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[摘要] 目的 探讨CT引导下经皮肺穿刺活检术在临床应用中的价值。 方法 采用意大利普利塞18G、20G软组织切割活检针，在美国GE公司Birght Speed 16排螺旋CT机及西门子炫速双源CT机引导下穿刺92例周围病变患者。 结果 90例获得细胞学标本，85例确诊，确诊率90%；并发症：16例气胸及5例咯血。 结论 该方法对肺周围性肿块性质的诊断率高，并发症轻，值得临床推广应用。
[关键词] X线计算机；周围性肺肿块；肺活检术
[中图分类号] R816.4 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）01-182-03
[Abstract] Objective To investigate the clinical application value of CT-guided percutaneous lung biopsy. Methods 92 cases of patients with peripheral lesions guided by Italy Puli Se 18G，20G needle biopsy of soft tissue cutting using the GE Birght Speed ??16-slice spiral CT machines（United States）and Siemens Hyun-speed dual-source CT machine puncture. Results Cytology specimens were obtained in 90 cases，85 cases were diagnosed，the diagnosis rate was 90%；complications：16 cases of pneumothorax and five cases of hemoptysis. Conclusion The diagnosis rate of this method for peripheral lung tumor is high，complication is light，and is worthy of clinical application.
[Key words] X-ray computed；Peripheral lung tumors；Lung biopsy
肺部占位性病变是肺内常见病变，由于病变位置多样性，纤维支气管镜或痰涂片等常规方法有时很难取得阳性结果，进而不能明确病变。其他方法如胸腔镜检查及开胸探查等，由于损伤大，并且操作复杂，一般不用于常规检查，只有获得病理组织，才是诊断金标准。目前CT导引下经皮肺穿刺活检术因定位准确，损伤小，操作简单并发症少等优点，已广泛应用于临床。本研究总结本院2011～2013年间所做CT引导下经皮肺穿刺活检术病例92例，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究92例病例为2011年1月～2013年12月在本院就诊，经胸片及CT证实肺部出现病灶，所有病例经纤维支气管镜活检及痰细胞学检查不能确诊患者，男65例，女27例，年龄35～83岁，平均63.5岁。其主要临床表现大多数为咳嗽、咳痰，部分伴随痰中带血、胸痛，有7例患者为体检时发现。病灶最小2.0cm×2.2cm，最大8.8cm×11cm。
1.2 穿刺前准备及注意事项
穿刺前需常规检查患者凝血时间、出血时间、血小板计数及凝血酶原时间，行胸部CT扫描观察病灶位置，大小，初步确定患者穿刺时体位，如仰卧位、侧卧位或俯卧位。术前向患者详细说明手术过程、交代注意事项及可能出现的并发症，签订肺穿刺活检知情同意书。有以下一项者均列为穿刺禁忌证：（1）可疑肺内血管源性病变（如血管瘤、肺隔离症、动-静脉畸形、动脉瘤）；（2）凝血障碍或有严重出血倾向患者；（3）穿刺路径上存有肺大泡、肺囊肿性病变者；（4）有严重肺气肿、肺纤维化及肺动脉高压者；（5）病灶位于肺门区、大血管旁、纵膈内或病灶直径小于0.5cm者；（6）病情严重不能配合者。
1.3 检查方法
1.3.1 仪器 美国GE公司Bright Speed 16排螺旋CT机及西门子炫速双源CT机；意大利普利塞18G、20G软组织切割活检针。
1.3.2 操作方法 患者术前先进行肺部CT常规扫描，必要时进行胸部CT增强扫描，了解病变位置，决定穿刺层面。根据病变部位选择患者体位，利用CT机定位光标在体表定位，确定好穿刺点并标记。在病变区对应胸壁处常规消毒，铺无菌孔巾，2%利多卡因5mL逐层麻醉至胸膜，选取合适的活检针，根据病变大小及位置确定穿刺针进针角度和进针深度，当针尖达到病灶边缘时进针停止，进行胸部CT扫描，确认针尖位置是否恰当，如不合适需适当调整，确定好针尖位置后立即触发扳机弹出切割针完成活检，每个患者一般进行1～2次取材，必要时增加一次取材，以提高阳性率。取材完毕后皮肤穿刺点局部敷料覆盖。静卧10min后再行常规CT扫描，观察肺内有无并发症发生。嘱患者卧床休息、吸氧，如有不适，行胸片或CT复查。
2 结果
2.1 穿刺结果
共穿刺92例，90例穿刺成功，成功率为97.8%，59例穿刺1次成功，31例穿刺2次成功。病理结果报告：肿瘤66例，占71.7%，其腺癌39例，小细胞肺癌8例，鳞癌19例，炎性假瘤9例，结核8例，另有7例为出血，坏死，炎性细胞浸润等非特异性结果。两例穿刺失败，其中1例为术中患者出现大量气胸，呼吸困难，穿刺终止，另1例未穿刺到病灶，病理结果为正常肺组织，列为穿刺失败。
2.2 穿刺并发症
本组92例穿刺后出现并发症21例，占22.8%，其中气胸16例占17.4%，2例为大量气胸，予胸腔闭式引流术及对症治疗后气胸吸收。余14例为少量气胸，1周后复查基本吸收。痰中带血5例，占5.4%，均为少量血丝痰，未予特殊处理咳血自行停止。 3 讨论
3.1 CT引导下肺穿刺活检术的优势与不足
肺部占位性病变的诊断与鉴别诊断是临床实践中常见的问题，获取组织标本进行病理学检查是明确诊断的关键。CT引导下肺穿刺活检术在获取病理组织方面具有明显优势，被认为肺部病灶诊断与鉴别诊断的重要方法之一[1-2]。肺部病变病理标本的获取可通过多种途径：其中开胸肺活检和胸腔镜活检存在创伤大，风险高，临床少用；纤维支气管镜活检对于周围性病变及支气管腔外病变诊断具有局限性；其他方法如痰脱落细胞学检查、胸水脱落细胞学检查等特异性不高。CT扫描分辨率高，对比度好，可清楚的显示肺部病变不同的密度变化、病变的大小、位置及周围组织的解剖关系，可准确确定进针的角度和深度，准确率高，据文献报道，其诊断准确率为85%～96%[3-4]，故CT引导下肺穿刺活检术对外周性肿块的诊断有独到的价值[5]。对于肩胛骨或肋骨遮挡区肿块，采用侧卧位或斜侧卧位，使穿刺点距胸壁距离最短，进针时损伤正常组织最小，采用双上肢上抬，双上肢平放或单上肢上抬等体位 ，改变CT扫描角度等，避开肋骨、肩胛骨及紧邻的心脏、大血管，同时为了减少穿刺风险，当针尖进入肿块组织后应通过CT实测针尖至心脏或大血管等的距离，而且要充分考虑针尖弹出的长度，再调整好进针的深度，确保心脏、大血管等处于非常安全的范围，方能实施切割活检[6]。本组病例中组织病理学检查的阳性率为71.7%，与文献报道相似[7]。
不足主要为以下几点：（1）直径0.5cm以下小病灶穿刺效果不佳。（2）CT穿刺具有创伤性，会伴有并发症，少数会出现严重并发症。（3）对靠近肺门、纵膈及大血管的病变穿刺具有一定风险性。
3.2 CT引导下肺穿刺活检术的并发症
CT引导下肺穿刺活检术的常见并发症是气胸和咯血[8-9]，本组病例气胸发生率达17.4%，与文献报道接近[10-11]，一般结节病灶小，位置远离胸壁、进针次数多、经验不足等容易造成气胸，另外气胸的发生还与有无肺气肿、穿刺针的粗细有关；同时并发症的发生还与穿刺进针及拔针时患者闭气情况有关，屏住呼吸及穿刺至肿块后嘱患者尽量平静缓慢地呼吸也很重要，它可以减少气胸、出血等并发症的发生[12-13]。如患者发生少量气胸，嘱其卧床休息，吸氧后可自行吸收，如大量气胸需做胸腔闭式引流；肺出血绝大多数很轻微，一般不需要处理；出现大咯血、肿瘤种植转移、心包、胸腔积血及空气栓塞等并发症虽然很少见，但应足够重视[14]。
综上所述，CT引导下经皮肺穿刺术是一种微创、安全、准确的检查方法，对指导临床诊断及治疗有重要的应用价值。
[参考文献]
[1] 王瑞娟，王萍，许杨，等.CT引导下经皮肺穿刺活检对周围型肺部病变的诊断价值.临床军医杂志，2013，6（6）：604-605.
[2] 毛世鸿，邵鸿生.CT引导穿刺活检术诊断肺部肿块的临床应用价值[J].甘肃医药，2010，29（1）：4-6.
[3] 郭悦鹏，杨瑞民.CT引导下经皮肺穿刺抽吸和切割活检对肺部疾病的诊断价值[J].陕西医学杂志，2002，31（7）：597.
[4] 张雪哲.CT引导下胸部穿刺活检[J].中华结核和呼吸杂志，2001，24（4）：194.
[5] 胡爱侠，赵勇，刘新，等.肺粗针活检158例肺内周围性肿块的临床病理分析[J].临床肺科杂志，2010，15（9）：1231-1233.
[6] 李晓光，朱海涛.CT引导下Bard Magnum穿刺切割针在肺门区肿块活检中的临床应用价值[J].中外医学研究，2014，17：59-60.
[7] 黄剑锋，黄昌杰，湛永滋，等.CT导向经皮肺穿刺活检[J].中国肺癌杂志，2002，5：58-60.
[8] Wu CC，Shepard JA，Maher MM.CT-guided percutaneous needle biopsy of zhe chest：preprocedural evaluations and tecnique[J].AJR Am J Roentgenol，2011，196（5）：511-514.
[9] 杨肖华，黄新宇，汪国祥.CT引导下经皮穿刺活检术并发症的影响因素分析[J].介入放射学杂志，2013，22（8）：658-662.
[10] 赵洪涛，洪原城，黄鑫成，等.CT引导下经皮肺穿刺活检120例临床报告[J].东南国防医药，2013，1：33-35.
[11] 朱建英，卢跃忠，钟丽琴.肺内占位性病变CT引导下活检的临床应用[J].全科医学临床与教育，2013，3：339-341.
[12] 吴沛宏.肿瘤介入诊疗学[M].北京：科学出版社，2005：310.
[13] 吕淑华，郭中威.CT引导下经皮肺穿刺活检诊断老年患者肺炎性假瘤的价值[J].中国当代医药，2013，20（20）：114-115.
[14] 钱源，刘雅芸，宋福莲.肺部占位性病灶性质分析[J].中国医药科学，2013，3（22）：155-156.
（收稿日期：2014-09-28）
[关键词] X线计算机；周围性肺肿块；肺活检术
[中图分类号] R816.4 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）01-182-03
[Abstract] Objective To investigate the clinical application value of CT-guided percutaneous lung biopsy. Methods 92 cases of patients with peripheral lesions guided by Italy Puli Se 18G，20G needle biopsy of soft tissue cutting using the GE Birght Speed ??16-slice spiral CT machines（United States）and Siemens Hyun-speed dual-source CT machine puncture. Results Cytology specimens were obtained in 90 cases，85 cases were diagnosed，the diagnosis rate was 90%；complications：16 cases of pneumothorax and five cases of hemoptysis. Conclusion The diagnosis rate of this method for peripheral lung tumor is high，complication is light，and is worthy of clinical application.
[Key words] X-ray computed；Peripheral lung tumors；Lung biopsy
肺部占位性病变是肺内常见病变，由于病变位置多样性，纤维支气管镜或痰涂片等常规方法有时很难取得阳性结果，进而不能明确病变。其他方法如胸腔镜检查及开胸探查等，由于损伤大，并且操作复杂，一般不用于常规检查，只有获得病理组织，才是诊断金标准。目前CT导引下经皮肺穿刺活检术因定位准确，损伤小，操作简单并发症少等优点，已广泛应用于临床。本研究总结本院2011～2013年间所做CT引导下经皮肺穿刺活检术病例92例，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究92例病例为2011年1月～2013年12月在本院就诊，经胸片及CT证实肺部出现病灶，所有病例经纤维支气管镜活检及痰细胞学检查不能确诊患者，男65例，女27例，年龄35～83岁，平均63.5岁。其主要临床表现大多数为咳嗽、咳痰，部分伴随痰中带血、胸痛，有7例患者为体检时发现。病灶最小2.0cm×2.2cm，最大8.8cm×11cm。
1.2 穿刺前准备及注意事项
穿刺前需常规检查患者凝血时间、出血时间、血小板计数及凝血酶原时间，行胸部CT扫描观察病灶位置，大小，初步确定患者穿刺时体位，如仰卧位、侧卧位或俯卧位。术前向患者详细说明手术过程、交代注意事项及可能出现的并发症，签订肺穿刺活检知情同意书。有以下一项者均列为穿刺禁忌证：（1）可疑肺内血管源性病变（如血管瘤、肺隔离症、动-静脉畸形、动脉瘤）；（2）凝血障碍或有严重出血倾向患者；（3）穿刺路径上存有肺大泡、肺囊肿性病变者；（4）有严重肺气肿、肺纤维化及肺动脉高压者；（5）病灶位于肺门区、大血管旁、纵膈内或病灶直径小于0.5cm者；（6）病情严重不能配合者。
1.3 检查方法
1.3.1 仪器 美国GE公司Bright Speed 16排螺旋CT机及西门子炫速双源CT机；意大利普利塞18G、20G软组织切割活检针。
1.3.2 操作方法 患者术前先进行肺部CT常规扫描，必要时进行胸部CT增强扫描，了解病变位置，决定穿刺层面。根据病变部位选择患者体位，利用CT机定位光标在体表定位，确定好穿刺点并标记。在病变区对应胸壁处常规消毒，铺无菌孔巾，2%利多卡因5mL逐层麻醉至胸膜，选取合适的活检针，根据病变大小及位置确定穿刺针进针角度和进针深度，当针尖达到病灶边缘时进针停止，进行胸部CT扫描，确认针尖位置是否恰当，如不合适需适当调整，确定好针尖位置后立即触发扳机弹出切割针完成活检，每个患者一般进行1～2次取材，必要时增加一次取材，以提高阳性率。取材完毕后皮肤穿刺点局部敷料覆盖。静卧10min后再行常规CT扫描，观察肺内有无并发症发生。嘱患者卧床休息、吸氧，如有不适，行胸片或CT复查。
2 结果
2.1 穿刺结果
共穿刺92例，90例穿刺成功，成功率为97.8%，59例穿刺1次成功，31例穿刺2次成功。病理结果报告：肿瘤66例，占71.7%，其腺癌39例，小细胞肺癌8例，鳞癌19例，炎性假瘤9例，结核8例，另有7例为出血，坏死，炎性细胞浸润等非特异性结果。两例穿刺失败，其中1例为术中患者出现大量气胸，呼吸困难，穿刺终止，另1例未穿刺到病灶，病理结果为正常肺组织，列为穿刺失败。
2.2 穿刺并发症
本组92例穿刺后出现并发症21例，占22.8%，其中气胸16例占17.4%，2例为大量气胸，予胸腔闭式引流术及对症治疗后气胸吸收。余14例为少量气胸，1周后复查基本吸收。痰中带血5例，占5.4%，均为少量血丝痰，未予特殊处理咳血自行停止。 3 讨论
3.1 CT引导下肺穿刺活检术的优势与不足
肺部占位性病变的诊断与鉴别诊断是临床实践中常见的问题，获取组织标本进行病理学检查是明确诊断的关键。CT引导下肺穿刺活检术在获取病理组织方面具有明显优势，被认为肺部病灶诊断与鉴别诊断的重要方法之一[1-2]。肺部病变病理标本的获取可通过多种途径：其中开胸肺活检和胸腔镜活检存在创伤大，风险高，临床少用；纤维支气管镜活检对于周围性病变及支气管腔外病变诊断具有局限性；其他方法如痰脱落细胞学检查、胸水脱落细胞学检查等特异性不高。CT扫描分辨率高，对比度好，可清楚的显示肺部病变不同的密度变化、病变的大小、位置及周围组织的解剖关系，可准确确定进针的角度和深度，准确率高，据文献报道，其诊断准确率为85%～96%[3-4]，故CT引导下肺穿刺活检术对外周性肿块的诊断有独到的价值[5]。对于肩胛骨或肋骨遮挡区肿块，采用侧卧位或斜侧卧位，使穿刺点距胸壁距离最短，进针时损伤正常组织最小，采用双上肢上抬，双上肢平放或单上肢上抬等体位 ，改变CT扫描角度等，避开肋骨、肩胛骨及紧邻的心脏、大血管，同时为了减少穿刺风险，当针尖进入肿块组织后应通过CT实测针尖至心脏或大血管等的距离，而且要充分考虑针尖弹出的长度，再调整好进针的深度，确保心脏、大血管等处于非常安全的范围，方能实施切割活检[6]。本组病例中组织病理学检查的阳性率为71.7%，与文献报道相似[7]。
不足主要为以下几点：（1）直径0.5cm以下小病灶穿刺效果不佳。（2）CT穿刺具有创伤性，会伴有并发症，少数会出现严重并发症。（3）对靠近肺门、纵膈及大血管的病变穿刺具有一定风险性。
3.2 CT引导下肺穿刺活检术的并发症
CT引导下肺穿刺活检术的常见并发症是气胸和咯血[8-9]，本组病例气胸发生率达17.4%，与文献报道接近[10-11]，一般结节病灶小，位置远离胸壁、进针次数多、经验不足等容易造成气胸，另外气胸的发生还与有无肺气肿、穿刺针的粗细有关；同时并发症的发生还与穿刺进针及拔针时患者闭气情况有关，屏住呼吸及穿刺至肿块后嘱患者尽量平静缓慢地呼吸也很重要，它可以减少气胸、出血等并发症的发生[12-13]。如患者发生少量气胸，嘱其卧床休息，吸氧后可自行吸收，如大量气胸需做胸腔闭式引流；肺出血绝大多数很轻微，一般不需要处理；出现大咯血、肿瘤种植转移、心包、胸腔积血及空气栓塞等并发症虽然很少见，但应足够重视[14]。
综上所述，CT引导下经皮肺穿刺术是一种微创、安全、准确的检查方法，对指导临床诊断及治疗有重要的应用价值。
[参考文献]
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[7] 黄剑锋，黄昌杰，湛永滋，等.CT导向经皮肺穿刺活检[J].中国肺癌杂志，2002，5：58-60.
[8] Wu CC，Shepard JA，Maher MM.CT-guided percutaneous needle biopsy of zhe chest：preprocedural evaluations and tecnique[J].AJR Am J Roentgenol，2011，196（5）：511-514.
[9] 杨肖华，黄新宇，汪国祥.CT引导下经皮穿刺活检术并发症的影响因素分析[J].介入放射学杂志，2013，22（8）：658-662.
[10] 赵洪涛，洪原城，黄鑫成，等.CT引导下经皮肺穿刺活检120例临床报告[J].东南国防医药，2013，1：33-35.
[11] 朱建英，卢跃忠，钟丽琴.肺内占位性病变CT引导下活检的临床应用[J].全科医学临床与教育，2013，3：339-341.
[12] 吴沛宏.肿瘤介入诊疗学[M].北京：科学出版社，2005：310.
[13] 吕淑华，郭中威.CT引导下经皮肺穿刺活检诊断老年患者肺炎性假瘤的价值[J].中国当代医药，2013，20（20）：114-115.
[14] 钱源，刘雅芸，宋福莲.肺部占位性病灶性质分析[J].中国医药科学，2013，3（22）：155-156.
（收稿日期：2014-09-28）