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【摘要】 目的 分析慢性乙型肝炎患者易患糖尿病的危险因素及治疗后的转归情况,为临床预防及诊治提供参考。方法 选择35例慢性乙型肝炎并发肝源性糖尿病患者及随机选取38例无血糖升高的慢性乙型肝炎患者作为对照,进行糖尿病的危险因素分析及观察治疗效果。结果 合并脂肪肝和r-GT为慢性乙型肝炎并发肝源性糖尿病的危险因素;经有效治疗所有患者血糖均恢复正常;对照组有14例患者存在糖耐量异常。结论 对慢性乙型肝炎患者,应常规检测空腹及餐后血糖,同时注意监测r-GT,预防脂肪肝,以减少发生肝源性糖尿病的可能性。
【关键词】 慢性乙型肝炎;肝源性糖尿病;危险因素;治疗
【Abstract】 Objective To investigate the risk factors of chronic hepatitis B complicated by hepatogenous diabetes and the therapeutic effect.Methods 35 patients with chronic hepatitis B complicated by hepatogenous diabetes were selected as an experimental group and 38 patients of chronic hepatitis B without glycemia were selected randomly as control group.An multi-factorial local regression analysis was used.Results Results shown that fatty liver disease and the level of r-GT were the risk factors of chronic hepatitis B complicated by hepatogenous diabetes;and the level of blood glucose in all cured patients has returned to normal;in control grope the glucose tolerance of 14 patients was extraordinary.Conclusion It is necessary to monitor the level of blood glucose before andafter dinner and r-GT,also prevent the fatty liver disease in patients with chronic hepatitis B is important.
【Key words】Chronic hepatitis B; Hepatogenous diabetes; Risk factors; Therapy
肝脏具有糖原合成、分解、异生作用,是葡萄糖代谢的主要器官,它参与调节机体糖的储存和分布、维持血糖相对稳定。肝源性糖尿病(hepatogenous diabetes,HD)是由于肝脏微循环障碍和肝脏实质性损害而引起的糖代谢异常所产生的糖尿病[1]。目前临床上并不少见,表现以高血糖,葡萄糖耐量减低为特征。慢性肝病与糖尿病并存时可互相影响,形成恶性循环。因此,及时诊断和正确治疗,对控制慢性肝病及肝源性糖尿病的发展,改善预后具有十分重要的临床意义。
1 资料与方法
1.1 临床资料 从我院2005年5月至2009年10月的住院患者中,选取35例诊断为慢性乙型肝炎并发肝源性糖尿病的患者,女8例,男27例;随机选取38例无血糖升高的慢性乙型肝炎患者,女10例,男28例。按照2000年9月第十次全国传染病与寄生虫病学术会议修订的病毒性肝炎防治方案诊断标准[2],及1999年中华糖尿病协会提出的糖尿病诊断标准[3]纳入。糖尿病发生前有明确的慢性乙肝病史;排除垂体、胰腺、肾、脾、甲状腺疾病所引起的继发性糖尿病及利尿剂、糖皮质激素、降压药、避孕药等药物及肥胖、营养不良等引起的糖代谢紊乱。
两组患者均收集入院后第一次的临床资料。包括年龄、性别、乙肝病史、合并脂肪肝、病毒定量(HBV-DNA)、总胆红素(TBIL)、丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、AST/ALT、总胆汁酸(TBA)、胆固醇(CH)、三酰甘油(TG)、r-谷氨酰转肽酶(r-GT)、白蛋白(AIB)、球蛋白(GLB)、A/G、门静脉宽度、脾脏厚度。两组患者均行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)。
1.2 统计学分析 采用SPSS 10.0软件包进行统计学处理,均数±标准差(x±s)表示,用t和χ2检验。糖尿病与各因素的关系采用多因素非条件Logistic回归分析。
2 结果
2.1 一般资料 ①两组临床资料比较见表1,可见两组间性别、门静脉宽度、脾静脉厚度、ALT、TBA、TBIL、ALB、CH比较无统计学差异(P>0.05);年龄、乙肝病程、合并脂肪肝、AST/ALT、r-GT、HBVDNA、A/G、TG两组比较有显著性差异(P<0.01或P<0.05);②两组患者中肝炎轻、中、重型,糖尿病组分别为11、18、6例,无糖尿病组为13、19、6例;③糖尿病组均无三多一少症状,轻度空腹血糖(7.8~11.1 mmol/L)18例;中度(11.2~13.9 mmol/L)11例;重度(>13.9 mmol/L)6例。无糖尿病组38例患者空腹血糖均正常,餐后2 h血糖>7.8 mmol/L 14例(36.8%)。
2.3 影响慢性乙型肝炎患者并发肝源性糖尿病的多因素分析 以血糖为因变量,年龄、病程、合并脂肪肝、HBV-DNA、AST/ALT、r-GT、A/G、TG等為自变量进行非条件Logistic回归分析。结果发现脂肪肝及r-GT进入回归方程,是糖尿病发生的危险因素,脂肪肝OR值为2.673(P<0.05),r-GT的OR值为1.826(P<0.05)。
2.4 治疗及转归 所有病例均予抗病毒、护肝及支持治疗,避免高糖饮食和静脉输注大量葡萄糖。对血糖轻度升高的18例患者,单纯给予糖尿病饮食或小剂量的α-葡萄糖苷酶抑制剂拜糖平,12例患者血糖恢复正常。对血糖中、重度升高或饮食控制不理想的予中、短效胰岛素治疗,结果全部患者均血糖恢复正常,随肝功恢复有10例患者逐渐停用胰岛素治疗。
3 讨论
我国属HBV感染高流行区,一般人群的HBsAg阳性率为9.09%。资料显示[4]约有80%的慢性肝病患者存在糖耐量异常,20%~30%患者直接发展成肝源性糖尿病。对本组38例慢乙肝患者行糖耐量试验,结果14例(36.8%)患者餐后2 h血糖超过7.8 μmol/L。慢性肝病合并糖尿病者预后较差,5年生存率仅34%,而不伴糖尿病者为63%[5]。因此,了解肝源性糖尿病的临床特点,积极预防肝源性糖尿病的发生并在早期进行有效的治疗,可以提高近期及远期治疗效果。
肝内脂肪沉积可能干扰肝内胰岛素的清除,减弱胰岛素对肝糖输出的抑制作用,从而导致胰岛素抵抗,使空腹葡萄糖生成及餐后肝脏摄取葡萄糖能力均下降,出现空腹正常血糖或低血糖而餐后高血糖。血清中r-GT主要来自肝胆系统,r-GT是催化谷胱甘肽上r-谷氨酰基转移的酶,大部分酶与细胞膜结构结合。研究显示[6],r-GT升高是糖耐量受损及糖尿病的独立预测因素。本研究经年龄、病程、合并脂肪肝、HBV-DNA、AST/ALT、r-GT、A/G、TG等多变量分析后,发现合并脂肪肝及r-GT升高与肝源性糖尿病的发病皆显著相关,进一步肯定r-GT对代谢转归的预测作用。由于肝源性糖尿病患者的空腹血糖可在正常范围而易被忽视,通过上述指标来评价肝源性糖尿病的发病可能性,可提示临床医生对肝病患者血糖的重视,具有临床指导意义。
血糖过高或过低均可影响肝细胞修复,慢性肝病在并发肝源性糖尿病的同时,往往也加重了肝脏的损害,以至出现肝病的各种并发症和多脏器功能障碍[7]。肝源性糖尿病的治疗目的是改善和保护肝功能,降低高血糖。积极治疗肝脏疾病,可快速有效的恢复肝功能,增加正常肝细胞数目,恢复细胞膜受体数目及活性。蒋斌等[8]研究报道,多数肝源性糖尿病患者在进行肝脏移植手术后血糖可恢复正常。本研究结果显示随肝功恢复,患者血糖水平均得到有效控制,说明积极治疗肝病是防治肝源性糖尿病的关键。
由于肝源性糖尿病发病率较高,故对慢乙肝患者要高度注意并发糖尿病的可能,应定期复查空腹血糖,必要时做葡萄糖耐量试验及胰岛素释放试验,争取早发现、早诊断,早治疗因肝脏疾病导致的糖代谢紊乱,防止并发症的发生,改善患者预后。
参考文献
[1] 曾民德,萧树东.肝脏与内分泌.人民卫生出版社,1995:184-192.
[2] 中华医学会传染病与寄生虫病学会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案.中华传染病杂志,2000,8:324-329.
[3] WHO.Report of the expert committee on diagnosis and classification of diabetes mellitus.Diabetes Care,1997,20(7):1183-1185.
[4] Tak PP,Tenkate F.Remission of diabetic after correction of hyperglycemia.Liver,1993,13 (4):183-184.
[5] 曾民德.肝源性糖尿病.中华消化杂志,1981,1 (2):142-143.
[6] Nannipieri M,Gonzales C,Baldi S,et al.Liver enzymes,the metabolic syndrome,and incident diabetes:the Mexico City diabetes study.Diabetes Care,2005,28:1757-1762.
[7] 張霞,沈鼎明.肝源性糖尿病的研究进展.中华肝脏病杂志,2002,10(6):476-478.
[8] 蒋斌,宋世斌,袁炯,等.肝移植术后糖尿病的初步研究.肝胆外科杂志,2004,12(3):90-92.
【关键词】 慢性乙型肝炎;肝源性糖尿病;危险因素;治疗
【Abstract】 Objective To investigate the risk factors of chronic hepatitis B complicated by hepatogenous diabetes and the therapeutic effect.Methods 35 patients with chronic hepatitis B complicated by hepatogenous diabetes were selected as an experimental group and 38 patients of chronic hepatitis B without glycemia were selected randomly as control group.An multi-factorial local regression analysis was used.Results Results shown that fatty liver disease and the level of r-GT were the risk factors of chronic hepatitis B complicated by hepatogenous diabetes;and the level of blood glucose in all cured patients has returned to normal;in control grope the glucose tolerance of 14 patients was extraordinary.Conclusion It is necessary to monitor the level of blood glucose before andafter dinner and r-GT,also prevent the fatty liver disease in patients with chronic hepatitis B is important.
【Key words】Chronic hepatitis B; Hepatogenous diabetes; Risk factors; Therapy
肝脏具有糖原合成、分解、异生作用,是葡萄糖代谢的主要器官,它参与调节机体糖的储存和分布、维持血糖相对稳定。肝源性糖尿病(hepatogenous diabetes,HD)是由于肝脏微循环障碍和肝脏实质性损害而引起的糖代谢异常所产生的糖尿病[1]。目前临床上并不少见,表现以高血糖,葡萄糖耐量减低为特征。慢性肝病与糖尿病并存时可互相影响,形成恶性循环。因此,及时诊断和正确治疗,对控制慢性肝病及肝源性糖尿病的发展,改善预后具有十分重要的临床意义。
1 资料与方法
1.1 临床资料 从我院2005年5月至2009年10月的住院患者中,选取35例诊断为慢性乙型肝炎并发肝源性糖尿病的患者,女8例,男27例;随机选取38例无血糖升高的慢性乙型肝炎患者,女10例,男28例。按照2000年9月第十次全国传染病与寄生虫病学术会议修订的病毒性肝炎防治方案诊断标准[2],及1999年中华糖尿病协会提出的糖尿病诊断标准[3]纳入。糖尿病发生前有明确的慢性乙肝病史;排除垂体、胰腺、肾、脾、甲状腺疾病所引起的继发性糖尿病及利尿剂、糖皮质激素、降压药、避孕药等药物及肥胖、营养不良等引起的糖代谢紊乱。
两组患者均收集入院后第一次的临床资料。包括年龄、性别、乙肝病史、合并脂肪肝、病毒定量(HBV-DNA)、总胆红素(TBIL)、丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、AST/ALT、总胆汁酸(TBA)、胆固醇(CH)、三酰甘油(TG)、r-谷氨酰转肽酶(r-GT)、白蛋白(AIB)、球蛋白(GLB)、A/G、门静脉宽度、脾脏厚度。两组患者均行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)。
1.2 统计学分析 采用SPSS 10.0软件包进行统计学处理,均数±标准差(x±s)表示,用t和χ2检验。糖尿病与各因素的关系采用多因素非条件Logistic回归分析。
2 结果
2.1 一般资料 ①两组临床资料比较见表1,可见两组间性别、门静脉宽度、脾静脉厚度、ALT、TBA、TBIL、ALB、CH比较无统计学差异(P>0.05);年龄、乙肝病程、合并脂肪肝、AST/ALT、r-GT、HBVDNA、A/G、TG两组比较有显著性差异(P<0.01或P<0.05);②两组患者中肝炎轻、中、重型,糖尿病组分别为11、18、6例,无糖尿病组为13、19、6例;③糖尿病组均无三多一少症状,轻度空腹血糖(7.8~11.1 mmol/L)18例;中度(11.2~13.9 mmol/L)11例;重度(>13.9 mmol/L)6例。无糖尿病组38例患者空腹血糖均正常,餐后2 h血糖>7.8 mmol/L 14例(36.8%)。
2.3 影响慢性乙型肝炎患者并发肝源性糖尿病的多因素分析 以血糖为因变量,年龄、病程、合并脂肪肝、HBV-DNA、AST/ALT、r-GT、A/G、TG等為自变量进行非条件Logistic回归分析。结果发现脂肪肝及r-GT进入回归方程,是糖尿病发生的危险因素,脂肪肝OR值为2.673(P<0.05),r-GT的OR值为1.826(P<0.05)。
2.4 治疗及转归 所有病例均予抗病毒、护肝及支持治疗,避免高糖饮食和静脉输注大量葡萄糖。对血糖轻度升高的18例患者,单纯给予糖尿病饮食或小剂量的α-葡萄糖苷酶抑制剂拜糖平,12例患者血糖恢复正常。对血糖中、重度升高或饮食控制不理想的予中、短效胰岛素治疗,结果全部患者均血糖恢复正常,随肝功恢复有10例患者逐渐停用胰岛素治疗。
3 讨论
我国属HBV感染高流行区,一般人群的HBsAg阳性率为9.09%。资料显示[4]约有80%的慢性肝病患者存在糖耐量异常,20%~30%患者直接发展成肝源性糖尿病。对本组38例慢乙肝患者行糖耐量试验,结果14例(36.8%)患者餐后2 h血糖超过7.8 μmol/L。慢性肝病合并糖尿病者预后较差,5年生存率仅34%,而不伴糖尿病者为63%[5]。因此,了解肝源性糖尿病的临床特点,积极预防肝源性糖尿病的发生并在早期进行有效的治疗,可以提高近期及远期治疗效果。
肝内脂肪沉积可能干扰肝内胰岛素的清除,减弱胰岛素对肝糖输出的抑制作用,从而导致胰岛素抵抗,使空腹葡萄糖生成及餐后肝脏摄取葡萄糖能力均下降,出现空腹正常血糖或低血糖而餐后高血糖。血清中r-GT主要来自肝胆系统,r-GT是催化谷胱甘肽上r-谷氨酰基转移的酶,大部分酶与细胞膜结构结合。研究显示[6],r-GT升高是糖耐量受损及糖尿病的独立预测因素。本研究经年龄、病程、合并脂肪肝、HBV-DNA、AST/ALT、r-GT、A/G、TG等多变量分析后,发现合并脂肪肝及r-GT升高与肝源性糖尿病的发病皆显著相关,进一步肯定r-GT对代谢转归的预测作用。由于肝源性糖尿病患者的空腹血糖可在正常范围而易被忽视,通过上述指标来评价肝源性糖尿病的发病可能性,可提示临床医生对肝病患者血糖的重视,具有临床指导意义。
血糖过高或过低均可影响肝细胞修复,慢性肝病在并发肝源性糖尿病的同时,往往也加重了肝脏的损害,以至出现肝病的各种并发症和多脏器功能障碍[7]。肝源性糖尿病的治疗目的是改善和保护肝功能,降低高血糖。积极治疗肝脏疾病,可快速有效的恢复肝功能,增加正常肝细胞数目,恢复细胞膜受体数目及活性。蒋斌等[8]研究报道,多数肝源性糖尿病患者在进行肝脏移植手术后血糖可恢复正常。本研究结果显示随肝功恢复,患者血糖水平均得到有效控制,说明积极治疗肝病是防治肝源性糖尿病的关键。
由于肝源性糖尿病发病率较高,故对慢乙肝患者要高度注意并发糖尿病的可能,应定期复查空腹血糖,必要时做葡萄糖耐量试验及胰岛素释放试验,争取早发现、早诊断,早治疗因肝脏疾病导致的糖代谢紊乱,防止并发症的发生,改善患者预后。
参考文献
[1] 曾民德,萧树东.肝脏与内分泌.人民卫生出版社,1995:184-192.
[2] 中华医学会传染病与寄生虫病学会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案.中华传染病杂志,2000,8:324-329.
[3] WHO.Report of the expert committee on diagnosis and classification of diabetes mellitus.Diabetes Care,1997,20(7):1183-1185.
[4] Tak PP,Tenkate F.Remission of diabetic after correction of hyperglycemia.Liver,1993,13 (4):183-184.
[5] 曾民德.肝源性糖尿病.中华消化杂志,1981,1 (2):142-143.
[6] Nannipieri M,Gonzales C,Baldi S,et al.Liver enzymes,the metabolic syndrome,and incident diabetes:the Mexico City diabetes study.Diabetes Care,2005,28:1757-1762.
[7] 張霞,沈鼎明.肝源性糖尿病的研究进展.中华肝脏病杂志,2002,10(6):476-478.
[8] 蒋斌,宋世斌,袁炯,等.肝移植术后糖尿病的初步研究.肝胆外科杂志,2004,12(3):90-92.