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[摘要]目的：提高病案管理工作质量，保证其在医院评审中达标以及病案信息有效利用。方法：参照评审标准对病案管理工作要求，在评审前强化簿弱环节，寻找不足之所在并逐步完善。结果：当前病案管理工作在人员配备、出院病案归档率、终未质控以及病案首页疾病和手术分类编码等方面与标准还存在一定差距。结论：通过实际工作状况必须加强病案学科建设、制定病案管理相关制度、措施，推动病案管理工作持续改进。
[关键词]医院评审；标准要点；病案管理；持续改进
[中图分类号]R197 [文献标识码]A [文章编号]1672-5018（2016）12-163-01
原卫生部为了使各级医疗机构实现标准化管理，自2011年始启动新一轮的等级医院评审工作。病案是医院重要的医疗信息资源，是医院评价医疗质量、医院管理水平的可靠依据。依照《三级综合医院评审标准（2011年版）》对医院进行评估、评价、评审，标准中分级达标项目至少有100多处与病案信息利用相关，体现病案管理部门作为医院管理重要的组成部分，在等级医院评审中具有重要的任务和作用，以等级医院为契机，强化当前病案管理中的簿弱环节，推动病案管理工作持续改进具有重要的现实意义。
1参照评审标准病案管理工作现状
自原卫生部在全国范围内展开等级医院评审工作以来，我院作为地区级三级甲级医院为了迎接复评正不断加强医院自身建设，病案管理部门也随之同步在发展，为了保证病案管理部门在评审中能顺利达标以及病案信息有效利用，在实际工作中必须参照评审标准寻找不足之所在并逐步完善。
1.1病案管理人员结构不合理
由于我国的病案管理专业教育起步晚，大多数医院病案管理人员来源于护理专业或其他非医疗专业人员，而本专业职称评审要求具备临床医疗专业或卫生信息管理专业学历，受学历限制专业职称难以解决，只能走相关专业如档案管理专业、卫生管理专业等职称，影响了病案工作质量和学科的发展。如我院现有病案管理人员16人，卫生信息管理专业人员仅4人，非专业人员达75%；中级职称4人，初级职称12人。按三级医院评审条款（4.27.1.1）C：要求医院必须配置病案管理人员满足工作需求，形成梯队，非专业人员<50%，人员结构与标准差距甚远，难以达到此条款最低级要求。
1.2病案管理规章制度不落实
表现在临床医务人员未能严格按照《病历书写基本规范》要求及时书写病历，影响出院病历的归档率。尽管现阶段通过病案室的频繁催缴以及院部采取一系列的奖惩措施，出院病历7个工作日归档率已从2014年的50%提升到90%以上，达到评审条款（4.27.2.6）保持病案可获得性C（5）要求，而A：住院病历在两个工作日之内回归病案科≥95%，此数据几乎为零，要达到满意归档率，有待制定更为有效的管理机制加以约束。
1.3终未病案质量监控不到位
医院未配备专职的病案质控医师，质控科定期抽查病案数量有限，一般每月抽查各专业组出院病案10-20份，检查数占总出院病案数不到15%，绝大多数终未病案得不到有效的质量检查与监控。评审条款（4.27.4.2）有病历质量控制与评价组织A：要求年度住院病案总检查数须占住院病案数≥70%，目前终未病案质控工作明显不到位，况且兼职的质控医师大都未经专业培训，未取得病案质控师资格，无法从更专业的角度审核病案内涵质量，职能科室难以全面正确评估、总结问题病案。
1.4疾病和手术分类编码不准确
评审核心条款（4.27.5.1）要求采用卫生部发布的ICD-10与ICD-9-CM-3对出院病案的疾病诊断和手术操作进行分类编码。随着信息技术的发展，医院普遍在HIS系统中用计算机操作编制疾病分类和手术分类操作索引，部分编码人员未接受专业培训，编码时不懂使用ICD书籍查码、核对，完全依赖计算机库编码，容易造成编码不准确。不利于临床路径病种及部分评审要求的单病种、住院重点疾病、重点手术提取，影响医疗质量和安全监测指标的客观评价。
2探索病案管理工作持续改进新思路
2.1加强病案管理人才队伍建设
病案管理人员的素质对提高病案管理工作质量起着关键性的作用。当今，我国卫生信息管理专业教育最高学历仍为大专，学历偏低，不符合本地区招聘条件，近几年来，我院病案室新招聘人员仍为卫生管理、预防医学等相关专业的本科生或研究生为主。因此，加强在职继续教育显得至关重要。病案室学科带头人应积极落实科室人才培养计划，建设人才梯队，通过短期培训的基础上，在条件允许情况下鼓励年轻病案管理人员参加成人高考深造本专业学历，培养和造就高层次、高素质的病案管理人才队伍，既解决专业人员缺乏问题，又为病案管理人员专业职称的评定创造条件，实现医院评审的目标。
2.2重新制定病案回收管理制度
病案回收归档是病案管理中最基础的环节，只有及时回收病案才能确保整本病案的正常管理。依据评审条款（4.27.2.6）A：住院病历在2个工作日之内回归病案科≥95%，在7个工作日内回归病案科100%的要求，医院必须重新制定符合评审标准的病案回收的管理制度，建立完善的病历回收监管机制，加强监管。在病案形成中由科主任加强对病历书写时效的督促，质控科定期检查运行病历各种记录完成情况；未及时归档的病案由病案室负责催缴并统计，从2016年始采用阶梯式的奖惩措施，并把归档率纳入各科医疗质量年终绩效考核。在保证7个工作日归档率达到100%的基础上，逐步提升5个工作日归档率、3个工作日归档率，直到2个工作日归档率达标。
2.3完善HIS信息管理系统功能
鉴于临床医务人员担负着繁忙诊疗和手术工作等客观因素。该院引进了条形码技术，住院处通过HIS系统在为患者办理住院时电子病历首页右上角自动产生顺序编排条形码，并与医生工作站、护士工作站、病案信息管理系统对接，同時设定归档期限。患者办理出院后从上述三个系统可查询未归档病历信息，一旦超期明细单栏目上会显示未交状态、超期天数，使临床医师及时掌握未归档病案的数据。病案室可通过超期明细数据在院部OA网上发布催交通知，并能利用这些数据来做出相应的奖惩措施，从而提高病案归档率。
综上所述，医院评审是深化医疗体制改革的一项重要举措，它对医院的病案管理工作具有很大的促进作用，能够强化病案管理意识、完善病案管理规章制度、加强病案安全管理及提高病案管理人员素质。
[关键词]医院评审；标准要点；病案管理；持续改进
[中图分类号]R197 [文献标识码]A [文章编号]1672-5018（2016）12-163-01
原卫生部为了使各级医疗机构实现标准化管理，自2011年始启动新一轮的等级医院评审工作。病案是医院重要的医疗信息资源，是医院评价医疗质量、医院管理水平的可靠依据。依照《三级综合医院评审标准（2011年版）》对医院进行评估、评价、评审，标准中分级达标项目至少有100多处与病案信息利用相关，体现病案管理部门作为医院管理重要的组成部分，在等级医院评审中具有重要的任务和作用，以等级医院为契机，强化当前病案管理中的簿弱环节，推动病案管理工作持续改进具有重要的现实意义。
1参照评审标准病案管理工作现状
自原卫生部在全国范围内展开等级医院评审工作以来，我院作为地区级三级甲级医院为了迎接复评正不断加强医院自身建设，病案管理部门也随之同步在发展，为了保证病案管理部门在评审中能顺利达标以及病案信息有效利用，在实际工作中必须参照评审标准寻找不足之所在并逐步完善。
1.1病案管理人员结构不合理
由于我国的病案管理专业教育起步晚，大多数医院病案管理人员来源于护理专业或其他非医疗专业人员，而本专业职称评审要求具备临床医疗专业或卫生信息管理专业学历，受学历限制专业职称难以解决，只能走相关专业如档案管理专业、卫生管理专业等职称，影响了病案工作质量和学科的发展。如我院现有病案管理人员16人，卫生信息管理专业人员仅4人，非专业人员达75%；中级职称4人，初级职称12人。按三级医院评审条款（4.27.1.1）C：要求医院必须配置病案管理人员满足工作需求，形成梯队，非专业人员<50%，人员结构与标准差距甚远，难以达到此条款最低级要求。
1.2病案管理规章制度不落实
表现在临床医务人员未能严格按照《病历书写基本规范》要求及时书写病历，影响出院病历的归档率。尽管现阶段通过病案室的频繁催缴以及院部采取一系列的奖惩措施，出院病历7个工作日归档率已从2014年的50%提升到90%以上，达到评审条款（4.27.2.6）保持病案可获得性C（5）要求，而A：住院病历在两个工作日之内回归病案科≥95%，此数据几乎为零，要达到满意归档率，有待制定更为有效的管理机制加以约束。
1.3终未病案质量监控不到位
医院未配备专职的病案质控医师，质控科定期抽查病案数量有限，一般每月抽查各专业组出院病案10-20份，检查数占总出院病案数不到15%，绝大多数终未病案得不到有效的质量检查与监控。评审条款（4.27.4.2）有病历质量控制与评价组织A：要求年度住院病案总检查数须占住院病案数≥70%，目前终未病案质控工作明显不到位，况且兼职的质控医师大都未经专业培训，未取得病案质控师资格，无法从更专业的角度审核病案内涵质量，职能科室难以全面正确评估、总结问题病案。
1.4疾病和手术分类编码不准确
评审核心条款（4.27.5.1）要求采用卫生部发布的ICD-10与ICD-9-CM-3对出院病案的疾病诊断和手术操作进行分类编码。随着信息技术的发展，医院普遍在HIS系统中用计算机操作编制疾病分类和手术分类操作索引，部分编码人员未接受专业培训，编码时不懂使用ICD书籍查码、核对，完全依赖计算机库编码，容易造成编码不准确。不利于临床路径病种及部分评审要求的单病种、住院重点疾病、重点手术提取，影响医疗质量和安全监测指标的客观评价。
2探索病案管理工作持续改进新思路
2.1加强病案管理人才队伍建设
病案管理人员的素质对提高病案管理工作质量起着关键性的作用。当今，我国卫生信息管理专业教育最高学历仍为大专，学历偏低，不符合本地区招聘条件，近几年来，我院病案室新招聘人员仍为卫生管理、预防医学等相关专业的本科生或研究生为主。因此，加强在职继续教育显得至关重要。病案室学科带头人应积极落实科室人才培养计划，建设人才梯队，通过短期培训的基础上，在条件允许情况下鼓励年轻病案管理人员参加成人高考深造本专业学历，培养和造就高层次、高素质的病案管理人才队伍，既解决专业人员缺乏问题，又为病案管理人员专业职称的评定创造条件，实现医院评审的目标。
2.2重新制定病案回收管理制度
病案回收归档是病案管理中最基础的环节，只有及时回收病案才能确保整本病案的正常管理。依据评审条款（4.27.2.6）A：住院病历在2个工作日之内回归病案科≥95%，在7个工作日内回归病案科100%的要求，医院必须重新制定符合评审标准的病案回收的管理制度，建立完善的病历回收监管机制，加强监管。在病案形成中由科主任加强对病历书写时效的督促，质控科定期检查运行病历各种记录完成情况；未及时归档的病案由病案室负责催缴并统计，从2016年始采用阶梯式的奖惩措施，并把归档率纳入各科医疗质量年终绩效考核。在保证7个工作日归档率达到100%的基础上，逐步提升5个工作日归档率、3个工作日归档率，直到2个工作日归档率达标。
2.3完善HIS信息管理系统功能
鉴于临床医务人员担负着繁忙诊疗和手术工作等客观因素。该院引进了条形码技术，住院处通过HIS系统在为患者办理住院时电子病历首页右上角自动产生顺序编排条形码，并与医生工作站、护士工作站、病案信息管理系统对接，同時设定归档期限。患者办理出院后从上述三个系统可查询未归档病历信息，一旦超期明细单栏目上会显示未交状态、超期天数，使临床医师及时掌握未归档病案的数据。病案室可通过超期明细数据在院部OA网上发布催交通知，并能利用这些数据来做出相应的奖惩措施，从而提高病案归档率。
综上所述，医院评审是深化医疗体制改革的一项重要举措，它对医院的病案管理工作具有很大的促进作用，能够强化病案管理意识、完善病案管理规章制度、加强病案安全管理及提高病案管理人员素质。