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摘要：冠心病中医之病机以阳微正虚为主，在阳虚的基础上阴邪干犯，尤其是脏腑功能失调所产生的病理产物如寒饮、痰浊、瘀血等痹阻胸阳，心脉不通是发病的重要条件，故其病症以本虚标实为特点。治疗重在辨清标本缓急，温阳治疗固其本，佐以散寒、化浊、活血祛其标。
关键词：冠心病 温阳学说 中医药治疗
中图分类号：R259 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）18-0167-02
冠心病属中医学“胸痹”、“心痛”范畴，历代医家治疗该病多从寒凝、痰浊、血瘀着手，重在祛邪治标。笔者在临床实践中发现阳微正虚是冠心病发病之本，标实缘于本虚，提出重视温阳治疗就是治病求本。现论述如下。
1 阳微正虚，阴乘阳位是冠心病的基本病机
《金匮要略•胸痹心痛短气篇》曰：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也，今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”“阳微阴弦”是对冠心病病机的高度概括，所谓“阳微”即指阳气亏虚，胸阳不振；“阴弦”则指阴邪来乘，如寒饮、痰浊、瘀血等脏腑功能失调产生的病理产物痹阻心脉。责其极虚，谓因其胸中之阳气极虚不能胜邪。由此看来，“阳微”是冠心病发病之本，在本虚的基础上，实邪干犯，上逆胸中，痹阻心脉则发为“胸痹”。正如李克光所言：“阴弦当然包括中焦阴寒水饮，关上小紧数，可知中焦、痰饮、水气上乘阳位。”所以冠心病的基本病机是本虚标实，本虚即“阳微”，标实即“阴弦”，因此冠心病重视温阳治疗有着丰富的理论内涵。
2 温阳治疗是冠心病治本之法
“阳微”是冠心病发病之本，由于该病患者大多年事已高，且病程日久，顽固难愈，所以常常出现阳损表现。《千金翼方•养老大例》云：“人年五十以上，阳气日衰，损与日至。”阳微正虚表现在慢性冠心病患者中尤为突出。根据“缓则治其本”的原则，该类患者当以温阳扶正为主，古人所谓“老衰久病，补益为先”，即寓意于此。故笔者在温阳治本的同时，结合辨证灵活佐以祛邪治标。
2.1 温阳散寒
适用于阳气亏虚，阴寒痼结所致胸痹心痛。如《金匮要略•胸痹心痛篇》言：“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之”，“胸痹缓急者，薏苡附子散主之”。乌头赤石脂丸中乌头、附子温阳散寒；蜀椒、干姜辛热散寒；赤石脂温涩收敛阳气，以防阳脱。全方配伍严谨，体现了温阳为先的治疗特点。实践证明，该方对寒邪客于胸中诱发的心绞痛有显著疗效。如属阴寒壅滞，胸阻痹阻而致胸痛彻背、时缓时急、肢冷脉伏者，可用薏苡附子散，此方温阳散寒，化湿理气，不仅止痛效佳而且有回阳升压作用。
2.2 温阳宣痹
温阳宣痹法主要用于胸阳不振、痰浊痹阻所致之胸痹心痛。胸阳不宣多由寒饮、痰浊胸痹所致。治当温通胸阳，使心脉宣畅。瓜蒌薤白白酒汤为本法之代表方，方中瓜蒌苦寒滑利，善于宽胸下气，开泄胸中之痰结；薤白辛温，善于温通胸阳，驱寒止痛；白酒辛温能通能升能散，既可制约瓜蒌之寒凉，又可加强薤白宣痹通阳之功。
2.3 温阳化痰
用于脾肾阳虚，痰饮内停，上扰胸中所致胸痹心痛。临床多见胸闷胸痛，咳嗽多痰，心悸气短，倚息不得臥，腰酸肢冷，浮肿尿少，舌淡苔白滑，脉沉等。治宜温阳化痰。可选用金匮肾气丸、苓桂术甘汤或真武汤合瓜蒌薤白半夏汤。正如《金匮要略•痰饮咳嗽篇》所云：“病痰饮者，当以温药和之”。
2.4 温阳活血
温阳活血法是目前治疗冠心病应用最广泛的一种方法。叶天士云“若夫胸痹，则但因胸中阳虚不运，久而成痹”；又指出“痛久入血络则胸痹引痛。”这些论述为活血化瘀法治疗冠心病奠定了可靠的理论基础。《内经》言：“血得寒则涩不能流，温则消而去之”。大抵血气喜温而恶寒，所以活血化瘀法常寓于温阳治疗之中。药理研究表明，温阳活血药物如丹参、川穹、干姜、附子等能扩张冠状动脉，改善冠脉循环，降低血黏度，增加心肌供血供氧。所以该法被广泛应用于临床。
2.5 温阳益气
老年冠心病常表现为胸闷气短、神疲易汗、动则心慌、乏力纳差等中气不足证候，所以治疗必须培补中气、温补中焦。江育仁教授曾言：健脾贵运，运脾贵温。故温阳益气为治疗该类患者的常用方法。《医宗金鉴》曰：“胸痹病心中痞气，闷而不通者虚也……虚者用人参汤主之……是以温中补气为主之也。”人参汤通过补脾助运，斡旋中焦气机，畅行气血，达到以开塞的目的。临证使用此法时常酌加干姜、吴茱萸、丁香等以温运中阳、强健脾运。
总之，冠心病是临床常见病、多发病，其证候多端，病机复杂，但不离“阳微阴弦”之本。治疗当根据病情缓急，或温阳为主，扶邪为辅，或祛邪为主，温阳为辅，灵活运用。值得注意的是，温阳治疗必须贯穿于冠心病整个病程中，因阳气恢复，则寒可祛，痰可化，血可行，气可顺，实邪既去，心脉自通，其病自愈。
关键词：冠心病 温阳学说 中医药治疗
中图分类号：R259 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）18-0167-02
冠心病属中医学“胸痹”、“心痛”范畴，历代医家治疗该病多从寒凝、痰浊、血瘀着手，重在祛邪治标。笔者在临床实践中发现阳微正虚是冠心病发病之本，标实缘于本虚，提出重视温阳治疗就是治病求本。现论述如下。
1 阳微正虚，阴乘阳位是冠心病的基本病机
《金匮要略•胸痹心痛短气篇》曰：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也，今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”“阳微阴弦”是对冠心病病机的高度概括，所谓“阳微”即指阳气亏虚，胸阳不振；“阴弦”则指阴邪来乘，如寒饮、痰浊、瘀血等脏腑功能失调产生的病理产物痹阻心脉。责其极虚，谓因其胸中之阳气极虚不能胜邪。由此看来，“阳微”是冠心病发病之本，在本虚的基础上，实邪干犯，上逆胸中，痹阻心脉则发为“胸痹”。正如李克光所言：“阴弦当然包括中焦阴寒水饮，关上小紧数，可知中焦、痰饮、水气上乘阳位。”所以冠心病的基本病机是本虚标实，本虚即“阳微”，标实即“阴弦”，因此冠心病重视温阳治疗有着丰富的理论内涵。
2 温阳治疗是冠心病治本之法
“阳微”是冠心病发病之本，由于该病患者大多年事已高，且病程日久，顽固难愈，所以常常出现阳损表现。《千金翼方•养老大例》云：“人年五十以上，阳气日衰，损与日至。”阳微正虚表现在慢性冠心病患者中尤为突出。根据“缓则治其本”的原则，该类患者当以温阳扶正为主，古人所谓“老衰久病，补益为先”，即寓意于此。故笔者在温阳治本的同时，结合辨证灵活佐以祛邪治标。
2.1 温阳散寒
适用于阳气亏虚，阴寒痼结所致胸痹心痛。如《金匮要略•胸痹心痛篇》言：“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之”，“胸痹缓急者，薏苡附子散主之”。乌头赤石脂丸中乌头、附子温阳散寒；蜀椒、干姜辛热散寒；赤石脂温涩收敛阳气，以防阳脱。全方配伍严谨，体现了温阳为先的治疗特点。实践证明，该方对寒邪客于胸中诱发的心绞痛有显著疗效。如属阴寒壅滞，胸阻痹阻而致胸痛彻背、时缓时急、肢冷脉伏者，可用薏苡附子散，此方温阳散寒，化湿理气，不仅止痛效佳而且有回阳升压作用。
2.2 温阳宣痹
温阳宣痹法主要用于胸阳不振、痰浊痹阻所致之胸痹心痛。胸阳不宣多由寒饮、痰浊胸痹所致。治当温通胸阳，使心脉宣畅。瓜蒌薤白白酒汤为本法之代表方，方中瓜蒌苦寒滑利，善于宽胸下气，开泄胸中之痰结；薤白辛温，善于温通胸阳，驱寒止痛；白酒辛温能通能升能散，既可制约瓜蒌之寒凉，又可加强薤白宣痹通阳之功。
2.3 温阳化痰
用于脾肾阳虚，痰饮内停，上扰胸中所致胸痹心痛。临床多见胸闷胸痛，咳嗽多痰，心悸气短，倚息不得臥，腰酸肢冷，浮肿尿少，舌淡苔白滑，脉沉等。治宜温阳化痰。可选用金匮肾气丸、苓桂术甘汤或真武汤合瓜蒌薤白半夏汤。正如《金匮要略•痰饮咳嗽篇》所云：“病痰饮者，当以温药和之”。
2.4 温阳活血
温阳活血法是目前治疗冠心病应用最广泛的一种方法。叶天士云“若夫胸痹，则但因胸中阳虚不运，久而成痹”；又指出“痛久入血络则胸痹引痛。”这些论述为活血化瘀法治疗冠心病奠定了可靠的理论基础。《内经》言：“血得寒则涩不能流，温则消而去之”。大抵血气喜温而恶寒，所以活血化瘀法常寓于温阳治疗之中。药理研究表明，温阳活血药物如丹参、川穹、干姜、附子等能扩张冠状动脉，改善冠脉循环，降低血黏度，增加心肌供血供氧。所以该法被广泛应用于临床。
2.5 温阳益气
老年冠心病常表现为胸闷气短、神疲易汗、动则心慌、乏力纳差等中气不足证候，所以治疗必须培补中气、温补中焦。江育仁教授曾言：健脾贵运，运脾贵温。故温阳益气为治疗该类患者的常用方法。《医宗金鉴》曰：“胸痹病心中痞气，闷而不通者虚也……虚者用人参汤主之……是以温中补气为主之也。”人参汤通过补脾助运，斡旋中焦气机，畅行气血，达到以开塞的目的。临证使用此法时常酌加干姜、吴茱萸、丁香等以温运中阳、强健脾运。
总之，冠心病是临床常见病、多发病，其证候多端，病机复杂，但不离“阳微阴弦”之本。治疗当根据病情缓急，或温阳为主，扶邪为辅，或祛邪为主，温阳为辅，灵活运用。值得注意的是，温阳治疗必须贯穿于冠心病整个病程中，因阳气恢复，则寒可祛，痰可化，血可行，气可顺，实邪既去，心脉自通，其病自愈。