论文部分内容阅读
【中图分类号】R919 【文献标识码】B 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.03.048
肺动脉栓塞是近20年来引起广泛重视、具有高发病率和高漏诊率的疾病[1]。本案例为一例交通事故致体表多处损伤（含双下肢轻微挫擦伤），住院23天后，在院内发生肺动脉血栓栓塞死亡的案例。通过本案例介绍，结合尸检结果，分析此次事故外伤与肺动脉血栓栓塞死亡之间的关系，有利于明确责任主体，解决司法鉴定赔偿问题。另外，通过分析肺动脉血栓栓塞的临床症状及体征，有利于临床对肺栓塞的及时发现、诊断和治疗，降低肺动脉栓塞患者死亡率。
1 案例介绍
桌某2020年10月21日因交通事故致全身多处损伤住院， 11月13日在病房门口步行时跌倒，最终抢救无效死亡。现委托方委托鉴定桌某的死亡原因、交通事故损伤与死亡的因果关系。
2 病历摘要
桌某，女，65岁，于2020年10月21日因交通事故入院，查体见前额肿胀，右侧胸壁压痛，可扪及骨擦感，双手及双膝可见散在皮肤挫擦伤痕，无活动出血。影像检查见右侧部分肋骨骨折。入院后予以吸氧、止血、洛索洛芬钠止痛等对症治疗。于11月13日7时许自行步行跌倒在病房门口，当时意识模糊，瞳孔对光反射稍迟钝。7：10预告病危，随即患者出现意识昏迷，四肢发冷，瞳孔反应迟钝，瞳孔散大，直径5mm，抢救至10：12，宣告临床死亡。
3 尸体检验
体表检验见面部、四肢多处擦挫伤，其中双下肢擦挫伤轻微（见图1-图2）。解剖检验见右侧第4、5肋骨折伴胸壁出血。右肺动脉及分支内见血栓栓塞，局部与血管壁粘连（见图3）。左冠状动脉前降支粥样硬化，管腔狭窄约70%。右小腿深静脉至腘静脉、股静脉内见血栓样物附着，质地较韧、呈红白相间，直径0.6cm，局部与血管壁粘连（见图4）。组织学检查见右肺动脉及分支内见血栓形成，血栓由红细胞、血小板梁和纤维素网构成，血栓边缘机化、局部与管壁局部粘连（见图5）。右下肢腘静脉血栓由红细胞、血小板梁和纤维素网构成，局部与血管壁粘连（见图6）。
4 讨论
4.1关于肺动脉血栓栓塞
肺动脉血栓栓塞是血栓栓子堵塞肺动脉或者分支引起急性肺循环障碍的临床和病理生理综合征，具有起病急、进展快、死亡率高、死亡时间短暂等特点。引起肺动脉血栓栓塞的血栓栓子主要源自下肢深静脉、盆腔静脉血栓形成。外伤后继发性病理变化是引起血栓形成的主要原因，并受外伤后血栓预防治疗、血管、疾病、肥胖、药物治疗等多种因素影响[1]。
4.2死因分析
4.2.1根据尸体解剖检验所见，桌某存在右侧部分肋骨骨折，全身多处擦挫伤，但损伤程度轻微、属非致命性损伤。其余部位体表及内部器官未发现机械性损伤征象，故可排除机械性暴力作用致死。
4.2.2尸体解剖及组织学检验见死者患有左冠状动脉前降支粥样硬化（管腔狭窄约70%），但未见明显心肌梗死;其余脏器亦未见致死性疾病。
4.2.3桌某2020年10月21日因交通事故致全身多处损伤住院，11月13日步行时跌倒，出现意识模糊，血压下降，最终抢救三小时无效死亡，死亡进展快。法医学检验见死者右肺动脉血栓栓塞，右下肢静脉内血栓形成，结合其住院长达23天，入院时有双膝部散在挫擦伤痕体查记录等分析，桌某符合患有左冠状动脉前降支粥样硬化的基础上，交通事故造成右侧部分肋骨骨折、体表多处擦挫伤（含双膝部损伤），右下肢静脉内血栓形成、脱落，随血液流动至右肺动脉内造成右肺动脉血栓栓塞，致急性呼吸循环功能障碍而死亡。
4.3交通事故损伤与死亡之间的因果关系分析
据文献记载[2]：对于有损伤，但尚未达到一定严重程度（如骨科大手术程度），也不能确证血栓部位遭受到血管损伤，而在损伤后的确出现了下肢深静脉血栓形成，又存在自身继发血栓形成的不利因素（如Cockett综合征、高龄、妊娠/产后、肥胖、吸烟）、治疗因素（制动、止血药物使用等），未发现自身的其他原发因素，如原发性下肢深静脉闭合不全、原发性高凝状态等，判定外伤与下肢深静脉形成存在间接因果关系为宜。
本案件中，桌某双下肢具有体表损伤，但未达严重程度，也不能确证有血管损伤，未发现其他自身的原发因素等，而右下肢静脉内确实发现血栓形成，但存在高龄、心脏病变及治疗因素（制动、止血药物使用）。因此建议交通事故所造成的损伤与右下肢静脉血栓形成致右肺动脉血栓栓塞，致急性呼吸循环功能障碍而死亡之间存在间接因果关系。
4.4医护人员应加强对肺栓塞的认识
有文献报告经病理解剖证实的肺栓塞中仅11% -25%生前被确诊[3]。大部分患者缺乏特异性的症状体征，漏诊、误诊率高。DunnillN[4]指出在大块型肺栓塞之前其实大部分患者早已不断有微小栓子脱落堵塞了肺的分支血管。只是临床症状有时表现不典型，未行相关影像学检查。所以对具有肺动脉栓塞的高危因素的患者，建议医护人员实际工作中应做到：（1）详细问诊，了解患者有没有深静脉血栓病史，有没有深静脉血栓形成的原发因素存在。（2）密切观察患者是否存在下肢深静脉血栓形成的典型症状（下肢疼痛、肿胀、皮肤改变等）及肺动脉栓塞的典型临床症状（胸闷、胸痛、呼吸困难等），即使没有，也要进行肺栓塞的相关告知义务，提醒患者家属，当患者肢体活动，体位改变的时候，很有可能会出现肺血栓栓塞的一些临床症状，家属应加强对患者监护。（3）给予预防下肢血栓形成的措施，一旦病人出现肺循环障碍的症状，应常规行下肢深静脉超声检查，行D-二聚体、CT等检查确诊是否存在肺栓塞。如果确诊，尽早予以抗凝联合溶栓等治疗。
参考文献：
[1]从斌，主编.法医病理学，第5版，北京：人民卫生出版社，2016： 256-257.391.
[2]范利華，吴军，牛伟新.损伤与疾病[M].上海：复旦大学出版社，2014：116.
[3]Mostbeck A.Incidence of pulmonary embolism in vcnou5 thrombosis[J].Wien Med Wochenschr，1999，149（2-4）：72-75.
[4]Dunnill MS.Pulmonary pathology[M].2nd ed.New York：Churchill Livingstone，1 987，283-331.
肺动脉栓塞是近20年来引起广泛重视、具有高发病率和高漏诊率的疾病[1]。本案例为一例交通事故致体表多处损伤（含双下肢轻微挫擦伤），住院23天后，在院内发生肺动脉血栓栓塞死亡的案例。通过本案例介绍，结合尸检结果，分析此次事故外伤与肺动脉血栓栓塞死亡之间的关系，有利于明确责任主体，解决司法鉴定赔偿问题。另外，通过分析肺动脉血栓栓塞的临床症状及体征，有利于临床对肺栓塞的及时发现、诊断和治疗，降低肺动脉栓塞患者死亡率。
1 案例介绍
桌某2020年10月21日因交通事故致全身多处损伤住院， 11月13日在病房门口步行时跌倒，最终抢救无效死亡。现委托方委托鉴定桌某的死亡原因、交通事故损伤与死亡的因果关系。
2 病历摘要
桌某，女，65岁，于2020年10月21日因交通事故入院，查体见前额肿胀，右侧胸壁压痛，可扪及骨擦感，双手及双膝可见散在皮肤挫擦伤痕，无活动出血。影像检查见右侧部分肋骨骨折。入院后予以吸氧、止血、洛索洛芬钠止痛等对症治疗。于11月13日7时许自行步行跌倒在病房门口，当时意识模糊，瞳孔对光反射稍迟钝。7：10预告病危，随即患者出现意识昏迷，四肢发冷，瞳孔反应迟钝，瞳孔散大，直径5mm，抢救至10：12，宣告临床死亡。
3 尸体检验
体表检验见面部、四肢多处擦挫伤，其中双下肢擦挫伤轻微（见图1-图2）。解剖检验见右侧第4、5肋骨折伴胸壁出血。右肺动脉及分支内见血栓栓塞，局部与血管壁粘连（见图3）。左冠状动脉前降支粥样硬化，管腔狭窄约70%。右小腿深静脉至腘静脉、股静脉内见血栓样物附着，质地较韧、呈红白相间，直径0.6cm，局部与血管壁粘连（见图4）。组织学检查见右肺动脉及分支内见血栓形成，血栓由红细胞、血小板梁和纤维素网构成，血栓边缘机化、局部与管壁局部粘连（见图5）。右下肢腘静脉血栓由红细胞、血小板梁和纤维素网构成，局部与血管壁粘连（见图6）。
4 讨论
4.1关于肺动脉血栓栓塞
肺动脉血栓栓塞是血栓栓子堵塞肺动脉或者分支引起急性肺循环障碍的临床和病理生理综合征，具有起病急、进展快、死亡率高、死亡时间短暂等特点。引起肺动脉血栓栓塞的血栓栓子主要源自下肢深静脉、盆腔静脉血栓形成。外伤后继发性病理变化是引起血栓形成的主要原因，并受外伤后血栓预防治疗、血管、疾病、肥胖、药物治疗等多种因素影响[1]。
4.2死因分析
4.2.1根据尸体解剖检验所见，桌某存在右侧部分肋骨骨折，全身多处擦挫伤，但损伤程度轻微、属非致命性损伤。其余部位体表及内部器官未发现机械性损伤征象，故可排除机械性暴力作用致死。
4.2.2尸体解剖及组织学检验见死者患有左冠状动脉前降支粥样硬化（管腔狭窄约70%），但未见明显心肌梗死;其余脏器亦未见致死性疾病。
4.2.3桌某2020年10月21日因交通事故致全身多处损伤住院，11月13日步行时跌倒，出现意识模糊，血压下降，最终抢救三小时无效死亡，死亡进展快。法医学检验见死者右肺动脉血栓栓塞，右下肢静脉内血栓形成，结合其住院长达23天，入院时有双膝部散在挫擦伤痕体查记录等分析，桌某符合患有左冠状动脉前降支粥样硬化的基础上，交通事故造成右侧部分肋骨骨折、体表多处擦挫伤（含双膝部损伤），右下肢静脉内血栓形成、脱落，随血液流动至右肺动脉内造成右肺动脉血栓栓塞，致急性呼吸循环功能障碍而死亡。
4.3交通事故损伤与死亡之间的因果关系分析
据文献记载[2]：对于有损伤，但尚未达到一定严重程度（如骨科大手术程度），也不能确证血栓部位遭受到血管损伤，而在损伤后的确出现了下肢深静脉血栓形成，又存在自身继发血栓形成的不利因素（如Cockett综合征、高龄、妊娠/产后、肥胖、吸烟）、治疗因素（制动、止血药物使用等），未发现自身的其他原发因素，如原发性下肢深静脉闭合不全、原发性高凝状态等，判定外伤与下肢深静脉形成存在间接因果关系为宜。
本案件中，桌某双下肢具有体表损伤，但未达严重程度，也不能确证有血管损伤，未发现其他自身的原发因素等，而右下肢静脉内确实发现血栓形成，但存在高龄、心脏病变及治疗因素（制动、止血药物使用）。因此建议交通事故所造成的损伤与右下肢静脉血栓形成致右肺动脉血栓栓塞，致急性呼吸循环功能障碍而死亡之间存在间接因果关系。
4.4医护人员应加强对肺栓塞的认识
有文献报告经病理解剖证实的肺栓塞中仅11% -25%生前被确诊[3]。大部分患者缺乏特异性的症状体征，漏诊、误诊率高。DunnillN[4]指出在大块型肺栓塞之前其实大部分患者早已不断有微小栓子脱落堵塞了肺的分支血管。只是临床症状有时表现不典型，未行相关影像学检查。所以对具有肺动脉栓塞的高危因素的患者，建议医护人员实际工作中应做到：（1）详细问诊，了解患者有没有深静脉血栓病史，有没有深静脉血栓形成的原发因素存在。（2）密切观察患者是否存在下肢深静脉血栓形成的典型症状（下肢疼痛、肿胀、皮肤改变等）及肺动脉栓塞的典型临床症状（胸闷、胸痛、呼吸困难等），即使没有，也要进行肺栓塞的相关告知义务，提醒患者家属，当患者肢体活动，体位改变的时候，很有可能会出现肺血栓栓塞的一些临床症状，家属应加强对患者监护。（3）给予预防下肢血栓形成的措施，一旦病人出现肺循环障碍的症状，应常规行下肢深静脉超声检查，行D-二聚体、CT等检查确诊是否存在肺栓塞。如果确诊，尽早予以抗凝联合溶栓等治疗。
参考文献：
[1]从斌，主编.法医病理学，第5版，北京：人民卫生出版社，2016： 256-257.391.
[2]范利華，吴军，牛伟新.损伤与疾病[M].上海：复旦大学出版社，2014：116.
[3]Mostbeck A.Incidence of pulmonary embolism in vcnou5 thrombosis[J].Wien Med Wochenschr，1999，149（2-4）：72-75.
[4]Dunnill MS.Pulmonary pathology[M].2nd ed.New York：Churchill Livingstone，1 987，283-331.