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摘要：目的：正确选择胸腰椎爆裂骨折手术治疗方法，获最佳脊髓神经恢复和脊柱稳定，减少并发症。方法：本组胸腰椎爆裂骨折前路手术36例，术前X摄片、CT检查；术后1、2、3、6个月、1年摄片及部分CT检查，观察固定和减压效果。结果：本组病例1例发生腹膜后乳糜液漏,1例切口疝,1例气胸,2例深静脉血栓栓塞。经过积极治疗,全部治愈。结论：胸腰段脊柱前路手术并发症的发生大多数和术者对该段解剖知识、手术操作、认识程度和经验有关，可以避免或及早发现。
关键词：脊柱胸腰段 爆裂骨折 并发症
Chest waist section spinal column road ahead surgery complication clinical preventing and controlling analysis
Mou Xuesong
Abstract:Objective: the correct choice chest lumbar vertebra ruptures the bone fracture surgery method of treatment,attains the best spinal nerves to restore with the spinal column is stable,reduces the complication.Methods:This group of chest lumbar vertebra ruptures bone fracture road ahead surgery 36,the technique first X absorbs the piece,the CT inspection;The technique latter 1,2,3,6 months,1 year absorbs the piece and the part CT inspection,the observation fixed and the reduced pressure effect.Results:This group of case of illness 1 example has the retroperitoneal chyle fluid to leak,1 example margin hernia,1 example pneumothorax,2 example deep vein thrombus embolism.After the positive treatment,cures completely.Conclusion:The chest waist section spinal column road ahead surgery complication occurrence majority and the technique to this section of dissection knowledge,the surgery operates,the understanding degree with the experience related,may avoid or discover early.
Keywords:Spinal column chest waist section Ruptures the bone fracture Complication
【中图分类号】R45 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2010)12-0088-01
近年来，随着高处坠落及交通事故的不断增加，胸腰段脊柱骨折有逐渐上升的趋势，现已成为临床上较为常见的脊柱骨折。我院从2006年1月—2010年5月行前路减压36例，内固定36例，取得较好效果，现对手术中出现的并发症及其防治方法进行报道，探讨防治经验与心得，结果如下。
1 临床资料
1.1 一般资料。本组36例中男22例，女14例，年龄20—58岁，平均32岁；新鲜骨折12例，陈旧性骨折24例；坠落伤21例，车祸伤15例；损伤类型：爆裂骨折28例，屈曲压缩8例；损伤部位：T11 3例，L1 30例，L2 3例；合并伤；脑挫伤3例，肋骨骨折6例，肢体骨折5例。神经损伤按Frankel分级：A级4例，B级13例，C级9例，D级5例，E级5例。
1.2 手术方法。术前常规摄片、CT扫描，根据骨折块突入椎管位置，决定手术左侧或右侧入路。手术方式：全麻插管，侧卧位，经胸、腹外入路，L1以上需切除1—2根肋骨，推开胸、腹膜，处理病椎和相邻椎体节段血管，切除伤椎后3／4、上下椎间盘，相邻椎体软骨面，彻底刮除突入椎管内骨块及间盘组织，直至硬膜压迫解除；分别在上、下椎体拧入螺栓，上位椎体的进钉点在距该椎体后、上缘各8mm处，下位椎体的进钉点在距该椎体后、下缘各8mm处，螺栓方向应尖端向前与椎体中轴面呈10°夹角，撑开椎体，测出椎体间隙长度、宽度，取下相应大小的髂骨块嵌入植骨，放入长度合适的固定材料加压固定；修补膈肌角，放置引流管或胸腔闭式引流管。本组除4例单纯植骨外，其余用Kanede，仿造Z－Plate，无锡市百德医疗器械公司脊柱前路钢板。手术时间3—5h，平均3.8h，术中出血600—1200ml，平均900ml，术后引流80—300ml，平均230ml；术后处理：未作内固定者卧床3个月后带腰围活动，内固定者卧床6周后腰围活动。
2 结果
本组病例发生腹膜后乳糜液漏1例，患者男性，32岁，L1爆裂骨折，双下肢不全瘫，CT提示椎管前方严重受压，伤后8 d行左侧胸膜外腹膜外前路减压、植骨、威高公司U-FRONT内固定，术中创面未见乳白色液体。术后第2天引流管内引流出乳白色液体，混于陈血中，第2天逐渐增多，第3—4天最多，每天约200ml。病人无发热、寒战，血象正常，伤口无感染征象，乳白色液体送检证实为乳糜液。通过给予低脂饮食，保持引流通畅，第5天减少，第7天消失，继续观察2 d无乳白色液体继续流出后，第9天拔引流管，术后2周出院。
切口疝1例，患者男性，38岁，体型肥胖，陈旧性L1骨折伴马尾功能不全损伤，会阴区感觉迟钝。左前方入路，减压、植骨，未做内固定，术中切除第11肋。术后2周拆线，发现左季肋伤口处一球形膨隆，如拳头大小，隆出约1／3个球面，平躺时明显，饮食及两便正常，未再次手术修补，予以弹性腹带出院，术后9个月随诊，未述不适，疝较出院时稍小。
3 讨论
临床研究表明，在治疗胸腰段脊柱骨折方面，与后路手术相比，前路手术更为复杂，技术要求更高，手术风险相对较大。但前路手术可以有效克服后路手术的缺点，即其能在直视下对椎体后缘后移的骨块直接去除，从而使椎管前方达到确切的减压，远期效果较好，矫正丢失少。胸腰段脊柱前路手术并发症主要集中在显露、减压、植骨和内固定物固定方面。本文所报道的并发症主要发生在手术显露过程，其具体的防治分析如下：
3.1 乳糜液漏。
乳糜液漏在脊柱外科手术中较少见，主要有腹膜后乳糜液漏和乳糜胸两种。50％乳糜池位于L1－2椎体的右前方，其左前方就是腹主动脉，随其经膈肌裂孔入胸腔而成为胸导管。但在手术中，很少有医生能够看到乳糜池，淋巴管，Propst－Proctor统计在1 000例的手术中，断断续续仅发现过12次。
3.2 疝（隔、切口疝）。
发生疝的原因是前方入路时，常需要切除1—2根肋骨，上内固定时有时要切除3根肋骨，形成胸廓的薄弱区，如果关闭切口不严，腹壁各层对合不好，加上病人肥胖，有可能发生切口疝，在切口处形成一膨隆，诊断较容易。Resnick等报道在33例胸腰椎病人有2例发生切口疝，其中1例严重，再次手术加强修补切口。本例病人肥胖，但发生切口疝以后患者无不适，随访9个月，饮食起居正常，未做二次手术修补。
3.3 气胸。
气胸原因是修补膈肌不严密，特别是在膈肌角处，手术操作不方便，易遗漏。如果上有内固定，钉棒上极可能正位于膈肌角处而缝合困难。McAfee在185例病人中发现2例气胸，1例张力性血气胸，占1.1％。
3.4 总结。
创伤大、出血多是前路手术的主要缺点。因此，要求术前充分备血，术中有良好的麻醉、监测，建立通畅的静脉通道。前路减压出血多而不易止血的原因是椎体切除后，骨面出血和椎管内静脉丛出血，这一过程时间长则出血多。胸腰段脊柱前路手术少见并发症大多数和术者对该段解剖知识，手术操作、认识程度和经验有关，可以避免或及早发现。认识这些并发症有利于提高我们胸腰段脊柱前路手术的水平，充分发挥前路手术的优势。
参考文献
［1］ 唐六一,刘仲前,王跃,等.胸腰段脊柱骨折减压与重建术式［J］.四川医学,2003,24(2):161
［2］ 陈学明,关骅,姚爱明.Z-Plant前路内固定系统在胸腰椎损伤中的应用［J］.中华矫形外科杂志,2002,9(1):20
关键词：脊柱胸腰段 爆裂骨折 并发症
Chest waist section spinal column road ahead surgery complication clinical preventing and controlling analysis
Mou Xuesong
Abstract:Objective: the correct choice chest lumbar vertebra ruptures the bone fracture surgery method of treatment,attains the best spinal nerves to restore with the spinal column is stable,reduces the complication.Methods:This group of chest lumbar vertebra ruptures bone fracture road ahead surgery 36,the technique first X absorbs the piece,the CT inspection;The technique latter 1,2,3,6 months,1 year absorbs the piece and the part CT inspection,the observation fixed and the reduced pressure effect.Results:This group of case of illness 1 example has the retroperitoneal chyle fluid to leak,1 example margin hernia,1 example pneumothorax,2 example deep vein thrombus embolism.After the positive treatment,cures completely.Conclusion:The chest waist section spinal column road ahead surgery complication occurrence majority and the technique to this section of dissection knowledge,the surgery operates,the understanding degree with the experience related,may avoid or discover early.
Keywords:Spinal column chest waist section Ruptures the bone fracture Complication
【中图分类号】R45 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2010)12-0088-01
近年来，随着高处坠落及交通事故的不断增加，胸腰段脊柱骨折有逐渐上升的趋势，现已成为临床上较为常见的脊柱骨折。我院从2006年1月—2010年5月行前路减压36例，内固定36例，取得较好效果，现对手术中出现的并发症及其防治方法进行报道，探讨防治经验与心得，结果如下。
1 临床资料
1.1 一般资料。本组36例中男22例，女14例，年龄20—58岁，平均32岁；新鲜骨折12例，陈旧性骨折24例；坠落伤21例，车祸伤15例；损伤类型：爆裂骨折28例，屈曲压缩8例；损伤部位：T11 3例，L1 30例，L2 3例；合并伤；脑挫伤3例，肋骨骨折6例，肢体骨折5例。神经损伤按Frankel分级：A级4例，B级13例，C级9例，D级5例，E级5例。
1.2 手术方法。术前常规摄片、CT扫描，根据骨折块突入椎管位置，决定手术左侧或右侧入路。手术方式：全麻插管，侧卧位，经胸、腹外入路，L1以上需切除1—2根肋骨，推开胸、腹膜，处理病椎和相邻椎体节段血管，切除伤椎后3／4、上下椎间盘，相邻椎体软骨面，彻底刮除突入椎管内骨块及间盘组织，直至硬膜压迫解除；分别在上、下椎体拧入螺栓，上位椎体的进钉点在距该椎体后、上缘各8mm处，下位椎体的进钉点在距该椎体后、下缘各8mm处，螺栓方向应尖端向前与椎体中轴面呈10°夹角，撑开椎体，测出椎体间隙长度、宽度，取下相应大小的髂骨块嵌入植骨，放入长度合适的固定材料加压固定；修补膈肌角，放置引流管或胸腔闭式引流管。本组除4例单纯植骨外，其余用Kanede，仿造Z－Plate，无锡市百德医疗器械公司脊柱前路钢板。手术时间3—5h，平均3.8h，术中出血600—1200ml，平均900ml，术后引流80—300ml，平均230ml；术后处理：未作内固定者卧床3个月后带腰围活动，内固定者卧床6周后腰围活动。
2 结果
本组病例发生腹膜后乳糜液漏1例，患者男性，32岁，L1爆裂骨折，双下肢不全瘫，CT提示椎管前方严重受压，伤后8 d行左侧胸膜外腹膜外前路减压、植骨、威高公司U-FRONT内固定，术中创面未见乳白色液体。术后第2天引流管内引流出乳白色液体，混于陈血中，第2天逐渐增多，第3—4天最多，每天约200ml。病人无发热、寒战，血象正常，伤口无感染征象，乳白色液体送检证实为乳糜液。通过给予低脂饮食，保持引流通畅，第5天减少，第7天消失，继续观察2 d无乳白色液体继续流出后，第9天拔引流管，术后2周出院。
切口疝1例，患者男性，38岁，体型肥胖，陈旧性L1骨折伴马尾功能不全损伤，会阴区感觉迟钝。左前方入路，减压、植骨，未做内固定，术中切除第11肋。术后2周拆线，发现左季肋伤口处一球形膨隆，如拳头大小，隆出约1／3个球面，平躺时明显，饮食及两便正常，未再次手术修补，予以弹性腹带出院，术后9个月随诊，未述不适，疝较出院时稍小。
3 讨论
临床研究表明，在治疗胸腰段脊柱骨折方面，与后路手术相比，前路手术更为复杂，技术要求更高，手术风险相对较大。但前路手术可以有效克服后路手术的缺点，即其能在直视下对椎体后缘后移的骨块直接去除，从而使椎管前方达到确切的减压，远期效果较好，矫正丢失少。胸腰段脊柱前路手术并发症主要集中在显露、减压、植骨和内固定物固定方面。本文所报道的并发症主要发生在手术显露过程，其具体的防治分析如下：
3.1 乳糜液漏。
乳糜液漏在脊柱外科手术中较少见，主要有腹膜后乳糜液漏和乳糜胸两种。50％乳糜池位于L1－2椎体的右前方，其左前方就是腹主动脉，随其经膈肌裂孔入胸腔而成为胸导管。但在手术中，很少有医生能够看到乳糜池，淋巴管，Propst－Proctor统计在1 000例的手术中，断断续续仅发现过12次。
3.2 疝（隔、切口疝）。
发生疝的原因是前方入路时，常需要切除1—2根肋骨，上内固定时有时要切除3根肋骨，形成胸廓的薄弱区，如果关闭切口不严，腹壁各层对合不好，加上病人肥胖，有可能发生切口疝，在切口处形成一膨隆，诊断较容易。Resnick等报道在33例胸腰椎病人有2例发生切口疝，其中1例严重，再次手术加强修补切口。本例病人肥胖，但发生切口疝以后患者无不适，随访9个月，饮食起居正常，未做二次手术修补。
3.3 气胸。
气胸原因是修补膈肌不严密，特别是在膈肌角处，手术操作不方便，易遗漏。如果上有内固定，钉棒上极可能正位于膈肌角处而缝合困难。McAfee在185例病人中发现2例气胸，1例张力性血气胸，占1.1％。
3.4 总结。
创伤大、出血多是前路手术的主要缺点。因此，要求术前充分备血，术中有良好的麻醉、监测，建立通畅的静脉通道。前路减压出血多而不易止血的原因是椎体切除后，骨面出血和椎管内静脉丛出血，这一过程时间长则出血多。胸腰段脊柱前路手术少见并发症大多数和术者对该段解剖知识，手术操作、认识程度和经验有关，可以避免或及早发现。认识这些并发症有利于提高我们胸腰段脊柱前路手术的水平，充分发挥前路手术的优势。
参考文献
［1］ 唐六一,刘仲前,王跃,等.胸腰段脊柱骨折减压与重建术式［J］.四川医学,2003,24(2):161
［2］ 陈学明,关骅,姚爱明.Z-Plant前路内固定系统在胸腰椎损伤中的应用［J］.中华矫形外科杂志,2002,9(1):20