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【摘要】目的分析我院静配中心审方过程中的不合理医嘱，为促进临床合理用药提供参考。方法收集我院静配中心运行1年来的不合理医嘱处方，并归纳分析。结果我院不合理医嘱主要有溶媒选择不合理、存在配伍禁忌、给药剂量不当、给药浓度不当、给药频次不当、中药注射剂的配伍及医嘱录入错误等问题。结论通过静脉用药调配中心这一平台，药师参与临床处方审核，提高了静脉药物治疗的安全性、合理性，促进了临床合理用药。
【关键词】静脉用药调配中心；不合理医嘱；审方 文章编号：1004-7484（2013）-12-7270-02
静脉用药调配中心的建立，可将原来分散在各个病区治疗室配置的静脉滴注药物，由药学人员按照无菌操作要求在洁净环境下对其集中进行调配，加强了对药品使用环节的质量控制，提高了患者用药的安全性、有效性，体现了以病人为中心的药学服务理念，实现了医院药学有传统的供应保障型向技术服务型的转变，对保障医疗质量和医疗安全具有重要意义。
我院的静脉用药调配中心自2012年6月运行以来，通过静脉药物的集中配置，引入药师审方机制，当药师发现处方中存在问题或有疑义时，会及时与临床医师联系，请医生重新确认或更正，对保障患者用药安全，促进我院临床合理用药的发展起到了重要作用。现对我院审方药师在PIVAS工作中发现的不合理医嘱进行汇总分析，为临床合理用药提供参考。
1资料来源与方法
对我院静脉用药调配中心自2012年6月——2013年6月，在审方时出现的问题医嘱进行记录、整理，并进行总结、分析。
2处方审核存在的问题与分析
2.1溶媒選择不合理由于药物本身的理化性质不同，药品说明书大多都对使用的溶媒做了明确说明，若选择不当，则会影响药物在溶媒中的稳定性。
注射用奥沙利铂用0.9%氯化钠注射液溶解：奥沙利铂属于草酸铂，与氯化钠注射液配伍使用时，易与氯离子发生取代反应，同时进行水合反应，生成类似顺铂的二氨二氯铂及水化后的杂质，从而使奥沙利铂的疗效降低，不良反应增加。因此正确的方法为应用5%葡萄糖注射液稀释后静脉滴注[1]。
多烯磷脂酰胆碱注射液用0.9%的氯化钠注射液稀释：多烯磷脂酰胆碱严禁用电解质溶液（生理氯化钠溶液、林格液等）稀释，若要配置静脉输液，只能用不含电解质的葡萄糖溶液稀释（如5%/10%的葡萄糖溶液；5%木糖醇溶液）。
注射用青霉素类用5%葡萄糖注射液稀释：青霉素为临床常用的β-内酰胺环类抗生素，其水溶液稳定的pH值为6.0-6.5，而葡萄糖注射液的pH值为3.2-5.5，呈弱酸性，两者配伍可使青霉素的β-内酰胺环水解开环而失去疗效。因此使用青霉素类宜选用0.9%氯化钠注射液为溶媒[2]。
2.2存在配伍禁忌目前，新药层出不穷，药物之间的配伍变化也越来越复杂。不合理的配伍可能会减弱治疗效果，增加不良反应。常见的配伍禁忌主要有溶剂变化、盐析作用、酸碱反应、氧化还原反应、沉淀反应等类型。
维生素C与维生素K1：维生素K1是一种醌类化合物，呈弱氧化性，若与还原性较强的维生素C配伍，可导致药物疗效消失或降低[3]，使维生素K1失去止血的作用。故维生素C与K1不能配伍滴注。
三磷酸腺苷二钠注射液与维生素B6合用：三磷酸腺苷二钠注射液在pH值为8-11时呈强碱性稳定，如果与酸会产生沉淀；而维生素B6水溶性的吡哆醛的盐酸盐，pH值为3-4，二者配伍可能会因酸碱反应而产生沉淀，因此不宜配伍[4]。
钙离子可与磷酸盐、碳酸盐形成沉淀：含有磷酸盐的药物主要有地塞米松磷酸钠、果糖二磷酸钠、三磷酸腺苷二钠等药物。头孢他啶、头孢孟多酯等含有NaCO3，头孢哌酮母核头孢烯4位上含有羧酸钠，头孢曲松中含有NaHCO3。因此，以上药物与氯化钙、肝素钙、葡萄糖酸钙、林格试液等含钙离子的药物配伍会产生白色钙盐沉淀，不能在一起配伍。
对存在配伍禁忌的医嘱，审方药师要及时与医生联系，并应用自己的专业知识和医生耐心讲解，促使医生修改医嘱；若医生不予修改，则审方药师应坚持原则，拒绝调剂。
2.3给药剂量不当剂量不当包括剂量过大和剂量过小。给药剂量过大容易增加药品的不良反应，抗菌药物的剂量过大还会造成耐药现象；剂量过小则会起不到治疗作用。由于临床治疗的复杂性，超说明书用药的情况十分普遍。
例如：酚磺乙胺注射液一次的给药剂量用至2g：说明书中指出，一次用量应为0.25-0.75g，一日2-3次。注射用奥美拉唑钠用量一次80mg：说明书中指出，一次应为40mg，一日1-2次。
药品说明书是医生开处方和药师审方的重要依据，且具有法律效力，因此医生应按照说明是给药剂量执行。但是由于药学又是一门在实践中发展的学科，药品说明书往往滞后于临床。这就需要我们在工作中加强对超说明书用药的循证医学研究，做到开方、审方有理有据，才能确保公众用药的安全、合理。
2.4给药浓度不当不适当的药物浓度则会影响药物的稳定性和治疗效果，增加不良反应的发生。
蔗糖铁注射液5ml/100mg+0.9%氯化钠注射液250ml，ivgtt，qd：说明书中明确指出，蔗糖铁注射液只能与0.9%w/v的生理盐水相混合，1ml本品最多只能稀释到20ml0.9%w/v的生理盐水中，为保证药液的稳定，不可将药液配置成更稀的溶液。
长春西汀注射液5ml/30mg+5%的葡萄糖注射液250ml，ivgtt，qd：说明书中明确指出，长春西汀浓度超过0.06mg/ml时，会有溶血的可能。因此30mg的长春注射液至少加入到500ml的溶媒中才可进行滴注。
2.5给药频次不当给药次数主要由药物生物半衰期的长短和药物在体内消除的快慢2个因素决定。给药频次的不当主要体现在抗菌药物方面。
抗菌药物根据其特性分为浓度依赖型和时间依赖型。对于氨基糖苷类、喹诺酮类、硝基咪唑类等浓度依赖型抗菌药物，具有很强的抗生素后效应（PAE），其作用效果与总剂量有关，治疗方案的重点在于提高血药浓度，应一天一次给药。且氨基糖苷类每日一次的给药方案，能够减少耳毒性、肾毒性的发生，抑制细菌耐药。对于β-内酰胺类、大环内酯类、万古霉素等时间依赖型抗菌药物，其抗菌强度与药物有效血药浓度超过最小抑菌浓度的时间有关，则需要每天2-3次给药，日剂量每天1次给药不仅不能起到治疗效果，反而极易使细菌产生耐药性。 在审方中，发现有些病区在患者尽快完成输液的要求下，存在将应该一天2次或一天3次的给药的药物连续输注，甚至将1天的剂量每天一次输注的现象，这样不仅不能提高疗效，還可能导致血药浓度过高引起毒性反应。
2.6中药注射剂的问题目前，临床上中西药配伍治疗的情况日益增多。如：注射用血栓通500mg+胰岛素4u+5%葡萄糖注射液250ml，qd，ivgtt。由于中药注射剂成分复杂，在没有确切资料的情况下，将其配伍是不妥当的。且根据卫生部颁布的《中药注射剂临床使用基本原则》，中药注射液应严格按照说明书要求进行配置，且单独使用，严禁与其他药物混合配伍。因此临床上应将中药注射剂单独应用。
2.7其他由于日常工作繁忙，医生和护士在录入医嘱时难免出错。因此审方人员应认真审核，发现问题及时与病区沟通。存在问题主要有下列几种，例如：①丙氨酰谷氨酰胺的规格为50ml/10g，误录入医嘱为50g；病区易将胰岛素1u误录为1ml。②PIVAS系统要求录入医嘱时成组录入，但有时会出现药物和溶媒没有关联，分开录入的现象。③有时还会出现重复录入医嘱现象，这就需要药师审方时严格把关，及时与管床医生联系，避免重复配置。
3讨论
从我院PIVAS不合理医嘱的记录情况来分析，药物溶媒选择不合理及药物不合理配伍所占比例最高；其次药物剂量不当及医嘱录入错误等问题。当药师审核处方时，若发现问题医嘱或有疑义，应及时与病区医生进行联系，并做好沟通记录，确认无误后再予与配置。对于存在配伍禁忌等不合理的处方，即使医生签名确认也坚决不予配置，同时药师应掌握良好的语言技巧，做好与临床的沟通工作，结合自己的专业知识，给医生解释明白，在参与合理用药的工作中和医生达成共识，避免矛盾发生。药师应做好合理用药知识的宣传，定期举办合理用药知识的教育和培训，将不合理医嘱的类型和输液配伍的相关知识定期在医院药讯上刊登，并发放到临床各个病区，使医生多学习药学知识，提高临床治疗用药的水平，从源头减少不合理医嘱情况的发生。
静脉用药调配中心的建立，为药师搭建了药学服务的平台，是医院以病人为中心的药学服务模式的转变，突出了药师在临床合理用药方面的重要作用，有助于提高药师地位，改善重医轻药的现象。与此同时，药师通过与医生及护士沟通交流，拉近了药师与医生、护士的距离，增强了医护人员学习药学专业知识的自觉性，也便于药师向医护人员学习更多的临床知识，有利于促进医、药、护为一体共同提高临床合理用药水平，保障患者用药安全、有效、经济。
参考文献
[1]毕瑞，沈立茹.我院细胞毒性药物不合理应用的处方分析[J].中国药业，2011，20（18）：45-46.
[2]莫火弟，何伟荣，荣令新.我院静脉药物配置中常见配伍禁忌分析[J].海峡药学，2007，19（11）：111-2.
[3]卫生部合理用药专家委员会.中国医师药师临床用药指南[M].重庆：重庆出版社，2009：606-1496.
[4]李玉堂，李炎丹，杨昌云，等.静脉用药调配中心处方审核要点及建议[J].医药导报，2011，5（11）：665-667.
【关键词】静脉用药调配中心；不合理医嘱；审方 文章编号：1004-7484（2013）-12-7270-02
静脉用药调配中心的建立，可将原来分散在各个病区治疗室配置的静脉滴注药物，由药学人员按照无菌操作要求在洁净环境下对其集中进行调配，加强了对药品使用环节的质量控制，提高了患者用药的安全性、有效性，体现了以病人为中心的药学服务理念，实现了医院药学有传统的供应保障型向技术服务型的转变，对保障医疗质量和医疗安全具有重要意义。
我院的静脉用药调配中心自2012年6月运行以来，通过静脉药物的集中配置，引入药师审方机制，当药师发现处方中存在问题或有疑义时，会及时与临床医师联系，请医生重新确认或更正，对保障患者用药安全，促进我院临床合理用药的发展起到了重要作用。现对我院审方药师在PIVAS工作中发现的不合理医嘱进行汇总分析，为临床合理用药提供参考。
1资料来源与方法
对我院静脉用药调配中心自2012年6月——2013年6月，在审方时出现的问题医嘱进行记录、整理，并进行总结、分析。
2处方审核存在的问题与分析
2.1溶媒選择不合理由于药物本身的理化性质不同，药品说明书大多都对使用的溶媒做了明确说明，若选择不当，则会影响药物在溶媒中的稳定性。
注射用奥沙利铂用0.9%氯化钠注射液溶解：奥沙利铂属于草酸铂，与氯化钠注射液配伍使用时，易与氯离子发生取代反应，同时进行水合反应，生成类似顺铂的二氨二氯铂及水化后的杂质，从而使奥沙利铂的疗效降低，不良反应增加。因此正确的方法为应用5%葡萄糖注射液稀释后静脉滴注[1]。
多烯磷脂酰胆碱注射液用0.9%的氯化钠注射液稀释：多烯磷脂酰胆碱严禁用电解质溶液（生理氯化钠溶液、林格液等）稀释，若要配置静脉输液，只能用不含电解质的葡萄糖溶液稀释（如5%/10%的葡萄糖溶液；5%木糖醇溶液）。
注射用青霉素类用5%葡萄糖注射液稀释：青霉素为临床常用的β-内酰胺环类抗生素，其水溶液稳定的pH值为6.0-6.5，而葡萄糖注射液的pH值为3.2-5.5，呈弱酸性，两者配伍可使青霉素的β-内酰胺环水解开环而失去疗效。因此使用青霉素类宜选用0.9%氯化钠注射液为溶媒[2]。
2.2存在配伍禁忌目前，新药层出不穷，药物之间的配伍变化也越来越复杂。不合理的配伍可能会减弱治疗效果，增加不良反应。常见的配伍禁忌主要有溶剂变化、盐析作用、酸碱反应、氧化还原反应、沉淀反应等类型。
维生素C与维生素K1：维生素K1是一种醌类化合物，呈弱氧化性，若与还原性较强的维生素C配伍，可导致药物疗效消失或降低[3]，使维生素K1失去止血的作用。故维生素C与K1不能配伍滴注。
三磷酸腺苷二钠注射液与维生素B6合用：三磷酸腺苷二钠注射液在pH值为8-11时呈强碱性稳定，如果与酸会产生沉淀；而维生素B6水溶性的吡哆醛的盐酸盐，pH值为3-4，二者配伍可能会因酸碱反应而产生沉淀，因此不宜配伍[4]。
钙离子可与磷酸盐、碳酸盐形成沉淀：含有磷酸盐的药物主要有地塞米松磷酸钠、果糖二磷酸钠、三磷酸腺苷二钠等药物。头孢他啶、头孢孟多酯等含有NaCO3，头孢哌酮母核头孢烯4位上含有羧酸钠，头孢曲松中含有NaHCO3。因此，以上药物与氯化钙、肝素钙、葡萄糖酸钙、林格试液等含钙离子的药物配伍会产生白色钙盐沉淀，不能在一起配伍。
对存在配伍禁忌的医嘱，审方药师要及时与医生联系，并应用自己的专业知识和医生耐心讲解，促使医生修改医嘱；若医生不予修改，则审方药师应坚持原则，拒绝调剂。
2.3给药剂量不当剂量不当包括剂量过大和剂量过小。给药剂量过大容易增加药品的不良反应，抗菌药物的剂量过大还会造成耐药现象；剂量过小则会起不到治疗作用。由于临床治疗的复杂性，超说明书用药的情况十分普遍。
例如：酚磺乙胺注射液一次的给药剂量用至2g：说明书中指出，一次用量应为0.25-0.75g，一日2-3次。注射用奥美拉唑钠用量一次80mg：说明书中指出，一次应为40mg，一日1-2次。
药品说明书是医生开处方和药师审方的重要依据，且具有法律效力，因此医生应按照说明是给药剂量执行。但是由于药学又是一门在实践中发展的学科，药品说明书往往滞后于临床。这就需要我们在工作中加强对超说明书用药的循证医学研究，做到开方、审方有理有据，才能确保公众用药的安全、合理。
2.4给药浓度不当不适当的药物浓度则会影响药物的稳定性和治疗效果，增加不良反应的发生。
蔗糖铁注射液5ml/100mg+0.9%氯化钠注射液250ml，ivgtt，qd：说明书中明确指出，蔗糖铁注射液只能与0.9%w/v的生理盐水相混合，1ml本品最多只能稀释到20ml0.9%w/v的生理盐水中，为保证药液的稳定，不可将药液配置成更稀的溶液。
长春西汀注射液5ml/30mg+5%的葡萄糖注射液250ml，ivgtt，qd：说明书中明确指出，长春西汀浓度超过0.06mg/ml时，会有溶血的可能。因此30mg的长春注射液至少加入到500ml的溶媒中才可进行滴注。
2.5给药频次不当给药次数主要由药物生物半衰期的长短和药物在体内消除的快慢2个因素决定。给药频次的不当主要体现在抗菌药物方面。
抗菌药物根据其特性分为浓度依赖型和时间依赖型。对于氨基糖苷类、喹诺酮类、硝基咪唑类等浓度依赖型抗菌药物，具有很强的抗生素后效应（PAE），其作用效果与总剂量有关，治疗方案的重点在于提高血药浓度，应一天一次给药。且氨基糖苷类每日一次的给药方案，能够减少耳毒性、肾毒性的发生，抑制细菌耐药。对于β-内酰胺类、大环内酯类、万古霉素等时间依赖型抗菌药物，其抗菌强度与药物有效血药浓度超过最小抑菌浓度的时间有关，则需要每天2-3次给药，日剂量每天1次给药不仅不能起到治疗效果，反而极易使细菌产生耐药性。 在审方中，发现有些病区在患者尽快完成输液的要求下，存在将应该一天2次或一天3次的给药的药物连续输注，甚至将1天的剂量每天一次输注的现象，这样不仅不能提高疗效，還可能导致血药浓度过高引起毒性反应。
2.6中药注射剂的问题目前，临床上中西药配伍治疗的情况日益增多。如：注射用血栓通500mg+胰岛素4u+5%葡萄糖注射液250ml，qd，ivgtt。由于中药注射剂成分复杂，在没有确切资料的情况下，将其配伍是不妥当的。且根据卫生部颁布的《中药注射剂临床使用基本原则》，中药注射液应严格按照说明书要求进行配置，且单独使用，严禁与其他药物混合配伍。因此临床上应将中药注射剂单独应用。
2.7其他由于日常工作繁忙，医生和护士在录入医嘱时难免出错。因此审方人员应认真审核，发现问题及时与病区沟通。存在问题主要有下列几种，例如：①丙氨酰谷氨酰胺的规格为50ml/10g，误录入医嘱为50g；病区易将胰岛素1u误录为1ml。②PIVAS系统要求录入医嘱时成组录入，但有时会出现药物和溶媒没有关联，分开录入的现象。③有时还会出现重复录入医嘱现象，这就需要药师审方时严格把关，及时与管床医生联系，避免重复配置。
3讨论
从我院PIVAS不合理医嘱的记录情况来分析，药物溶媒选择不合理及药物不合理配伍所占比例最高；其次药物剂量不当及医嘱录入错误等问题。当药师审核处方时，若发现问题医嘱或有疑义，应及时与病区医生进行联系，并做好沟通记录，确认无误后再予与配置。对于存在配伍禁忌等不合理的处方，即使医生签名确认也坚决不予配置，同时药师应掌握良好的语言技巧，做好与临床的沟通工作，结合自己的专业知识，给医生解释明白，在参与合理用药的工作中和医生达成共识，避免矛盾发生。药师应做好合理用药知识的宣传，定期举办合理用药知识的教育和培训，将不合理医嘱的类型和输液配伍的相关知识定期在医院药讯上刊登，并发放到临床各个病区，使医生多学习药学知识，提高临床治疗用药的水平，从源头减少不合理医嘱情况的发生。
静脉用药调配中心的建立，为药师搭建了药学服务的平台，是医院以病人为中心的药学服务模式的转变，突出了药师在临床合理用药方面的重要作用，有助于提高药师地位，改善重医轻药的现象。与此同时，药师通过与医生及护士沟通交流，拉近了药师与医生、护士的距离，增强了医护人员学习药学专业知识的自觉性，也便于药师向医护人员学习更多的临床知识，有利于促进医、药、护为一体共同提高临床合理用药水平，保障患者用药安全、有效、经济。
参考文献
[1]毕瑞，沈立茹.我院细胞毒性药物不合理应用的处方分析[J].中国药业，2011，20（18）：45-46.
[2]莫火弟，何伟荣，荣令新.我院静脉药物配置中常见配伍禁忌分析[J].海峡药学，2007，19（11）：111-2.
[3]卫生部合理用药专家委员会.中国医师药师临床用药指南[M].重庆：重庆出版社，2009：606-1496.
[4]李玉堂，李炎丹，杨昌云，等.静脉用药调配中心处方审核要点及建议[J].医药导报，2011，5（11）：665-667.