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[摘要]目的采用标准化流程管理，观察其对胺碘酮不良反应的影响。方法将使用胺碘酮注射液的患者218例分为观察组和对照组，观察组为2015年1月至12月的患者102例，采用标准化流程管理，对照组为2014年1月至12月的患者116例，采用常规管理。结果观察组胺碘酮注射液致静脉炎的发生率及严重程度显著低于对照组，其他不良反应程度减轻。结论应用流程管理可降低和减轻胺碘酮注射液的不良反应的发生率和症状。
[关键词]流程管理；胺碘酮注射液；不良反应
中图分类号：R54；R972+2文献标识码：B文章编号：1009-816X（2016）03-0241-02
doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2016.03.27胺碘酮是一种广谱的抗心律失常的药物，在临床上应用广泛，能够有效地治疗各种室性和室上性快速的心律失常，还能够控制和预防心房颤动和心室颤动的发生[1]。胺碘酮注射液，经静脉使用时不良反应较多，且呈多样性[2]，常见药物不良反应（ADR）有静脉炎、肝损害、过敏性休克、血压下降、心律失常等[3]。有文献报道不加以任何预防及干预措施的外周血管注射胺碘酮时静脉炎的发生率高达88.2%[4]。在临床工作中，部分医护人员对胺碘酮注射液不注重细节管理，为了降低药物不良反应的发生，保证患者的用药安全，采用标准化的流程管理。现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料：选取2014年1月至2015年12月在本院心血管内科接受胺碘酮注射液治疗的患者218例。将2015年1月至12月来院治疗的102例设为观察组，其中男58例，女44例，年龄48～75岁，平均（51.32±7.15）岁。将2014年1月至12月来院治疗的116例设为对照组，其中男64例，女52例，年龄46～77岁，平均（53.12±4.13）岁，两组患者年龄、性别、合并的基础疾病相比，差异无统计学意义（P>0.05）。该研究经本院伦理委员会批准，征得患者及家属的同意，并签署知情同意书。
1.2方法：对照组采用非标准化流程，即常规经验模式进行管理；观察组使用标准化的流程进行管理，具体流程为。
1.2.1用药前[5，6]：（1）评估患者：询问过敏史，有对碘、胺碘酮过敏的严禁用药，尽量避免过敏性休克的发生。再由医师评估用药后肝损害的风险；严格把握用药指征及药物剂量，评估患者有无电解质紊乱，有无心力衰竭，有无相互影响的联合用药，以及评估患者可能出现的药物不良反应并告知全科医护人员，以加强警惕。（2）向患者讲解药物可能出现的药物不良反应及症状，告知患者如有不适要及时告知医生。
1.2.2用药中[7～9]：（1）溶媒及注射方式的选择：使用5%葡萄糖注射液作为溶媒，如患者合并糖尿病，注意监测血糖水平；负荷量及维持量均使用微量泵泵入，首选中心静脉导管作为输液通道，无条件时可使用静脉留置针，避免使用静脉瓣较多的下肢血管。如无禁忌证，可与等渗葡萄糖注射液同时输入，以稀释药物浓度。（2）血管及输液管路的保护：至少建立2条静脉通道以便更换。若无红肿、疼痛，每2～4h更换一次穿刺部位至对侧，并在穿刺部位沿血管上段常规Q4h涂抹喜辽妥保护血管，穿刺部位如有红肿或疼痛随时更换。如有外渗，先将药液回抽，并更换穿刺部位，外渗部位局封并涂抹喜疗妥。注射完毕，用20ml等渗葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射冲洗血管以降低局部浓度后再常规封管。（3）药物反应的观察：使用心电监护仪，每0.5h～1h巡视病房一次，监测血压、脉搏、心率，并观察穿刺部位情况，从用药后12h开始，每6h复查肝功能一次，如有血压明显下降、心律失常、Q-T间期延长及肝功能明显升高，给予相应处理：药物减量、停用、对症处理。
1.2.3用药后：继续心电监护仪4～24h，并严密观察生命体征、心电图及肝功能的变化。
1.3评价标准：根据肝功能结果、血压、心律、自觉症状、心电图的结果判定有无肝损害、血压下降、过敏性休克、心律失常。静脉炎的判断标准：根据美国静脉输液组织对静脉炎的评价标准[10]。
1.4统计学处理：采用SPSS17.0软件进行分析，计量资料采用（x-±s）表示，组间用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
在所有不良反应中，静脉炎的发生较对照组明显减少（P<0.01），见表1，肝损害、低血压、心律失常、过敏性休克的发生见表2，虽然无统计学意义，但是程度较对照组明显减轻，经给予对症处理后预后良好，无一例后遗症发生。另外由于对照组中对于肝损害的发生，缺乏有效的监测，可能由于部分患者肝功能已轻度升高而无临床症状被忽略，导致对照组数据偏低，该组中还发生一例严重肝损害，经治疗4周后肝功能才恢复正常。
3讨论
标准化的流程管理与传统工作模式相比，有完备的工作细节流程，提高了工作效率，规范了医护人员的细节及操作，是一种效果良好的工作模式，还可以定期或不定期对实际工作中出现的问题进行讨论，提出有效的防范解决策略，及时调整工作或操作流程，进行持续的质量改进[11]。在传统的护理模式中，由于部分低年资护士对药物的ADR相关知识掌握不足，尤其是低年资护士，容易被动地执行医嘱，对可能产生的部分ADR缺乏预见性，等到出现明显临床症状，有的已失去处理的最佳时机[12]。而静脉炎重在预防，一旦发生，尽早处理，有效的干预手段也能获得较好的效果。在本研究中，由于制定完备的实施对策和标准化的操作流程，选择了合适的输液通道并在注射过程中给予预防性的保护，均能够有效地防止静脉炎的发生。而对于已发生的静脉炎，医护人员均能知晓应对处理流程，通过及时采取有效措施，有效地减轻了静脉炎的程度，防止了静脉炎的进一步发展。对于肝损害来说，用药前医师通过评估，严格把握用药指征及总剂量，规范使用了溶媒，用药过程中及时复查肝功能，均能尽早发现有无肝损害。对于过敏性休克用药前需评估过敏史。用药过程中及用药后严密观察，能尽早发现有无过敏性休克及心律失常。对大多数ADR来说，早发现，早处理，均能获得良好的转归。因此，标准化流程可以最大限度地减少医源性因素对患者的伤害。本研究还发现，观察组中，低年资护士发生过错的例数明显减少，与流程管理的护理模式十分相关，正是由于进行了相关知识的培训及完备的工作流程，使她们迅速掌握了护理要领，这对于临床经验较少、专业知识不够扎实的年轻护士的培养也非常有价值。临床护理工作也由经验化转向流程化、科学化，由于它规范了护理行为，也减轻了低年资护士的心理压力，从一定程度上调动了护士的积极性。由于本研究的样本量较小，对发生率较低的ADR观察数量有限，这也是本研究的局限所在。
参考文献
[1]夏洪颖，任晓明.胺碘酮肺毒性的研究进展[J].医药导报，2010，29（6）：759.
[2]高冠男，刘玉清，李一石，等.189例静脉注射胺碘酮不良反应分析[J].中国药物警戒，2014，11（11）：680
[3]杨骄霞，王媛媛，乔智力，等.静脉滴注胺碘酮致急性肝损害[J].中国药物与临床，2013，13（8）：1103
[4]曾敏，朱建芳.可达龙致静脉炎的原因及防治[J].局解手术学杂志，2010，19（4）：335-339.
[5]孙云川，王家伟，杨毅，等.盐酸胺碘酮注射液短期致4例急性肝损伤的临床分析[J].临床药物治疗杂志.2012，10（4）：60-66.
[6]李梓香，章春艳，余萍.胺碘酮注射液致急性重症肝炎1例[J].医药导报，2015，10（34）：1398.
[7]赵霞，苏乐群，刘逢芹，等.胺碘酮注射液致静脉炎的原因分析及防治[J].中国药业，2013，22（13）：61-62.
[8]常芸，茅文辉，宋萍.44例胺碘酮相关静脉炎的原因分析和防治[J].现代医学，2011，39（5）：569-571
[9]董旭，李金梅，王凤芝.胺碘酮的不良反应及防治[J].中国民康医学，2011，23（4）：499.
[10]Infusion Nurses Society. Policies and procedures for infusion nursing[M]. Norwood，M A： Infusion Nurses Society，2011：151-196.
[11]吴培秀.护理工作流程管理对临床护理质量的影响[J].中国实用护理杂志，2012，28（15）：76.
[12]丁艳波，冯卉.胺碘酮的不良反应分析与合理应用措施[J].中国医药指南，2012，10（14）：86-87.
（收稿日期：2016-2-1）
[关键词]流程管理；胺碘酮注射液；不良反应
中图分类号：R54；R972+2文献标识码：B文章编号：1009-816X（2016）03-0241-02
doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2016.03.27胺碘酮是一种广谱的抗心律失常的药物，在临床上应用广泛，能够有效地治疗各种室性和室上性快速的心律失常，还能够控制和预防心房颤动和心室颤动的发生[1]。胺碘酮注射液，经静脉使用时不良反应较多，且呈多样性[2]，常见药物不良反应（ADR）有静脉炎、肝损害、过敏性休克、血压下降、心律失常等[3]。有文献报道不加以任何预防及干预措施的外周血管注射胺碘酮时静脉炎的发生率高达88.2%[4]。在临床工作中，部分医护人员对胺碘酮注射液不注重细节管理，为了降低药物不良反应的发生，保证患者的用药安全，采用标准化的流程管理。现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料：选取2014年1月至2015年12月在本院心血管内科接受胺碘酮注射液治疗的患者218例。将2015年1月至12月来院治疗的102例设为观察组，其中男58例，女44例，年龄48～75岁，平均（51.32±7.15）岁。将2014年1月至12月来院治疗的116例设为对照组，其中男64例，女52例，年龄46～77岁，平均（53.12±4.13）岁，两组患者年龄、性别、合并的基础疾病相比，差异无统计学意义（P>0.05）。该研究经本院伦理委员会批准，征得患者及家属的同意，并签署知情同意书。
1.2方法：对照组采用非标准化流程，即常规经验模式进行管理；观察组使用标准化的流程进行管理，具体流程为。
1.2.1用药前[5，6]：（1）评估患者：询问过敏史，有对碘、胺碘酮过敏的严禁用药，尽量避免过敏性休克的发生。再由医师评估用药后肝损害的风险；严格把握用药指征及药物剂量，评估患者有无电解质紊乱，有无心力衰竭，有无相互影响的联合用药，以及评估患者可能出现的药物不良反应并告知全科医护人员，以加强警惕。（2）向患者讲解药物可能出现的药物不良反应及症状，告知患者如有不适要及时告知医生。
1.2.2用药中[7～9]：（1）溶媒及注射方式的选择：使用5%葡萄糖注射液作为溶媒，如患者合并糖尿病，注意监测血糖水平；负荷量及维持量均使用微量泵泵入，首选中心静脉导管作为输液通道，无条件时可使用静脉留置针，避免使用静脉瓣较多的下肢血管。如无禁忌证，可与等渗葡萄糖注射液同时输入，以稀释药物浓度。（2）血管及输液管路的保护：至少建立2条静脉通道以便更换。若无红肿、疼痛，每2～4h更换一次穿刺部位至对侧，并在穿刺部位沿血管上段常规Q4h涂抹喜辽妥保护血管，穿刺部位如有红肿或疼痛随时更换。如有外渗，先将药液回抽，并更换穿刺部位，外渗部位局封并涂抹喜疗妥。注射完毕，用20ml等渗葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射冲洗血管以降低局部浓度后再常规封管。（3）药物反应的观察：使用心电监护仪，每0.5h～1h巡视病房一次，监测血压、脉搏、心率，并观察穿刺部位情况，从用药后12h开始，每6h复查肝功能一次，如有血压明显下降、心律失常、Q-T间期延长及肝功能明显升高，给予相应处理：药物减量、停用、对症处理。
1.2.3用药后：继续心电监护仪4～24h，并严密观察生命体征、心电图及肝功能的变化。
1.3评价标准：根据肝功能结果、血压、心律、自觉症状、心电图的结果判定有无肝损害、血压下降、过敏性休克、心律失常。静脉炎的判断标准：根据美国静脉输液组织对静脉炎的评价标准[10]。
1.4统计学处理：采用SPSS17.0软件进行分析，计量资料采用（x-±s）表示，组间用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
在所有不良反应中，静脉炎的发生较对照组明显减少（P<0.01），见表1，肝损害、低血压、心律失常、过敏性休克的发生见表2，虽然无统计学意义，但是程度较对照组明显减轻，经给予对症处理后预后良好，无一例后遗症发生。另外由于对照组中对于肝损害的发生，缺乏有效的监测，可能由于部分患者肝功能已轻度升高而无临床症状被忽略，导致对照组数据偏低，该组中还发生一例严重肝损害，经治疗4周后肝功能才恢复正常。
3讨论
标准化的流程管理与传统工作模式相比，有完备的工作细节流程，提高了工作效率，规范了医护人员的细节及操作，是一种效果良好的工作模式，还可以定期或不定期对实际工作中出现的问题进行讨论，提出有效的防范解决策略，及时调整工作或操作流程，进行持续的质量改进[11]。在传统的护理模式中，由于部分低年资护士对药物的ADR相关知识掌握不足，尤其是低年资护士，容易被动地执行医嘱，对可能产生的部分ADR缺乏预见性，等到出现明显临床症状，有的已失去处理的最佳时机[12]。而静脉炎重在预防，一旦发生，尽早处理，有效的干预手段也能获得较好的效果。在本研究中，由于制定完备的实施对策和标准化的操作流程，选择了合适的输液通道并在注射过程中给予预防性的保护，均能够有效地防止静脉炎的发生。而对于已发生的静脉炎，医护人员均能知晓应对处理流程，通过及时采取有效措施，有效地减轻了静脉炎的程度，防止了静脉炎的进一步发展。对于肝损害来说，用药前医师通过评估，严格把握用药指征及总剂量，规范使用了溶媒，用药过程中及时复查肝功能，均能尽早发现有无肝损害。对于过敏性休克用药前需评估过敏史。用药过程中及用药后严密观察，能尽早发现有无过敏性休克及心律失常。对大多数ADR来说，早发现，早处理，均能获得良好的转归。因此，标准化流程可以最大限度地减少医源性因素对患者的伤害。本研究还发现，观察组中，低年资护士发生过错的例数明显减少，与流程管理的护理模式十分相关，正是由于进行了相关知识的培训及完备的工作流程，使她们迅速掌握了护理要领，这对于临床经验较少、专业知识不够扎实的年轻护士的培养也非常有价值。临床护理工作也由经验化转向流程化、科学化，由于它规范了护理行为，也减轻了低年资护士的心理压力，从一定程度上调动了护士的积极性。由于本研究的样本量较小，对发生率较低的ADR观察数量有限，这也是本研究的局限所在。
参考文献
[1]夏洪颖，任晓明.胺碘酮肺毒性的研究进展[J].医药导报，2010，29（6）：759.
[2]高冠男，刘玉清，李一石，等.189例静脉注射胺碘酮不良反应分析[J].中国药物警戒，2014，11（11）：680
[3]杨骄霞，王媛媛，乔智力，等.静脉滴注胺碘酮致急性肝损害[J].中国药物与临床，2013，13（8）：1103
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[5]孙云川，王家伟，杨毅，等.盐酸胺碘酮注射液短期致4例急性肝损伤的临床分析[J].临床药物治疗杂志.2012，10（4）：60-66.
[6]李梓香，章春艳，余萍.胺碘酮注射液致急性重症肝炎1例[J].医药导报，2015，10（34）：1398.
[7]赵霞，苏乐群，刘逢芹，等.胺碘酮注射液致静脉炎的原因分析及防治[J].中国药业，2013，22（13）：61-62.
[8]常芸，茅文辉，宋萍.44例胺碘酮相关静脉炎的原因分析和防治[J].现代医学，2011，39（5）：569-571
[9]董旭，李金梅，王凤芝.胺碘酮的不良反应及防治[J].中国民康医学，2011，23（4）：499.
[10]Infusion Nurses Society. Policies and procedures for infusion nursing[M]. Norwood，M A： Infusion Nurses Society，2011：151-196.
[11]吴培秀.护理工作流程管理对临床护理质量的影响[J].中国实用护理杂志，2012，28（15）：76.
[12]丁艳波，冯卉.胺碘酮的不良反应分析与合理应用措施[J].中国医药指南，2012，10（14）：86-87.
（收稿日期：2016-2-1）