有患者术前均拍摄全口曲面断层片，了解阻生情况和牙根形态，术前30min口服抗生素，常规采用2%盐酸利多卡因阻滞麻醉加复方盐酸肾上腺素阿替卡因（必兰）局部浸润麻醉。软组织翻瓣的方法采用第二磨牙颊侧垂直切口加磨牙后区纵行切口的三角式翻瓣[1]。
手术操作：①传统锤凿去骨组：采用传统锤凿去骨和劈牙的方法，在用骨凿去除覆盖于牙表面骨后，暴露牙齿，劈开牙冠近中部分，分别取出冠根，记录手术时间；②涡轮机去骨组：先用高速涡轮钻去除阻生牙远中上部构成阻挡部分的骨组织，然后磨断或磨除构成邻牙阻力的牙冠部分，再用牙挺和牙钳将牙齿取出。两组术后均常规搔刮牙槽窝的，使之充满新鲜血液，不放入任何药物，缝合，纱布压迫止血40min，常规口服抗生素3天预防感染，第7天拆线。
1.3效果评价：患者拔牙后第3天复诊，从手术时间和术后并发症（术后疼痛、张口受限、肿胀程度、干槽症、下唇麻木）等方面对两种手术方法的效果进行比较。
评价方法及标准如下：①手术时间：从切开牙龈到切口缝合结束患者咬紧纱布的时间；②术后疼痛：根据主诉疼痛分级法（VRS）分为：0级：无痛；Ⅰ级：轻度，可耐受，不影响睡眠，可正常生活；Ⅱ级：中度，疼痛明显，睡眠受干扰需用一般性止痛、镇静、安眠药；Ⅲ级：重度，疼痛剧烈，睡眠严重受干扰，需用麻醉性药物[2]；③张口受限：轻度：张口度<三指；中度：张口度<二指；重度：张口度<一指；④肿胀程度：轻度：创口及周围软组织轻度肿胀，较软或有硬结；重度：创口及周围软组织明显肿胀，变硬有压痛；⑤干槽症：拔牙2～3天后拔牙创出现明显自发痛并向耳颞部放散，牙槽窝内空虚，出现臭味[3]；⑥下唇麻木：拔牙侧下唇和颊侧粘膜出现麻木感，部分区域出现感觉减退。
1.4 统计学处理：所有数据资料采用SPSS16.0软件进行统计处理，两组手术平均时间比较采用t检验，术后疼痛与张口受限组间比较采用单向有序CMHχ2检验，其他术后并发症如肿胀程度、干槽症、下唇麻木等比较均采用χ2检验或Fisher精确概率法。
2 结果
两组牙齿拔除大部分在30min内完成，手术时间经统计学检验，组间差别有统计学意义（P=0.0000），采用涡轮机去骨法的手术时间明显比传统锤凿法的手术时间短。对两种手术方法在术后疼痛、张口受限、肿胀程度等方面的差别进行统计学检验，组间差别均存在显著性差异（P分别为0.0016、0.0008和0.0008）。数据提示涡轮机去骨法术后并发症的程度较传统锤凿去骨组轻。此外，传统锤凿去骨组出现干槽症与下唇麻木分别为5例和1例，涡轮机去骨组分别为1例和0例，组间比较无统计学意义（P分别为0.0914和1.0000），见表1。
3 讨论
下颌阻生第三磨牙常引起冠周炎、颌面间隙感染、骨髓炎等多种并发症，消除并发症的惟一方法就是拔除第三磨牙。国内拔除阻生牙习惯用锤凿法去骨、劈牙，其优点是相对简单，对熟练医师拔除阻生牙一般需要20～30min，创伤也不算很大。缺点是锤击时震动很大，特别是助手托住下颌骨敲击时，患者感到十分可怕，给患者带来生理和心理上的痛苦。锤凿劈冠去骨时，一般嘱患者半张口状态，维持一定的肌肉张力，锤击敲击时产生的冲击力容易损伤患者的颞下颌关节，严重时有可能造成下颌骨骨折。
国外很早就开始将高速涡轮机去骨分牙应用于拔除下颌阻生第三磨牙。高速涡轮钻在拔牙过程中去冠精确，切割能力强，可随时调整方向和力量，可以快速准确地去骨分牙，有效去除邻牙、周围骨及牙根部阻力。另外，涡轮钻拔牙可自动喷水，随时将分泌物冲走，保持良好的手术视野。但使用高速涡轮机时，应该注意术前必须做好术区的消毒工作，去骨时手法应轻柔稳定。涡轮机工作时产生的水雾容易刺激咽腭部导致患者恶心，术前应当向患者做好解释工作。术中观察患者的反应，防止车针损伤口颊部和舌体组织。涡轮机去骨时翻瓣和去骨范围大，磨除过程中产热、产气及碎屑，均可影响拔牙窝的血运，容易出现皮下气肿[4]，操作时要避免软组织分离过大及长时间使用高速涡轮机。应避免损伤邻牙，在拔除低位阻生第三磨牙时，不能直视，仅凭手感，牙钻应尽量远离邻牙磨切，注意减少对下颌第二磨牙牙根和牙周组织的损伤。为避免车针折断，应尽量选用专用于拔牙的金刚砂车针。在磨切较低位阻生的第三磨牙牙冠时，注意不必完全横断，可结合牙挺使用，避免损伤下齿槽神经。 本研究中两种方法比较，手术时间、疼痛程度、张口受限和肿胀程度都有明显差异，说明涡轮机去骨法具有拔牙速度快，术后反应小，术后并发症少等优点，能减少患者的创伤及恐惧感，比传统锤凿去骨法有一定优势。两组方法术后，分别出现了5例和1例干槽症，没有统计学差异，经过治疗全愈。在拔牙过程中，注意缩短手术时间，减少创伤，搔刮拔牙窝内充盈新鲜血液可尽量避免干槽症的发生。传统锤凿去骨组术后出现了1例神经症状，经口服营养神经药物，局部理疗治疗后，症状逐渐减轻，约2个月时症状完全消失。下齿槽神经损伤的情况在各文献报告中均有报道，其发生率最高可达12.5%[5]，但大多数患者仅为暂时性麻痹。预防方法主要通过三维CT重建等影像学检查来确定根尖与神经管的位置关系。另外，舌神经可能因手术刀和钻头意外切割，显露时过度牵拉等损伤，这与医生的操作经验相关，但大多数患者可以自行恢复[6]。
总之，涡轮机去骨法拔除下颌阻生第三磨牙的方法，具有手术时间短，反应小，术后并发症少等优点，能减少患者的创伤和恐惧感，较易为患者接受[7]，更符合现代医学行为模式，值得临床广泛推广。
[参考文献]
[1]Kirk DG，Liston PN，Tong DC，et al.Influence of two different flap designs on incidence of pain，swelling，trismus，and alveolar osteitis in the week following third molar surgery[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod[J].2007，104（1）：e1-6.
[2]Turk D，Melzack R.Pain assessment[M].New York：Guilford Press，1992：360-372.
[3]邱蔚六.口腔颌面外学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2005：82-84.
[4]陈平.智齿拔出术并发颌面皮下气肿一例[J].临床口腔医学杂志，2009，26（6）：374.
[5]Libersa P，Savignat M，Tonnel A.Neurosensory disturbances of the inferior alveolar nerve： a retrospective study of complaints in a 10-year period[J].Oral Maxillofac Surg，2007，65（8）：1486-1489.
[6]Pogrel MA，Le H.Etiology of lingual nerve injuries in the third molar region： a cadaver and histologic study[J].J Oral Maxillofac Surg，2006，64（12）：1790-1794.
[7]Jones TA，Garg T，Monaghan A.Removal of a deeply impacted mandibular third molar through a sagittal split ramus osteotomy approach[J].Br J Oral Maxillofac Surg，2004，42（4）：365-368.
[收稿日期]2012-12-01 [修回日期]2013-01-31
编辑/何志斌
[关键词]下颌阻生第三磨牙；拔除；高速涡轮机
[中图分类号]R783 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）03-0379-03
下颌阻生第三磨牙拔除术是口腔科门诊的常见手术，其难度高、损伤大、手术时间长、并发症多，拔除较困难。采用正确的拔除方式将会减少手术并发症，提高手术成功率。本研究以下颌阻生第三磨牙的病例为研究对象，分别采用传统锤凿去骨劈牙法和涡轮机去骨法实施拔除手术，对两种拔牙方法的疗效进行比较，探讨不同方法在下颌阻生第三磨牙拔除中的效果。
1 材料与方法
1.1 资料收集与分组：收集2010～2011年在我院口腔科门诊就诊并接受拔牙手术的下颌阻生第三磨牙患者的资料。所有患者均无拔牙禁忌证，口腔局部无明显炎症，对相关手术和随访事宜知情同意。200例患者共200颗患牙，所有患牙均无法单纯用牙挺和牙钳拔除。患者随机分成两组，每组100例，分别采用传统锤凿去骨劈牙法和涡轮机去骨法拔除。
1.2 手术方法：两组手术均由笔者本人和护理人员共同操作完成。所有患者术前均拍摄全口曲面断层片，了解阻生情况和牙根形态，术前30min口服抗生素，常规采用2%盐酸利多卡因阻滞麻醉加复方盐酸肾上腺素阿替卡因（必兰）局部浸润麻醉。软组织翻瓣的方法采用第二磨牙颊侧垂直切口加磨牙后区纵行切口的三角式翻瓣[1]。
手术操作：①传统锤凿去骨组：采用传统锤凿去骨和劈牙的方法，在用骨凿去除覆盖于牙表面骨后，暴露牙齿，劈开牙冠近中部分，分别取出冠根，记录手术时间；②涡轮机去骨组：先用高速涡轮钻去除阻生牙远中上部构成阻挡部分的骨组织，然后磨断或磨除构成邻牙阻力的牙冠部分，再用牙挺和牙钳将牙齿取出。两组术后均常规搔刮牙槽窝的，使之充满新鲜血液，不放入任何药物，缝合，纱布压迫止血40min，常规口服抗生素3天预防感染，第7天拆线。
1.3效果评价：患者拔牙后第3天复诊，从手术时间和术后并发症（术后疼痛、张口受限、肿胀程度、干槽症、下唇麻木）等方面对两种手术方法的效果进行比较。
评价方法及标准如下：①手术时间：从切开牙龈到切口缝合结束患者咬紧纱布的时间；②术后疼痛：根据主诉疼痛分级法（VRS）分为：0级：无痛；Ⅰ级：轻度，可耐受，不影响睡眠，可正常生活；Ⅱ级：中度，疼痛明显，睡眠受干扰需用一般性止痛、镇静、安眠药；Ⅲ级：重度，疼痛剧烈，睡眠严重受干扰，需用麻醉性药物[2]；③张口受限：轻度：张口度<三指；中度：张口度<二指；重度：张口度<一指；④肿胀程度：轻度：创口及周围软组织轻度肿胀，较软或有硬结；重度：创口及周围软组织明显肿胀，变硬有压痛；⑤干槽症：拔牙2～3天后拔牙创出现明显自发痛并向耳颞部放散，牙槽窝内空虚，出现臭味[3]；⑥下唇麻木：拔牙侧下唇和颊侧粘膜出现麻木感，部分区域出现感觉减退。
1.4 统计学处理：所有数据资料采用SPSS16.0软件进行统计处理，两组手术平均时间比较采用t检验，术后疼痛与张口受限组间比较采用单向有序CMHχ2检验，其他术后并发症如肿胀程度、干槽症、下唇麻木等比较均采用χ2检验或Fisher精确概率法。
2 结果
两组牙齿拔除大部分在30min内完成，手术时间经统计学检验，组间差别有统计学意义（P=0.0000），采用涡轮机去骨法的手术时间明显比传统锤凿法的手术时间短。对两种手术方法在术后疼痛、张口受限、肿胀程度等方面的差别进行统计学检验，组间差别均存在显著性差异（P分别为0.0016、0.0008和0.0008）。数据提示涡轮机去骨法术后并发症的程度较传统锤凿去骨组轻。此外，传统锤凿去骨组出现干槽症与下唇麻木分别为5例和1例，涡轮机去骨组分别为1例和0例，组间比较无统计学意义（P分别为0.0914和1.0000），见表1。
3 讨论
下颌阻生第三磨牙常引起冠周炎、颌面间隙感染、骨髓炎等多种并发症，消除并发症的惟一方法就是拔除第三磨牙。国内拔除阻生牙习惯用锤凿法去骨、劈牙，其优点是相对简单，对熟练医师拔除阻生牙一般需要20～30min，创伤也不算很大。缺点是锤击时震动很大，特别是助手托住下颌骨敲击时，患者感到十分可怕，给患者带来生理和心理上的痛苦。锤凿劈冠去骨时，一般嘱患者半张口状态，维持一定的肌肉张力，锤击敲击时产生的冲击力容易损伤患者的颞下颌关节，严重时有可能造成下颌骨骨折。
国外很早就开始将高速涡轮机去骨分牙应用于拔除下颌阻生第三磨牙。高速涡轮钻在拔牙过程中去冠精确，切割能力强，可随时调整方向和力量，可以快速准确地去骨分牙，有效去除邻牙、周围骨及牙根部阻力。另外，涡轮钻拔牙可自动喷水，随时将分泌物冲走，保持良好的手术视野。但使用高速涡轮机时，应该注意术前必须做好术区的消毒工作，去骨时手法应轻柔稳定。涡轮机工作时产生的水雾容易刺激咽腭部导致患者恶心，术前应当向患者做好解释工作。术中观察患者的反应，防止车针损伤口颊部和舌体组织。涡轮机去骨时翻瓣和去骨范围大，磨除过程中产热、产气及碎屑，均可影响拔牙窝的血运，容易出现皮下气肿[4]，操作时要避免软组织分离过大及长时间使用高速涡轮机。应避免损伤邻牙，在拔除低位阻生第三磨牙时，不能直视，仅凭手感，牙钻应尽量远离邻牙磨切，注意减少对下颌第二磨牙牙根和牙周组织的损伤。为避免车针折断，应尽量选用专用于拔牙的金刚砂车针。在磨切较低位阻生的第三磨牙牙冠时，注意不必完全横断，可结合牙挺使用，避免损伤下齿槽神经。 本研究中两种方法比较，手术时间、疼痛程度、张口受限和肿胀程度都有明显差异，说明涡轮机去骨法具有拔牙速度快，术后反应小，术后并发症少等优点，能减少患者的创伤及恐惧感，比传统锤凿去骨法有一定优势。两组方法术后，分别出现了5例和1例干槽症，没有统计学差异，经过治疗全愈。在拔牙过程中，注意缩短手术时间，减少创伤，搔刮拔牙窝内充盈新鲜血液可尽量避免干槽症的发生。传统锤凿去骨组术后出现了1例神经症状，经口服营养神经药物，局部理疗治疗后，症状逐渐减轻，约2个月时症状完全消失。下齿槽神经损伤的情况在各文献报告中均有报道，其发生率最高可达12.5%[5]，但大多数患者仅为暂时性麻痹。预防方法主要通过三维CT重建等影像学检查来确定根尖与神经管的位置关系。另外，舌神经可能因手术刀和钻头意外切割，显露时过度牵拉等损伤，这与医生的操作经验相关，但大多数患者可以自行恢复[6]。
总之，涡轮机去骨法拔除下颌阻生第三磨牙的方法，具有手术时间短，反应小，术后并发症少等优点，能减少患者的创伤和恐惧感，较易为患者接受[7]，更符合现代医学行为模式，值得临床广泛推广。
[参考文献]
[1]Kirk DG，Liston PN，Tong DC，et al.Influence of two different flap designs on incidence of pain，swelling，trismus，and alveolar osteitis in the week following third molar surgery[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod[J].2007，104（1）：e1-6.
[2]Turk D，Melzack R.Pain assessment[M].New York：Guilford Press，1992：360-372.
[3]邱蔚六.口腔颌面外学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2005：82-84.
[4]陈平.智齿拔出术并发颌面皮下气肿一例[J].临床口腔医学杂志，2009，26（6）：374.
[5]Libersa P，Savignat M，Tonnel A.Neurosensory disturbances of the inferior alveolar nerve： a retrospective study of complaints in a 10-year period[J].Oral Maxillofac Surg，2007，65（8）：1486-1489.
[6]Pogrel MA，Le H.Etiology of lingual nerve injuries in the third molar region： a cadaver and histologic study[J].J Oral Maxillofac Surg，2006，64（12）：1790-1794.
[7]Jones TA，Garg T，Monaghan A.Removal of a deeply impacted mandibular third molar through a sagittal split ramus osteotomy approach[J].Br J Oral Maxillofac Surg，2004，42（4）：365-368.
[收稿日期]2012-12-01 [修回日期]2013-01-31
编辑/何志斌