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【摘要】 目的：探究系统化管理对妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）患者遵医行为及围产期结局的影响。方法：选取2015年4月-2016年8月于本院进行产检的400例GDM的孕妇为研究对象，按照随机数字表法将其分为研究组（系统化管理）和对照组（传统管理），每组200例。比较两组对疾病知识的掌握程度、血糖控制情况、孕妇体重增长控制情况、母婴围产期结局。结果：研究组对疾病相关知识掌握程度评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组孕妇在干预后控制体重增长情况、血糖控制情况均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。研究组孕妇并发症总发生率、新生儿并发症总发生率均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：在产科实施多方面孕期宣传、规范系统健康教育可显著提升GDM患者对疾病相关理论知识的认知，有利于其进行自我管理，进而改善妊娠结局，提高社会人口素质。
【关键词】 遵医行为； 围产期结局； 系统化管理； 妊娠期糖尿病
【Abstract】 Objective：To explore the effect of systematic management on compliance behavior and perinatal outcome of gestational diabetes mellitus （GDM） patients.Method：A total of 400 pregnant women with GDM in our hospital from April 2015 to August 2016 were selected and divided into study group （systematic management） and control group （traditional management），200 cases in each group.The degree of knowledge of disease，blood glucose control and weight gain control of pregnant women were compared between the two groups.Result：The score of disease related knowledge in the study group was higher than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The control of body weight and blood glucose in the study group were better than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The total incidence of complications and neonatal complications in the study group were significantly lower than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Carrying out multiple aspects of pregnancy propaganda in obstetrics and standardizing systematic health education can significantly improve the knowledge of disease related theory in patients with GDM，help them to manage themselves，improve the outcome of pregnancy and improve the quality of social population.
【Key words】 Compliance behavior； Perinatal outcome； Systematic management； Gestational diabetes mellitus
First-author’s address：Luohu District Maternal and Child Health Hospital of Shenzhen，Shenzhen 518000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.11.021
妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是孕期一種最常见的代谢性疾病，临床将其定义为妊娠期间首次发病或者不同程度的糖耐量异常。有数据统计，2013年全球妊娠的妇女中大约有2 100万存在血糖水平异常的情况，占当年全球妊娠妇女总数的17%[1]。GDM影响的不仅仅是妊娠的某一阶段，而是整个过程，对母婴的健康造成很大的威胁。国内外已有许多文献报道研究不同的DM健康教育模式[2-3]，以理论知识为指导的互相协作健康教育模式已逐渐取代以传统知识为主的授课说教式教育方法，尽管如此目前也仍然没有一个统一的教育理论和方法。本研究通过从孕早期对所有孕妇宣教开始、对孕中期GDM患者进行糖尿病一日门诊及后续随访指导至分娩的措施，探讨GDM患者采用系统化管理措施后是否能改善母婴结局，现报道如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料 选取2015年4月-2016年8月于本院进行产检的400例GDM的孕妇为研究对象，按照随机数字表法将其分为研究组（系统化管理）和对照组（传统管理），每组200例。GDM诊断标准：以国际糖尿病协会及妊娠研究组（IADPSG）最新的诊断标准为参考[4]。24～28周直接行口服葡糖糖耐量试验（OGTT），口服75 g葡萄糖：空腹、1 h、2 h血糖分别高于5.1、10.0、8.5 mmol/L，任何一项异常即诊断GDM。纳入标准：（1）符合GDM的诊断标准；（2）年龄20～34岁；（3）初产妇；（4）既往体健，无其他产科并发症；（5）无精神疾患，理解、表达能力正常。排除标准：（1）合并GDM急性并发症者；（2）依从性差，不能坚持完成研究、不能较好配合治疗护理者。本研究已上报相关部门，已获得本院医学伦理委员会批准，入组对象及家属均知情研究且签署同意书。
1.2 方法
1.2.1 对照组 给予传统GDM管理，主要包括常规的糖尿病知识宣教、运动和饮食的指导、药物治疗、血糖的自我监测等[5]。
1.2.2 研究组 给予系统化GDM管理，干预小组包括主治医师、营养科医师、护理人员各1位，产科主管护师、护师各2位；指派专人构建GDM电子管理平台，录入入组对象的基本资料、病历信息、生活方式，实现建档管理；组员均接受统一规范培训且经考核，组员共同参与孕早期孕妇宣教内容的制定、孕中期确诊GDM患者的一日门诊及后续随访指导至分娩的调查。一日门诊管理的方法与步骤如下：所有参与的孕妇均由1名具有营养师资格证书的护理人员全程陪护12 h，主要的任务为控制被陪护的对象全天进食能量为1 800 kcal（即孕中、晚期能量摄入的最低标准）。12 h作息安排：孕妇于早晨7时至门诊检测空腹血糖，7时30分进早餐，8时30分开始听取健康知识宣教的授课，9时30分测定餐后2 h的血糖水平；9时45分进食早加餐。午餐前血糖于11时整测定，11时30分进食午餐，午餐后安排适当的运动，13时30分检测午餐后2 h的血糖，营养科医师于14时分析、讲解当日膳食食谱；15时30分进食午加餐，之后由门诊护士以通俗易懂的方式对孕期的运动方法、注意事项进行耐心地讲解与示范。16时45分测定晚餐前血糖，17时整进晚餐；餐后仔细如实地填写一日门诊反馈表，在测定晚餐后2 h的血糖后即可结束一日门诊的学习。之后采取微信平台对GDM患者进行后续管理。对于经生活方式干预血糖仍控制不佳的产妇予胰岛素治疗，并且依据血糖的动态变化情况及时调整用药剂量，门诊随访1次/周。在24～36周时，隔1周随访一次；36周以后则需要每周1次；微信平台管理研究组。随访期间系统化管理小组依据孕妇血糖情况调整干预方案。门诊随访直至产后42 d行OGTT后结束。
1.3 观察指标 （1）分别测定干预开始前、干预1个月后两个时间段测定两组孕妇空腹及餐后2 h两个时间点的血糖水平；记录妊娠期两组的体重增长情况；记录两组围产期孕妇剖宫产、羊水过多、产后出血等的发生率及新生儿中早产儿、巨大儿、出生后低血糖等的发生率，比较两组的围产期结局。（2）遵医行为：通过测验孕妇对疾病知识的掌握情况评估其遵医行为。发放由本院自拟的GDM相关知识调查问卷，内容涉及GDM基础知识、运动和饮食等生活方式干预的知识、疾病对母婴的危害等。计分为0～100分，分数越高，研究对象对GDM知识的认知水平越高，遵医行为越强[6-7]。
1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 研究组：20～32岁，平均（27.13±3.34）岁；孕周24～28周，平均（25.95±1.10）周；文化程度：46例初中、中专或以下，89例高中、大专，65例大学或以上。对照組年龄20～33岁，平均（27.19±3.28）岁；孕周24～28周，平均（25.88±1.11）周；文化程度：44例初中、中专或以下，89例高中、大专，67例大学或以上。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组血糖控制情况比较 干预前两组血糖比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，两组空腹血糖、餐后2 h血糖均降低，研究组血糖控制情况优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.3 两组体重增长控制情况、疾病知识的掌握程度比较 干预前，两组疾病知识掌握程度得分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，两组疾病知识掌握程度得分较之前均升高，且研究组得分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；研究组体重增长低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.4 两组母婴并发症发生情况比较 结果显示，研究组孕妇并发症总发生率、新生儿并发症总发生率均显著低于对照组，差异均有统计学意义（字2=12.091、8.593，P=0.001 5、0.002 7），见表3。
3 讨论
GDM的影响并不是局限于某一妊娠时期，而是波及整个妊娠过程，对母婴健康形成威胁[8]。在围产期可能引起孕妇羊水过多、继发感染、产后出血等，同时易导致新生儿出现早产、畸形、生长受限等不良妊娠结局；从长远来看母亲发展为2型糖尿病的危险性明显增加，新生儿于青少年时期或成年后患高血压、DM、冠心病等代谢性疾病的风险增加，严重时可能导致不同程度的智力发育受损[9-10]。因此，采取科学合理的方式加强孕早期GDM的筛查、运用积极的措施预防GDM的发生、以积极规范的管理模式控制GDM孕妇的血糖成为优化妊娠结局的重要环节[11]。
GDM作为一种特殊类型的DM，它的健康教育内容与一般DM有一定差异。妊娠期糖尿病专家苏世萍等[12]已于2011年开始开展DM一日门诊并且取得显著的疗效，其研究表明系统化的GDM管理教育模式能提高GDM患者的遵医行为和强化自我管理意识，自我管理能力提高主要体现在孕妇血糖下降、体重增长控制、妊娠结局改善等方面，同时系统化管理的成果还体现在孕妇对治疗护理工作的满意度提高[13-15]。GDM的传统干预方法是医师在为GDM孕妇检查的同时直接进行宣教，这通常受时间和认知的制约，导致GDM孕妇对自我管理的方法掌握不佳[16]。同时由于社会对于糖尿病公众教育的欠缺，使得公众对GDM不够重视，不能主动、积极、有效地参与到GDM的防治中[17-18]。GDM一日门诊是一种新型的GDM管理教育模式，通过组建干预小组，并对小组成员进行规范化培训与考核，由小组成员共同讨论决定一日门诊的授课内容及进餐、活动、休息时间。在该日，营养科定时为入组孕妇提供能量固定的主餐、加餐，餐后依据孕妇病情、意愿选择休息或运动[19]。组员在每餐之间都应根据授课计划，分别对产妇进行以下GDM知识的宣教：血糖自我监测、营养治疗的原则、胰岛素注射技术、GDM食谱的编制、运动处方、个体化治疗等，在这种密集的学习方式下，孕妇对GDM相关知识的掌握程度高，有助于产妇于院外较好的规范生活方式，有效控制其血糖水平[20]。 研究结果显示，两组的空腹血糖、餐后2 h的血糖水平均低于干预前，GDM相关知识的掌握程度得分也高于干预前，且采用系统化管理的研究组干预后的血糖水平、疾病知识的认知得分均高于对照组干预后，差异均有统计学意义（P<0.05）；研究组妊娠期的增长体重低于对照组，体重控制情况好，差异有统计学意义（P<0.05）；观察记录两组的围产期结局，研究组孕妇并发症总发生率、新生儿并发症总发生率均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。表明系统化管理能够提升GDM孕妇对疾病的认知水平，调动起配合治疗护理的积极性，有利于治疗护理工作的开展，有效改善妊娠不良结局。
综上所述，在产科实施多方面孕期宣传、规范系统健康教育可显著提升GDM患者对健康知识的掌握程度，提高其遵医行为，增强GDM患者对阴道分娩的信心，从而降低剖宫产率，减少产科并发症，改善围产期结局，提高全社会的人口素质，值得推广。
参考文献
[1]谭嘉.新版全球“糖尿病地图”公布—中国糖尿病患者达9840万人[N].健康报，2013-11-14（1）.
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[4]平风娟，彭晓静，董正惠.妊娠期糖尿病患者实施一体化系统管理的效果[J].护理管理杂志，2014，14（1）：70-71.
[5]李兵晖，张超，朱文娣.“看图对话”互动式教育在2型糖尿病患者血糖控制中的应用[J].中华护理杂志，2011，46（1）：48-50.
[6]肖凤云.妊娠合并糖尿病的护理[J].中国现代护理学杂志，2013，4（5）：367.
[7]郑莉伟，李新明，王惠君.聚焦解决模式在妊娠期糖尿病患者孕期随访管理中的应用及效果观察[J].中华现代护理杂志，2013，19（14）：1638-1641.
[8]张喜艳，刘慧霞，袁慧丽.妊娠合并糖尿病优质护理对妊娠结局影响分析[J].糖尿病新世界，2014，11（21）：110.
[9]邵艳，任燕青，陈莉俊.妊娠合并糖尿病患者围產期一体化系统性管理的效果观察[J].护理实践与研究，2016，13（16）：64-66.
[10]何雅萍.优质护理干预在妊娠期糖尿病患者中的应用及对新生儿神经行为发育情况的影响[J].国际护理学杂志，2016，35（20）：2741-2744.
[11]吴丹，莫海燕，洪普，等.优质护理干预对妊娠期糖尿病病人血糖及妊娠结局的影响[J].全科护理，2015，15（8）：729-731.
[12]苏世萍，张岱，刘春红，等.妊娠期糖尿病一日门诊管理实践与效果[J].中国护理管理，2012，12（7）：66-68.
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[20]王敏.早期筛查及干预对妊娠期糖尿病患者母婴结局的影响[J].中国妇幼保健，2015，30（1）：47-49.
【关键词】 遵医行为； 围产期结局； 系统化管理； 妊娠期糖尿病
【Abstract】 Objective：To explore the effect of systematic management on compliance behavior and perinatal outcome of gestational diabetes mellitus （GDM） patients.Method：A total of 400 pregnant women with GDM in our hospital from April 2015 to August 2016 were selected and divided into study group （systematic management） and control group （traditional management），200 cases in each group.The degree of knowledge of disease，blood glucose control and weight gain control of pregnant women were compared between the two groups.Result：The score of disease related knowledge in the study group was higher than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The control of body weight and blood glucose in the study group were better than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The total incidence of complications and neonatal complications in the study group were significantly lower than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Carrying out multiple aspects of pregnancy propaganda in obstetrics and standardizing systematic health education can significantly improve the knowledge of disease related theory in patients with GDM，help them to manage themselves，improve the outcome of pregnancy and improve the quality of social population.
【Key words】 Compliance behavior； Perinatal outcome； Systematic management； Gestational diabetes mellitus
First-author’s address：Luohu District Maternal and Child Health Hospital of Shenzhen，Shenzhen 518000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.11.021
妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是孕期一種最常见的代谢性疾病，临床将其定义为妊娠期间首次发病或者不同程度的糖耐量异常。有数据统计，2013年全球妊娠的妇女中大约有2 100万存在血糖水平异常的情况，占当年全球妊娠妇女总数的17%[1]。GDM影响的不仅仅是妊娠的某一阶段，而是整个过程，对母婴的健康造成很大的威胁。国内外已有许多文献报道研究不同的DM健康教育模式[2-3]，以理论知识为指导的互相协作健康教育模式已逐渐取代以传统知识为主的授课说教式教育方法，尽管如此目前也仍然没有一个统一的教育理论和方法。本研究通过从孕早期对所有孕妇宣教开始、对孕中期GDM患者进行糖尿病一日门诊及后续随访指导至分娩的措施，探讨GDM患者采用系统化管理措施后是否能改善母婴结局，现报道如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料 选取2015年4月-2016年8月于本院进行产检的400例GDM的孕妇为研究对象，按照随机数字表法将其分为研究组（系统化管理）和对照组（传统管理），每组200例。GDM诊断标准：以国际糖尿病协会及妊娠研究组（IADPSG）最新的诊断标准为参考[4]。24～28周直接行口服葡糖糖耐量试验（OGTT），口服75 g葡萄糖：空腹、1 h、2 h血糖分别高于5.1、10.0、8.5 mmol/L，任何一项异常即诊断GDM。纳入标准：（1）符合GDM的诊断标准；（2）年龄20～34岁；（3）初产妇；（4）既往体健，无其他产科并发症；（5）无精神疾患，理解、表达能力正常。排除标准：（1）合并GDM急性并发症者；（2）依从性差，不能坚持完成研究、不能较好配合治疗护理者。本研究已上报相关部门，已获得本院医学伦理委员会批准，入组对象及家属均知情研究且签署同意书。
1.2 方法
1.2.1 对照组 给予传统GDM管理，主要包括常规的糖尿病知识宣教、运动和饮食的指导、药物治疗、血糖的自我监测等[5]。
1.2.2 研究组 给予系统化GDM管理，干预小组包括主治医师、营养科医师、护理人员各1位，产科主管护师、护师各2位；指派专人构建GDM电子管理平台，录入入组对象的基本资料、病历信息、生活方式，实现建档管理；组员均接受统一规范培训且经考核，组员共同参与孕早期孕妇宣教内容的制定、孕中期确诊GDM患者的一日门诊及后续随访指导至分娩的调查。一日门诊管理的方法与步骤如下：所有参与的孕妇均由1名具有营养师资格证书的护理人员全程陪护12 h，主要的任务为控制被陪护的对象全天进食能量为1 800 kcal（即孕中、晚期能量摄入的最低标准）。12 h作息安排：孕妇于早晨7时至门诊检测空腹血糖，7时30分进早餐，8时30分开始听取健康知识宣教的授课，9时30分测定餐后2 h的血糖水平；9时45分进食早加餐。午餐前血糖于11时整测定，11时30分进食午餐，午餐后安排适当的运动，13时30分检测午餐后2 h的血糖，营养科医师于14时分析、讲解当日膳食食谱；15时30分进食午加餐，之后由门诊护士以通俗易懂的方式对孕期的运动方法、注意事项进行耐心地讲解与示范。16时45分测定晚餐前血糖，17时整进晚餐；餐后仔细如实地填写一日门诊反馈表，在测定晚餐后2 h的血糖后即可结束一日门诊的学习。之后采取微信平台对GDM患者进行后续管理。对于经生活方式干预血糖仍控制不佳的产妇予胰岛素治疗，并且依据血糖的动态变化情况及时调整用药剂量，门诊随访1次/周。在24～36周时，隔1周随访一次；36周以后则需要每周1次；微信平台管理研究组。随访期间系统化管理小组依据孕妇血糖情况调整干预方案。门诊随访直至产后42 d行OGTT后结束。
1.3 观察指标 （1）分别测定干预开始前、干预1个月后两个时间段测定两组孕妇空腹及餐后2 h两个时间点的血糖水平；记录妊娠期两组的体重增长情况；记录两组围产期孕妇剖宫产、羊水过多、产后出血等的发生率及新生儿中早产儿、巨大儿、出生后低血糖等的发生率，比较两组的围产期结局。（2）遵医行为：通过测验孕妇对疾病知识的掌握情况评估其遵医行为。发放由本院自拟的GDM相关知识调查问卷，内容涉及GDM基础知识、运动和饮食等生活方式干预的知识、疾病对母婴的危害等。计分为0～100分，分数越高，研究对象对GDM知识的认知水平越高，遵医行为越强[6-7]。
1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 研究组：20～32岁，平均（27.13±3.34）岁；孕周24～28周，平均（25.95±1.10）周；文化程度：46例初中、中专或以下，89例高中、大专，65例大学或以上。对照組年龄20～33岁，平均（27.19±3.28）岁；孕周24～28周，平均（25.88±1.11）周；文化程度：44例初中、中专或以下，89例高中、大专，67例大学或以上。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组血糖控制情况比较 干预前两组血糖比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，两组空腹血糖、餐后2 h血糖均降低，研究组血糖控制情况优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.3 两组体重增长控制情况、疾病知识的掌握程度比较 干预前，两组疾病知识掌握程度得分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，两组疾病知识掌握程度得分较之前均升高，且研究组得分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；研究组体重增长低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.4 两组母婴并发症发生情况比较 结果显示，研究组孕妇并发症总发生率、新生儿并发症总发生率均显著低于对照组，差异均有统计学意义（字2=12.091、8.593，P=0.001 5、0.002 7），见表3。
3 讨论
GDM的影响并不是局限于某一妊娠时期，而是波及整个妊娠过程，对母婴健康形成威胁[8]。在围产期可能引起孕妇羊水过多、继发感染、产后出血等，同时易导致新生儿出现早产、畸形、生长受限等不良妊娠结局；从长远来看母亲发展为2型糖尿病的危险性明显增加，新生儿于青少年时期或成年后患高血压、DM、冠心病等代谢性疾病的风险增加，严重时可能导致不同程度的智力发育受损[9-10]。因此，采取科学合理的方式加强孕早期GDM的筛查、运用积极的措施预防GDM的发生、以积极规范的管理模式控制GDM孕妇的血糖成为优化妊娠结局的重要环节[11]。
GDM作为一种特殊类型的DM，它的健康教育内容与一般DM有一定差异。妊娠期糖尿病专家苏世萍等[12]已于2011年开始开展DM一日门诊并且取得显著的疗效，其研究表明系统化的GDM管理教育模式能提高GDM患者的遵医行为和强化自我管理意识，自我管理能力提高主要体现在孕妇血糖下降、体重增长控制、妊娠结局改善等方面，同时系统化管理的成果还体现在孕妇对治疗护理工作的满意度提高[13-15]。GDM的传统干预方法是医师在为GDM孕妇检查的同时直接进行宣教，这通常受时间和认知的制约，导致GDM孕妇对自我管理的方法掌握不佳[16]。同时由于社会对于糖尿病公众教育的欠缺，使得公众对GDM不够重视，不能主动、积极、有效地参与到GDM的防治中[17-18]。GDM一日门诊是一种新型的GDM管理教育模式，通过组建干预小组，并对小组成员进行规范化培训与考核，由小组成员共同讨论决定一日门诊的授课内容及进餐、活动、休息时间。在该日，营养科定时为入组孕妇提供能量固定的主餐、加餐，餐后依据孕妇病情、意愿选择休息或运动[19]。组员在每餐之间都应根据授课计划，分别对产妇进行以下GDM知识的宣教：血糖自我监测、营养治疗的原则、胰岛素注射技术、GDM食谱的编制、运动处方、个体化治疗等，在这种密集的学习方式下，孕妇对GDM相关知识的掌握程度高，有助于产妇于院外较好的规范生活方式，有效控制其血糖水平[20]。 研究结果显示，两组的空腹血糖、餐后2 h的血糖水平均低于干预前，GDM相关知识的掌握程度得分也高于干预前，且采用系统化管理的研究组干预后的血糖水平、疾病知识的认知得分均高于对照组干预后，差异均有统计学意义（P<0.05）；研究组妊娠期的增长体重低于对照组，体重控制情况好，差异有统计学意义（P<0.05）；观察记录两组的围产期结局，研究组孕妇并发症总发生率、新生儿并发症总发生率均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。表明系统化管理能够提升GDM孕妇对疾病的认知水平，调动起配合治疗护理的积极性，有利于治疗护理工作的开展，有效改善妊娠不良结局。
综上所述，在产科实施多方面孕期宣传、规范系统健康教育可显著提升GDM患者对健康知识的掌握程度，提高其遵医行为，增强GDM患者对阴道分娩的信心，从而降低剖宫产率，减少产科并发症，改善围产期结局，提高全社会的人口素质，值得推广。
参考文献
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