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【摘 要】目的：探讨心脏外科体外循环术后患者由ICU转至至心胸外科病房的护理管理。方法：通过回顾2009年10月至2011年1O月50例体外循环术后患者的安全转运情况，了解针对安全转运的系列措施产生的效果。结果：50例患者得到了安全转运。结论：体外循环术后由ICU转运至病房前的正确评估，转运过程中采取恰当的保护措施是安全转运的保证。
【关键词】体外循环；安全转运；管理
护理安全是指实施护理过程中，患者不发生法律和法定的规章制度允许范围外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡[1]。如何使患者得到适当、及时、安全的护理，避免医源性安全事故的发生，是医患双方共同关注的问题。体外循环术后患者由于麻醉、手术创伤和
体外循环影响以及换瓣后心脏血流动力学的显著改变，使术后患者尤其早期阶段病情变化较快[2]。大多数患者入住重症监护病房24-48小时经过严密的多脏器功能监护循环稳定后，由ICU的医护人员将患者转回胸外病室，但由于心功能尚未完全恢复，患者病情变化快，带有多种导管，多路血管活性药物持续输入，仍易发生心律失常、低心排、呼吸衰竭等危及生命的突发状况和坠床、导管脱出等护理不安全事件。如何让患者最大限度地安全渡过围手术期，病室间的安全转运则是围手术期顺利恢复的重要环节，虽然院内转运只需短暂的几分钟至十几分钟，却存在着许多安全隐患，因此规范病人转运制度，做好意外评估，转运前的护理准备，协调科室合作，对于如何安全进行转运就显得尤为重要[3] .结合我科对2009年10月至2011年1O月50例体外循环术后患者的安全转运体会总结如下
1 临床资料
本组患者男33例，女17例，年龄23～72（平均41.9）岁。其中行心脏瓣膜置换术18例、冠状动脉搭桥术24例、先天性心脏病纠治8例。术后入住ICU24-48小时，转出时病人均带有深静脉置管接输液、持续输注2-3路血管活性药物，胸管1-2根接胸引瓶，留置尿管接尿袋。转运过程中有例血氧饱和度下降至94%以下，1例患者出现快速型心律失常，2例返回后发现深静脉置管回血，1例泵血管药物的微量泵出现持续低电压报警，2例血管活性药物未准确泵人致心率波动大于15次以上，血压增高超过20%。以上8例患者均经及时发现，妥善处理后未造成严重后果，但部分环节影响到了呼吸和循环的稳定。
2 院内转运及护理要点
2.1 转运前的评估和准备
2.1.1 病人的评估及准备
管床医生下达转科医嘱后，护理人员仍应对患者进行充分的病情评估和记录后方可执行病人转运。评估内容包括：○1患者的一般情况：精神、意识情况、是否存在焦虑、紧张兴奋情绪。向患者告知转运过程中注意要点，稳定其情绪，护士在做各项准备尤其是拔除各类导管时向病人做好解释，注意自信、轻柔、镇定、准确的操作，使患者时时感到护理人员在身边增加其安全感。转送病人前应向家属告知病情，以便取得家属的理解和配合，并且需要一名主要的家属协同转运○2心功能各参数的波动是否处于正常范围，重点观察血压、心率、心律、中心静脉压、左心压： 心率80-90次/分钟，中心静脉压维持在9～ 16cmH2O， 尿量大于1ml/ （ kg#h） ， 血压维持在100～ 120/ 60～ 80mmHg。必要时使用多巴胺或多巴酚丁胺，一般为3～ 5ug/ （kg#min）或扩血管药物硝酸甘油、硝普钠0.5-2ug/kg/min 。本组病例全部采用一路外周静脉留置针连接三通固定后肝素液封管，确保加药方便安全、节省时间[5] 。锁骨下或颈内静脉接一到两路血管活性药物后接500ML晶体液，以每分钟20滴的速度维持静脉通路，并保证药物的连续输注○3呼吸状况：呼吸频率、节律，听诊呼吸音，查看血气分析在结果。自主排痰情况，予患者进行有效咳嗽咳痰清除呼吸道分泌物，必要时可行雾化吸入[6] 。○4其它身体评估患者伤口敷料外观是否有渗血、渗液。目前的疼痛状况，使用0～10数字疼痛数字评分表（NRS）分值在2分以下，患者可忍受，不影响循环和呼吸方可进行转运及管道固定。○5留置导管的评估准备：中心静脉置管及留置针的固定、静脉输液通道的通畅，穿刺处有無渗出； 胸腔引流管道的刻度、标识、固定是否通畅，更换胸腔引流瓶，并双钳夹闭胸管，胸管的长度以患者能够翻身及活动为宜，将胸引瓶置于患者两腿之间。留置导尿者予其清空尿袋，勿折压拖拉注意保持引流通畅，；拔除Swan-Gans导管，拔除动脉置管，各穿刺点有效压迫止血后予覆料外覆，其中动脉穿刺点加压包扎。
2.2.2 急救药品和物品的准备
检查转运中所用便携式监护仪及静脉微泵蓄电池情况，保证电量充足。便携式氧气瓶接双鼻塞给氧，并检查氧气装置是否通畅。备好简易呼吸气囊。检查静脉微泵用药有无渗漏，计算途中使用时间，必要时配置好药物备用。备好急救箱抢救药物：用10ml注射器抽取肾上腺素1mg加10ml生理盐水配成肾上腺素100ug/1ml备用，10ml注射器抽取硝酸甘油1mg加入10ml生理盐水中配成100ug/1ml备用。
2.2.3 接受病房的转运准备
转运日晨胸外科病房内护士接ICU电话通知后，明确准备内容，在病区内重症室备好床边监护仪、吸痰器、床边输液架上固定微量泵、输液泵[7]。并向家属交待探陪要求，一般留陪一人，确保病人休息和环境安静。选择转运床转运，责任护士确认双方护理单元完成转运准备后由病区内护工将可移动病床推至床至ICU，供ICU医护人员转运病人。
2.2.4 转运中的护理
经过充分的评估和准备后，ICU内至少由一名医生，一名护士两人共同斜助患者过床，病人着病号服加盖棉被，协助患者移动时注意平稳，动作轻柔，迅速，防止发生意外[8]。转运时抬起床栏，予30°斜坡卧位。便携式监护仪置于床尾，监测患者的生命体征；夹闭胸引管后将胸引管置于两腿间；大输液挂于病床输液杆，微量泵夹于输液杆中上部，保持血管活性药物的有效输注。便携式氧气钢瓶接氧气吸入，由一名工作人员负责钢瓶转运；携带急救箱，置于床下架上。 途中注意观察患者神志、面色，密切观察患者的心率、血压、血氧饱和度情况，注意各导管的通畅，发现异常情况，即刻处理，预见性做好途中急救复苏的准备[9] 。负责转运的护士应有较强的责任心，准确的判断力，并具有熟练的抢救技能和应急处理问题的能力[10]。转运途中突然出现呼吸心搏骤停，立即就地抢救，同时呼叫附近医务人员协助。
2.4 安全转运交接
将患者安置病房床位后，立即接氧气、心电监护。整理输液管路，确认血管活性药物的泵入剂量，接输液泵调整输液速度。检查并开放胸引管，妥善放置胸引瓶，保证其通畅[8]。双方查看皮肤的完整性。确认患者安全舒适后向病房护士交接患者的病情，病房护士与ICU转运护士共同做好病人的评估工作，比较转运前后病人的生命体征、自主排痰、静脉输液通道、以及各引流管道的置入情况，有无发生改变。交接当日治疗用药，确认输注药物和带入药物、特殊药物的剂量及速度和配置要求如多巴胺、硝酸甘油[11]。交接双方的护士确认无误后签名。
3 结果
总结我院50名患者体外循环术后转运过程，能严格按规范路径进行，交接记录完善。转运前护理人员充分评估；转运途中患者情绪稳定，生命体征的变化和静脉通路异常能及时发现处理；转至病房后患者体位舒适，病情稳定，治疗和护理能有效延续[12] 。无一例发生因交接不清和护理单元间的推诿。
4 讨论
4.1加强培训，提高护理人员的职业能力和风险意识。
对护理人员进行患者转运的模拟演练和理论提问，定期组织情景式考核和科内技能比赛，使其自觉遵守操作规程，明确交接要求，提高交接能力。同时还要加强护士的风险评估意识的训练，能够有针对性和预见性的做好转运工作，护士在转运工作中能够主动的思考需要什么样的护理措施，怎样才能为患者提供更加安全的的护理服务可有效防范意外事件的发生。
4.2 规范安全交接流程。
严格的制度职责和标准的工作流程不仅避免了违规操作的发生，还大大提高护士的统筹协调能力。工作中必须注意优化职责制度、工作流程加强细节管理以保障了病人转运的规范化和流程化。作为护理活动的资料与证据，交接记录也是系列医护记录中不可缺少的一部分。规范化、标准化、程序化的转运程序，可在最短的时间内对患者作出正确判断与评估，并据此给予正确果断的处理。
4.3加强科室间协调。
我院胸外科病房与胸外监护室设置在同一病区，护理单元间沟通联系较紧密。从病房间电话联系开始，通过强化安全转运的评估和细化交接内容。护士工作责任心增强，体现了外科围术期护理工作的严密、规范和连续性，加强了全程护理的服务意识，体现了优质护理服务的工作内涵[13] 。
参考文献：
[1] 童本沁，陈娟.院内转运存在危险因素及防范措施[J] .中国实用护理杂志，2006，22（2）：7-8
[2] 师吉艳 冯耀荣 张 宁. 婴幼儿先心病体外循环术后转运的安全管理[J] .医学信息2010，12：3785-3786
[3] 黄 瀛 急性左心衰院前急救有效的護理和转运措施 哈尔滨医药2009，29（5）：88
[5] 侯静淑，康 颖 急性左心衰竭患者的急救和护理（ 附12 例报告）.黑龙江医药2012，5：（785-787）
[6] 徐 莉.心脏瓣膜置换87 例术后护理体会[J] 护理研究与实践 2010，22 （8）1010-1011
[7] 胡盛寿. 阜外心血管外科手册[M]. 北京： 人民卫生出版社， 2006
[8] 廖清高，隋敏生，陈纪平.老年人急性左心衰的院前急救和安全转送简介[J] 实用乡村医生杂志2002，9（1）42-43
[9] 徐萍， 刘英. 小儿心脏直视手术护理配合[J]. 现代护理杂志，2010， 7（7）： 21.
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[13] 王 艳 艳浅谈护理管理中的人文精神.吉林 医 学，2007 ，（2
【关键词】体外循环；安全转运；管理
护理安全是指实施护理过程中，患者不发生法律和法定的规章制度允许范围外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡[1]。如何使患者得到适当、及时、安全的护理，避免医源性安全事故的发生，是医患双方共同关注的问题。体外循环术后患者由于麻醉、手术创伤和
体外循环影响以及换瓣后心脏血流动力学的显著改变，使术后患者尤其早期阶段病情变化较快[2]。大多数患者入住重症监护病房24-48小时经过严密的多脏器功能监护循环稳定后，由ICU的医护人员将患者转回胸外病室，但由于心功能尚未完全恢复，患者病情变化快，带有多种导管，多路血管活性药物持续输入，仍易发生心律失常、低心排、呼吸衰竭等危及生命的突发状况和坠床、导管脱出等护理不安全事件。如何让患者最大限度地安全渡过围手术期，病室间的安全转运则是围手术期顺利恢复的重要环节，虽然院内转运只需短暂的几分钟至十几分钟，却存在着许多安全隐患，因此规范病人转运制度，做好意外评估，转运前的护理准备，协调科室合作，对于如何安全进行转运就显得尤为重要[3] .结合我科对2009年10月至2011年1O月50例体外循环术后患者的安全转运体会总结如下
1 临床资料
本组患者男33例，女17例，年龄23～72（平均41.9）岁。其中行心脏瓣膜置换术18例、冠状动脉搭桥术24例、先天性心脏病纠治8例。术后入住ICU24-48小时，转出时病人均带有深静脉置管接输液、持续输注2-3路血管活性药物，胸管1-2根接胸引瓶，留置尿管接尿袋。转运过程中有例血氧饱和度下降至94%以下，1例患者出现快速型心律失常，2例返回后发现深静脉置管回血，1例泵血管药物的微量泵出现持续低电压报警，2例血管活性药物未准确泵人致心率波动大于15次以上，血压增高超过20%。以上8例患者均经及时发现，妥善处理后未造成严重后果，但部分环节影响到了呼吸和循环的稳定。
2 院内转运及护理要点
2.1 转运前的评估和准备
2.1.1 病人的评估及准备
管床医生下达转科医嘱后，护理人员仍应对患者进行充分的病情评估和记录后方可执行病人转运。评估内容包括：○1患者的一般情况：精神、意识情况、是否存在焦虑、紧张兴奋情绪。向患者告知转运过程中注意要点，稳定其情绪，护士在做各项准备尤其是拔除各类导管时向病人做好解释，注意自信、轻柔、镇定、准确的操作，使患者时时感到护理人员在身边增加其安全感。转送病人前应向家属告知病情，以便取得家属的理解和配合，并且需要一名主要的家属协同转运○2心功能各参数的波动是否处于正常范围，重点观察血压、心率、心律、中心静脉压、左心压： 心率80-90次/分钟，中心静脉压维持在9～ 16cmH2O， 尿量大于1ml/ （ kg#h） ， 血压维持在100～ 120/ 60～ 80mmHg。必要时使用多巴胺或多巴酚丁胺，一般为3～ 5ug/ （kg#min）或扩血管药物硝酸甘油、硝普钠0.5-2ug/kg/min 。本组病例全部采用一路外周静脉留置针连接三通固定后肝素液封管，确保加药方便安全、节省时间[5] 。锁骨下或颈内静脉接一到两路血管活性药物后接500ML晶体液，以每分钟20滴的速度维持静脉通路，并保证药物的连续输注○3呼吸状况：呼吸频率、节律，听诊呼吸音，查看血气分析在结果。自主排痰情况，予患者进行有效咳嗽咳痰清除呼吸道分泌物，必要时可行雾化吸入[6] 。○4其它身体评估患者伤口敷料外观是否有渗血、渗液。目前的疼痛状况，使用0～10数字疼痛数字评分表（NRS）分值在2分以下，患者可忍受，不影响循环和呼吸方可进行转运及管道固定。○5留置导管的评估准备：中心静脉置管及留置针的固定、静脉输液通道的通畅，穿刺处有無渗出； 胸腔引流管道的刻度、标识、固定是否通畅，更换胸腔引流瓶，并双钳夹闭胸管，胸管的长度以患者能够翻身及活动为宜，将胸引瓶置于患者两腿之间。留置导尿者予其清空尿袋，勿折压拖拉注意保持引流通畅，；拔除Swan-Gans导管，拔除动脉置管，各穿刺点有效压迫止血后予覆料外覆，其中动脉穿刺点加压包扎。
2.2.2 急救药品和物品的准备
检查转运中所用便携式监护仪及静脉微泵蓄电池情况，保证电量充足。便携式氧气瓶接双鼻塞给氧，并检查氧气装置是否通畅。备好简易呼吸气囊。检查静脉微泵用药有无渗漏，计算途中使用时间，必要时配置好药物备用。备好急救箱抢救药物：用10ml注射器抽取肾上腺素1mg加10ml生理盐水配成肾上腺素100ug/1ml备用，10ml注射器抽取硝酸甘油1mg加入10ml生理盐水中配成100ug/1ml备用。
2.2.3 接受病房的转运准备
转运日晨胸外科病房内护士接ICU电话通知后，明确准备内容，在病区内重症室备好床边监护仪、吸痰器、床边输液架上固定微量泵、输液泵[7]。并向家属交待探陪要求，一般留陪一人，确保病人休息和环境安静。选择转运床转运，责任护士确认双方护理单元完成转运准备后由病区内护工将可移动病床推至床至ICU，供ICU医护人员转运病人。
2.2.4 转运中的护理
经过充分的评估和准备后，ICU内至少由一名医生，一名护士两人共同斜助患者过床，病人着病号服加盖棉被，协助患者移动时注意平稳，动作轻柔，迅速，防止发生意外[8]。转运时抬起床栏，予30°斜坡卧位。便携式监护仪置于床尾，监测患者的生命体征；夹闭胸引管后将胸引管置于两腿间；大输液挂于病床输液杆，微量泵夹于输液杆中上部，保持血管活性药物的有效输注。便携式氧气钢瓶接氧气吸入，由一名工作人员负责钢瓶转运；携带急救箱，置于床下架上。 途中注意观察患者神志、面色，密切观察患者的心率、血压、血氧饱和度情况，注意各导管的通畅，发现异常情况，即刻处理，预见性做好途中急救复苏的准备[9] 。负责转运的护士应有较强的责任心，准确的判断力，并具有熟练的抢救技能和应急处理问题的能力[10]。转运途中突然出现呼吸心搏骤停，立即就地抢救，同时呼叫附近医务人员协助。
2.4 安全转运交接
将患者安置病房床位后，立即接氧气、心电监护。整理输液管路，确认血管活性药物的泵入剂量，接输液泵调整输液速度。检查并开放胸引管，妥善放置胸引瓶，保证其通畅[8]。双方查看皮肤的完整性。确认患者安全舒适后向病房护士交接患者的病情，病房护士与ICU转运护士共同做好病人的评估工作，比较转运前后病人的生命体征、自主排痰、静脉输液通道、以及各引流管道的置入情况，有无发生改变。交接当日治疗用药，确认输注药物和带入药物、特殊药物的剂量及速度和配置要求如多巴胺、硝酸甘油[11]。交接双方的护士确认无误后签名。
3 结果
总结我院50名患者体外循环术后转运过程，能严格按规范路径进行，交接记录完善。转运前护理人员充分评估；转运途中患者情绪稳定，生命体征的变化和静脉通路异常能及时发现处理；转至病房后患者体位舒适，病情稳定，治疗和护理能有效延续[12] 。无一例发生因交接不清和护理单元间的推诿。
4 讨论
4.1加强培训，提高护理人员的职业能力和风险意识。
对护理人员进行患者转运的模拟演练和理论提问，定期组织情景式考核和科内技能比赛，使其自觉遵守操作规程，明确交接要求，提高交接能力。同时还要加强护士的风险评估意识的训练，能够有针对性和预见性的做好转运工作，护士在转运工作中能够主动的思考需要什么样的护理措施，怎样才能为患者提供更加安全的的护理服务可有效防范意外事件的发生。
4.2 规范安全交接流程。
严格的制度职责和标准的工作流程不仅避免了违规操作的发生，还大大提高护士的统筹协调能力。工作中必须注意优化职责制度、工作流程加强细节管理以保障了病人转运的规范化和流程化。作为护理活动的资料与证据，交接记录也是系列医护记录中不可缺少的一部分。规范化、标准化、程序化的转运程序，可在最短的时间内对患者作出正确判断与评估，并据此给予正确果断的处理。
4.3加强科室间协调。
我院胸外科病房与胸外监护室设置在同一病区，护理单元间沟通联系较紧密。从病房间电话联系开始，通过强化安全转运的评估和细化交接内容。护士工作责任心增强，体现了外科围术期护理工作的严密、规范和连续性，加强了全程护理的服务意识，体现了优质护理服务的工作内涵[13] 。
参考文献：
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