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关键词：慢性肾功能衰竭；大黄；保留灌肠；护理
中图分类号：R6925文献标识码：B
文章编号：1007-2349（2013）03-0075-02
大黄治疗肾功能衰竭（CRF）始于20世纪60年代，80年代对其进行了广泛的研究。大黄用于治疗CRF主要源于其泻下作用，CRF时，肾脏的结构破坏，功能丧失，含氮的代谢废物潴留体内，通过泻下可促进其从肠道排泄，减轻氮质血症，从而缓解CRF的临床症状。主要适合于慢性肾衰的中后期，临床以恶心呕吐、便秘、皮肤瘙痒等为主要症状的患者，特别是对于药食难入，食入即吐的患者，常收到较好的疗效现将护理体会浅述如下。
1灌肠适应证与具体方法
适应证：一般Scr>10 mg（884 mmol/L）疗效欠佳，故有学者认为本法适用于非终末期慢性肾衰 Scr<10 mg或BUN <100 mg/dl为宜，对于厌食、恶心呕吐、腹痛腹泻频繁，不能纳药者尤佳。一般宜早期应用，疗程2～4周，可反复使用。也有学者认为灌肠疗法多在泻下后即起效并持续2周左右，增加疗程并不能再提高疗效，并认为适用于慢性肾衰因感染、疲劳、饮食不节、药物损害使病情急 剧恶化阶段，一般Scr 4～10 mg/dl，BUN 40～100 mg/dl疗效较好，小于或大于此值均不佳。
禁忌证：本法无绝对禁忌证，但对于身体极度衰竭、阳气衰败患者，大黄用量不可过大，否则大下之后加重病情，有的病情骤然恶化。腹泻频繁患者不可使用。终末期尿毒症效果较差，一般不选本法治疗，但BUN、Scr过高和过低、终末期肾衰皆非灌肠疗法的禁忌证。有痔疮、肛门疾患不宜灌肠，有严重贫血、高血压、出血，或大便溏薄甚或腹泻每日3次以上者，应慎用此法。
灌肠方法：①中药灌注法：灌肠筒挂于输液架上，灌肠液多为浓缩煎剂，待药液温度降至37～40℃时，选用细肚管，用石蜡油润滑管端，缓缓插入肛门20 cm～25 cm，渐渐灌入药液，压力宜低，药液平面不宜高于肛门口25 cm。药液量一般为150 mL～250 mL。如药液太少（不足100 mL者），则达不到治疗目的；如药液量>300 mL，则液体容易从肛门溢出造成浪费。灌肠要使药液存留在乙状结肠以上，药液灌完后，应适当抬高臀部，慢慢拔出肛管，然后嘱患者平卧休息半小时左右。慢性肾衰患者病情多危重，多伴有肠道内出血、水肿，因此操作上应力求轻柔，插肛管幅度不宜过大、过猛，以免造成损伤和感染。保留时间至少要在30 min以上。2～4 h为佳，保留时间越长效果越好。清洁灌肠后，可保留更长时间，效果更好[1]。每日1～2次，7～10 d为1疗程，必要时可休息2～4 d，再进行下一个疗程。目前此种方法较为多用。亦有低位灌肠者，如有将大黄10～30 g，煅牡蛎30 g，蒲公英20 g研细，用开水600～800 mL浸泡30 min，搅拌待凉至38℃左右，低位灌肠保留20 min，每日1次。治疗50例，症状缓解37例，BUN、Scr均值分别由327 mmol/L、68068 umol/L降至164 mmol/L、47736 umol/L。②中药直肠点滴法：对少数结肠极度敏感的患者，无法保留药液者，可采用中药直肠点滴法。其系模拟静脉输液的方法，在直肠内点滴灌注中药。滴注前可先行清洁灌肠，以利药液 吸收。药物要求煎2次，然后将2次煎出液混合放置，沉淀后取用。煎出液总量应控制在300 mL左右，分早晚2次滴入，或1次滴入。操作时应让患者先取左侧卧位，然后将选好的导尿管连接于输液皮管远端的玻璃接管上，将螺旋夹夹紧皮管，将中药煎出液倒入输液吊瓶内，再用石蜡油润滑导管末端，将导尿管插入肛门内约3～5 cm处，用胶布固定。继之让患者取仰卧位，松开螺旋夹，使药液缓慢滴入。点滴速度宜控制在每分钟30～60滴，避免过快，以利吸收[2]。滴注结束后，将导尿管拔出，让患者静卧休息。③中药结肠灌洗法：患者先行清洁灌肠，灌洗前先将灌洗液加温至38℃，取灌洗液100 mL，装入输液瓶内，快速点滴由肛管灌入结肠，保留30 min后，嘱患者自行排出药液，每日如此反复6次，一般6～8日为1疗程。[3]
2护理体会
大黄保留灌肠是使药液保留肠内达到治疗目的，因此，患者取适当体位，抬高臀部，注意保留灌肠方法，选择肛管要细，掌握插入的适宜深度，液面的高度，药温，药量，保留时间等是本法成败的关键。（1）插管前要认真检查有无痔疮，肛裂等，插管动作要轻柔，以免损伤肠粘膜，增加患者痛苦。（2）采用液体石腊为肛管润滑剂为好。（3）插管时若遇到阻力或流速不畅，可能肛管被粪块堵塞或肛管紧靠肠粘膜之故，移动肛管或挤压橡皮管阻力可消失。（4）若患者感到腹胀，或有便意，可告知患者是正常现象，嘱患者张口深慢呼吸，放松腹肌减轻腹压，尽量忍耐，保留药液在30 min以上。临床证明保留灌肠适宜晚上临睡前进行，灌肠后可力争做到2～4 h不排便，药液在肠内保留时间越长，疗效越好。
3讨论
慢性肾功能衰竭是临床常见的难治病症，目前治疗方法以控制原发病、保护残余肾单位功能为主要目标。西医多采用腹膜透析、血液透析及肾移植手术，到日前为止上述疗法都存在者不易解决的问题，如透析只能维持生命，只能缓解病情，不能根治原发病，对残存原发病，对残存的肾单位的恢复无任何作用；肾移植成功率低，而排斥现象一时还难以解决。加之透析和肾移植的费用昂贵，肾源缺乏，多数患者无法承受，已成为一个社会问题。但是，中医中药在CRF的治疗中发挥了积极的作用：①大黄保留灌肠完全符合中医“辨证论治”的要求，并可将不同时间的辨证所选方药，及时注入直肠，直达病所或经吸收后再布散于全身，以发挥整体的治疗作用。②有利于保持药物性能和疗效的提高，直肠给药吸收与口服给药吸收总量的比值是5：1，与静脉给药吸收的总量无区别。直肠给药的生物利用度较口服给药增加100%。③中药直肠给药能加速奏效时间，提高疗效，且药物吸收部分不通过肝脏而直接进入血液大循环，可防止或减少药物在肝脏中发生化学变化而改变药物性能，同时也可减少药物对肝脏的毒性和副作用。④弥补了口服给药的不足，缓和了因药物格拒或吞咽困难、禁口等不能下咽的局限，增加了医疗手段。药物高位灌肠，不仅有效成分不易被消化破坏，且有利于肠粘膜的吸收，并可避免患者的呕吐反应。⑤直肠给药比口服药物吸收更快、吸收更有规律，治疗作用维持时间长，疗效也更可靠，并且灌肠疗法简便易行，无并发症。有研究表明：大黄可使肠道用于合成尿素的氨基酸减少，促使人体利用氮质合成氨基酸，可刺激肠黏膜，使肠道充血，增加毛细血管通透性，使体内的氮质随肠道分泌液排出体外。还可通过泻下和解毒作用，加速食物残渣的排泄和抑制肠道有毒菌丛的生长，减少肠道内蛋白质分解产物氮质的吸收。结果表明：大黄保留灌肠可以有效降低慢性肾功能衰竭患者BUN、SCr。
参考文献：
[1]冯中贯2种灌肠方法对慢性肾功能衰竭疗效的比较研究[J].中国实用护理杂志，2006，22（11c）：8
[2]钟紫风顺行结肠灌洗技术治疗顽固性便秘患者护理[J].中华护理杂志，2007，40（7）：621～622
[3]黄亦武妇科患者应用改良灌肠法与传统灌肠法的效果比较[J].中国实用护理杂志，2007，23（6）：40～41
（收稿日期：2012-12-20）
中图分类号：R6925文献标识码：B
文章编号：1007-2349（2013）03-0075-02
大黄治疗肾功能衰竭（CRF）始于20世纪60年代，80年代对其进行了广泛的研究。大黄用于治疗CRF主要源于其泻下作用，CRF时，肾脏的结构破坏，功能丧失，含氮的代谢废物潴留体内，通过泻下可促进其从肠道排泄，减轻氮质血症，从而缓解CRF的临床症状。主要适合于慢性肾衰的中后期，临床以恶心呕吐、便秘、皮肤瘙痒等为主要症状的患者，特别是对于药食难入，食入即吐的患者，常收到较好的疗效现将护理体会浅述如下。
1灌肠适应证与具体方法
适应证：一般Scr>10 mg（884 mmol/L）疗效欠佳，故有学者认为本法适用于非终末期慢性肾衰 Scr<10 mg或BUN <100 mg/dl为宜，对于厌食、恶心呕吐、腹痛腹泻频繁，不能纳药者尤佳。一般宜早期应用，疗程2～4周，可反复使用。也有学者认为灌肠疗法多在泻下后即起效并持续2周左右，增加疗程并不能再提高疗效，并认为适用于慢性肾衰因感染、疲劳、饮食不节、药物损害使病情急 剧恶化阶段，一般Scr 4～10 mg/dl，BUN 40～100 mg/dl疗效较好，小于或大于此值均不佳。
禁忌证：本法无绝对禁忌证，但对于身体极度衰竭、阳气衰败患者，大黄用量不可过大，否则大下之后加重病情，有的病情骤然恶化。腹泻频繁患者不可使用。终末期尿毒症效果较差，一般不选本法治疗，但BUN、Scr过高和过低、终末期肾衰皆非灌肠疗法的禁忌证。有痔疮、肛门疾患不宜灌肠，有严重贫血、高血压、出血，或大便溏薄甚或腹泻每日3次以上者，应慎用此法。
灌肠方法：①中药灌注法：灌肠筒挂于输液架上，灌肠液多为浓缩煎剂，待药液温度降至37～40℃时，选用细肚管，用石蜡油润滑管端，缓缓插入肛门20 cm～25 cm，渐渐灌入药液，压力宜低，药液平面不宜高于肛门口25 cm。药液量一般为150 mL～250 mL。如药液太少（不足100 mL者），则达不到治疗目的；如药液量>300 mL，则液体容易从肛门溢出造成浪费。灌肠要使药液存留在乙状结肠以上，药液灌完后，应适当抬高臀部，慢慢拔出肛管，然后嘱患者平卧休息半小时左右。慢性肾衰患者病情多危重，多伴有肠道内出血、水肿，因此操作上应力求轻柔，插肛管幅度不宜过大、过猛，以免造成损伤和感染。保留时间至少要在30 min以上。2～4 h为佳，保留时间越长效果越好。清洁灌肠后，可保留更长时间，效果更好[1]。每日1～2次，7～10 d为1疗程，必要时可休息2～4 d，再进行下一个疗程。目前此种方法较为多用。亦有低位灌肠者，如有将大黄10～30 g，煅牡蛎30 g，蒲公英20 g研细，用开水600～800 mL浸泡30 min，搅拌待凉至38℃左右，低位灌肠保留20 min，每日1次。治疗50例，症状缓解37例，BUN、Scr均值分别由327 mmol/L、68068 umol/L降至164 mmol/L、47736 umol/L。②中药直肠点滴法：对少数结肠极度敏感的患者，无法保留药液者，可采用中药直肠点滴法。其系模拟静脉输液的方法，在直肠内点滴灌注中药。滴注前可先行清洁灌肠，以利药液 吸收。药物要求煎2次，然后将2次煎出液混合放置，沉淀后取用。煎出液总量应控制在300 mL左右，分早晚2次滴入，或1次滴入。操作时应让患者先取左侧卧位，然后将选好的导尿管连接于输液皮管远端的玻璃接管上，将螺旋夹夹紧皮管，将中药煎出液倒入输液吊瓶内，再用石蜡油润滑导管末端，将导尿管插入肛门内约3～5 cm处，用胶布固定。继之让患者取仰卧位，松开螺旋夹，使药液缓慢滴入。点滴速度宜控制在每分钟30～60滴，避免过快，以利吸收[2]。滴注结束后，将导尿管拔出，让患者静卧休息。③中药结肠灌洗法：患者先行清洁灌肠，灌洗前先将灌洗液加温至38℃，取灌洗液100 mL，装入输液瓶内，快速点滴由肛管灌入结肠，保留30 min后，嘱患者自行排出药液，每日如此反复6次，一般6～8日为1疗程。[3]
2护理体会
大黄保留灌肠是使药液保留肠内达到治疗目的，因此，患者取适当体位，抬高臀部，注意保留灌肠方法，选择肛管要细，掌握插入的适宜深度，液面的高度，药温，药量，保留时间等是本法成败的关键。（1）插管前要认真检查有无痔疮，肛裂等，插管动作要轻柔，以免损伤肠粘膜，增加患者痛苦。（2）采用液体石腊为肛管润滑剂为好。（3）插管时若遇到阻力或流速不畅，可能肛管被粪块堵塞或肛管紧靠肠粘膜之故，移动肛管或挤压橡皮管阻力可消失。（4）若患者感到腹胀，或有便意，可告知患者是正常现象，嘱患者张口深慢呼吸，放松腹肌减轻腹压，尽量忍耐，保留药液在30 min以上。临床证明保留灌肠适宜晚上临睡前进行，灌肠后可力争做到2～4 h不排便，药液在肠内保留时间越长，疗效越好。
3讨论
慢性肾功能衰竭是临床常见的难治病症，目前治疗方法以控制原发病、保护残余肾单位功能为主要目标。西医多采用腹膜透析、血液透析及肾移植手术，到日前为止上述疗法都存在者不易解决的问题，如透析只能维持生命，只能缓解病情，不能根治原发病，对残存原发病，对残存的肾单位的恢复无任何作用；肾移植成功率低，而排斥现象一时还难以解决。加之透析和肾移植的费用昂贵，肾源缺乏，多数患者无法承受，已成为一个社会问题。但是，中医中药在CRF的治疗中发挥了积极的作用：①大黄保留灌肠完全符合中医“辨证论治”的要求，并可将不同时间的辨证所选方药，及时注入直肠，直达病所或经吸收后再布散于全身，以发挥整体的治疗作用。②有利于保持药物性能和疗效的提高，直肠给药吸收与口服给药吸收总量的比值是5：1，与静脉给药吸收的总量无区别。直肠给药的生物利用度较口服给药增加100%。③中药直肠给药能加速奏效时间，提高疗效，且药物吸收部分不通过肝脏而直接进入血液大循环，可防止或减少药物在肝脏中发生化学变化而改变药物性能，同时也可减少药物对肝脏的毒性和副作用。④弥补了口服给药的不足，缓和了因药物格拒或吞咽困难、禁口等不能下咽的局限，增加了医疗手段。药物高位灌肠，不仅有效成分不易被消化破坏，且有利于肠粘膜的吸收，并可避免患者的呕吐反应。⑤直肠给药比口服药物吸收更快、吸收更有规律，治疗作用维持时间长，疗效也更可靠，并且灌肠疗法简便易行，无并发症。有研究表明：大黄可使肠道用于合成尿素的氨基酸减少，促使人体利用氮质合成氨基酸，可刺激肠黏膜，使肠道充血，增加毛细血管通透性，使体内的氮质随肠道分泌液排出体外。还可通过泻下和解毒作用，加速食物残渣的排泄和抑制肠道有毒菌丛的生长，减少肠道内蛋白质分解产物氮质的吸收。结果表明：大黄保留灌肠可以有效降低慢性肾功能衰竭患者BUN、SCr。
参考文献：
[1]冯中贯2种灌肠方法对慢性肾功能衰竭疗效的比较研究[J].中国实用护理杂志，2006，22（11c）：8
[2]钟紫风顺行结肠灌洗技术治疗顽固性便秘患者护理[J].中华护理杂志，2007，40（7）：621～622
[3]黄亦武妇科患者应用改良灌肠法与传统灌肠法的效果比较[J].中国实用护理杂志，2007，23（6）：40～41
（收稿日期：2012-12-20）