根因分析法在门诊病理标本错误管理中的应用

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目的 :根因分析法在门诊阴道镜病理标本部位标识错误管理中的应用方法及效果.方法 :组建RCA小组,采用RCA法剖析导致病理标本部位标识错误的不良事件的近端原因和根本原因,制定并落实改进措施,比较改进前后病理标本部位标识错误发生的个案例数.结果 :采用根因分析法改进后病理标本部位标识错误发生的个案例数为0.结论 :根因分析法可避免病理标本部位标识错误的发生.
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