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[摘要] 目的 探讨腹腔镜下卵巢良性肿瘤剥除对生殖内分泌功能的影响。 方法 选取2011年9月～2013年3月来我院就诊的卵巢良性肿瘤患者127例，根据治疗方法分为观察组（79例）及对照组（48例）。对照组采用常规经腹手术，观察组采用腹腔镜进行手术。观察两组患者治疗前后LH、E2、FSH各指标及手术时间、术中出血量、术后下床活动时间及术后住院时间等指标。 结果 观察组患者治疗前后比较，LH、E2、FSH各指标差异均显著（t=35.136，9.354，12.312，P<0.05）。对照组患者治疗前后比较，LH、E2、FSH各指标差异均显著（t=28.651，16.357，4.137，P<0.05）。观察组治疗后LH、E2、FSH各指标与对照组比较，差异有统计学意义（t=29.316，13.168，9.662，P<0.05）。观察组手术时间、术中出血量、术后下床活动时间及术后住院时间均优于对照组（t分别为7.356，21.245，6.346，9.116，P<0.05）。观察组的AMH指数，基础窦卵泡数（AFC）及bFSH等指标皆显著高于对照组，差异显著（t分别为6.337，7.365，5.134，P<0.05）。 结论 卵巢良性肿瘤剥除具有较好的安全性及可靠性，可以较好的保留患者的生殖内分泌功能。
[关键词] 腹腔镜；卵巢良性肿瘤剥除术；生殖内分泌功能；影响
[中图分类号] R737.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）14-203-04
卵巢具有维持女性性征，繁殖后代作用。良性卵巢囊肿作为妇科一种常见病，目前主要治疗的方式为手术剥除[1]。近年来，随着微创观念的深入，腹腔镜卵巢囊肿剥除术已经成为卵巢良性囊肿的首选手术方式。绝大多数卵巢囊肿患者为年轻女性，有保护卵巢功能的需要，因此，腹腔镜手术中对卵巢功能的影响一直是妇产科医生，尤其是生殖内分泌科医生关注和担忧的焦点[2-3]。本研究探讨了腹腔镜下卵巢良性肿瘤剥除对生殖内分泌功能的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年9月～2013年3月来我院就诊的卵巢良性肿瘤患者127例，年龄20～59岁，平
均（41.4±7.9）岁，病程2～7年，平均（4.13±1.23）年。术前诊断根据病史、妇检、彩超检查，对于血流丰富的混合包块行CA125、CA199、AFP检查排除卵巢恶性肿瘤。所有患者根据治疗方法分为观察组（79例）及对照组（48例）。两组患者的年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组采用常规经腹手术。观察组采用腹腔镜进行手术，采用气管插管静脉复合麻醉，取头低足高膀胱截石位。置镜通过脐孔穿刺建立气腹，置入三个直径0.5cm套管针于下腹，探查子宫及附件的大小、形态与活动性。
卵巢囊肿剥除术、畸胎瘤剥除术、巧克力囊肿剥除术方法：充分地游离卵巢囊肿，沿着卵巢纵轴方向进行单极电凝，于卵巢的表面切开包膜，然后钝性分离囊肿与卵巢的间隙。一旦发生囊肿的突然破裂，立即把囊液吸净，钳夹住破口，继续剥离。电凝止血，或连续逐层的缝合切口。
1.3 观察指标
（1）生殖激素测定：患者于月经周期第3～5天或B超检测早卵泡期时取空腹静脉血，用免疫化学发光法测定黄体生成素（LH）、血清雌二醇（E2）、卵泡雌激素（FSH）水平，AMH指数基础窦卵泡数（AFC）等指标。观察术前及术后6个月指标变化。
（2）观察两组患者的手术时间、术中出血量、术后下床活动时间及术后住院时间等。
（3）AFC 月经周期第 3天阴式超声测量双侧卵巢内直径2～9mm的卵泡数。
1.4 检测方法
AMH水平用酶联免疫吸附法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）方法测定，使用美国DSL公司的AMH试剂盒。最低检测限度是0.006ng/mL，室内质控变异系数<5%。血清FSH、LH、E2水平测定采用化学发光法（chemiluminescent microparticle immunoassay，CMI）方法测定，使用德国罗氏公司的ELECSYS试剂盒。严格按照试剂盒说明操作，室内、室间质控达标。
1.5 统计学处理
应用SPSS18.0统计软件进行统计分析，计量资料采用t检验，用（）表示，计数资料用x2检验，检验水准α=0.05，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗前后生殖内分泌变化比较
观察组患者治疗前后比较，LH、E2、FSH各指标差异均显著（t=35.136，9.354，12.312，P<0.05）。对照组患者治疗前后比较，LH、E2、FSH各指标差异均显著（t=28.651，16.357，4.137，P<0.05）。观察组治疗后LH、E2、FSH各指标与对照组比较，差异有统计学意义（t=29.316，13.168，9.662，P<0.05）。见表1。
2.2 两组患者手术时间、术中出血量、术后下床活动时间及术后住院时间比较
观察组患者手术时间、术中出血量、术后下床活动时间及术后住院时间均优于对照组，差异有统计学意义（t分别为7.356，21.245，6.346，9.116，P<0.05）。见表2。
2.3 两组患者卵巢功能指标比较
观察组的AMH指数，AFC及bFSH等指标皆显著高于对照组，差异有统计学意义（t分别为6.337，7.365，5.134，P<0.05）。见表3。
2.4 手术并发症情况
对照组患者有3例腹部发生切口感染，而腹腔镜组无并发症发生。 3 讨论
卵巢良性囊肿手术目前常用的治疗方式主要有经腹及经腹腔镜卵巢囊肿剥除术。相对于传统的开腹手术，腹腔镜手术则具有自身的优点，包括手术时间短、术中出血量少、疼痛轻、住院时间短、腹部瘢痕较小、恢复较快、费用较少等优点，并能更好地保护卵巢功能[4-5]。腹腔镜卵巢囊肿剥除术可以增加卵巢功能的保护作用，最大程度地保护患者的卵巢功能，在治疗过程中，争取能够完整地把卵巢囊肿剥除，正常卵巢组织丢失最大限度地得到减少，从而更好地保护卵巢功能。腹腔镜卵巢囊肿切除是传统外科手术与现代高新技术相结合治疗卵巢囊肿的最佳手术方式[6-8]。
卵巢功能主要是监测卵子数量和质量，其常以卵巢储备功能为指标，从而间接地反映卵巢的生育及患者的内分泌功能[9-11]。卵巢储备功能是指卵巢皮质区卵泡生长、发育、形成可受精卵母细胞的能力，包括卵巢内存留的卵泡数量和卵泡质量两方面内容，代表女性配子发生及甾体激素生成的能力，前者可反映女性的生育潜能，后者则决定女性绝经的年龄[12-14]。卵巢储备功能随着年龄的下降而下降，年龄是评价卵巢储备功能最主要的影响指标。但是，临床上患者存在极大的个体差异，部分患者由于内分泌疾病、盆腔手术史、肿瘤化疗等原因造成年龄与其卵巢的生物年龄并不同步，因此，正确评价卵巢的储备能力及其对COH的反应性，有助于指导生殖医生制定合理的促排卵用药方案，以获得优质及适当数量的卵子，减少OHSS和卵巢反应不良的发生，减少周期取消率，提高IVF-ET的成功率及改善其预后。
若卵巢内存留的可募集卵泡数目减少，卵母细胞质量下降，可导致生育能力降低或出现过早绝经倾向。在辅助生殖技术中，良好的卵巢储备功能意味着通过促排卵可以获得更多及更高质量的卵母细胞。研究显示，卵巢早衰患者AMH的表达试验显示，POF患者测不到血清AMH，或低于正常值，仅有少量患者在正常范围内，这与卵巢内存留的窦卵泡数有关。因为血清AMH在整个月经周期变化不明显，因此与血清促性腺激素相比，它可以在月经周期的任何时候测定，因此与诊断POF的血清促性腺激素等其他指标相比，能够更早地发现疾病。
卵巢储备功能评估的指标，临床上目前应用比较多的主要是卵巢性激素水平的测定，包括卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）、卵泡刺激素/黄体生成素（FSH/LH）等[15]。本研究结果显示，两组患者治疗前后比较，LH、E2、FSH各指标差异均显著（P<0.05）。观察组治疗后LH、E2、FSH各指标与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。说明在腹腔镜下卵巢囊肿剥除术中，部分患者采用缝合止血法，使得残留的卵巢组织没有受到损伤，残留卵巢皮质的卵泡和血供保留良好，卵巢功能得到最大限度的保护。因此患者术后月经和性激素水平没有出现明显的变化。而且本研究显示，观察组手术时间、术中出血量、术后下床活动时间及术后住院时间均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。说明腹腔镜下卵巢良性肿瘤剥除具有出血量少、疼痛轻、手术时间短、住院时间短、术后恢复快等优点。
本研究中，观察组的AMH指数，AFC及bFSH等指标皆显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。说明正确评价卵巢的储备能力及其对COH的反应性，有助于指导生殖医生制定合理的促排卵用药方案，以获得优质及适当数量的卵子，减少OHSS和卵巢反应不良的发生，减少周期取消率，提高IVF-ET的成功率及改善其预后。
综上所述，卵巢良性肿瘤剥除具有较好的安全性及可靠性，可以较好地保留患者的生殖内分泌功能，值得临床应用。
[参考文献]
[1] 郎景和.新世纪的妇科腹腔镜手术[J].中华妇产科杂志，2006，39（37）：289-291.
[2] 陈新艳，周晓飞，陈育梅，等.腹腔镜下卵巢良性肿瘤剥除术中电凝止血对卵巢功能的近期影响[J].温州医学 院学报，2010，40（5）：453-456.
[3] 魏玉华.腹腔镜与开腹子宫肌瘤剔除术的疗效比较研究[J].中华全科医学，2013，11（3）：429.
[4] 黄宝惠.卵巢良性肿瘤腹腔镜下剥除与开腹手术疗效比较[J].河北医学，2013，19（7）：1086-1088.
[5] 黎明鸾，金松，欧曼颖.腹腔镜下卵巢肿瘤剥除术中电凝、缝合止血患者术后卵巢功能比较[J].山东医药，2010，50（6）：46-47.
[6] 薛翔.妇科腹腔镜手术中卵巢功能的保护问题[J].中国实用妇科与产科杂志，2010，26（1）：19-22.
[7] 梁军，张顺仓，杨德，等.腹腔镜下卵巢巧克力囊肿剥除术中缝合止血法对卵巢功能的影响[J].中国微创外科杂志，2008，8（3）：212-213.
[8] 郎景和，冷金花.妇科腹腔镜的现状及展望[J].实用妇产科杂志，2002，18（2）：55-56.
[9] 吴新容，杨泽妹.腹腔镜下卵巢良性肿瘤剥除术对卵巢功能近期的影响[J].中国老年学杂志，2012（23）：5288-5289.
[10] 赵素萍.腹腔镜下良性卵巢肿瘤剥除术100例临床分析[J].中国内镜杂志，2005，11（11）：78-79.
[11] 黄雯，朱瑾.良性卵巢肿瘤术后对卵巢储备功能的影响[J].生殖与避孕，2012，32（11）：771-776.
[12] 季建伟，李民霞.腹腔镜下卵巢良性肿瘤剥除对生殖内分泌功能的影响[J].中国实用医药，2013，8（5）：152-153.
[13] 陈新艳，周晓飞，陈育梅.腹腔镜下卵巢良性肿瘤剥除术中电凝止血对卵巢功能的近期影响[J].温州医学院学报，2010，40（5）：453-455.
[14] 张顺仓，杨德.腹腔镜下卵巢巧克力囊肿剥除术中缝合止血法对卵巢功能的影响[J].中国微创外科杂志，2008，14（3）：212.
[15] 马铟，任秀萍.腹腔镜下卵巢良性肿瘤剥除术临床分析[J].淮海医学，2011，29（3）：214-215.
（收稿日期：2014-04-11）
[关键词] 腹腔镜；卵巢良性肿瘤剥除术；生殖内分泌功能；影响
[中图分类号] R737.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）14-203-04
卵巢具有维持女性性征，繁殖后代作用。良性卵巢囊肿作为妇科一种常见病，目前主要治疗的方式为手术剥除[1]。近年来，随着微创观念的深入，腹腔镜卵巢囊肿剥除术已经成为卵巢良性囊肿的首选手术方式。绝大多数卵巢囊肿患者为年轻女性，有保护卵巢功能的需要，因此，腹腔镜手术中对卵巢功能的影响一直是妇产科医生，尤其是生殖内分泌科医生关注和担忧的焦点[2-3]。本研究探讨了腹腔镜下卵巢良性肿瘤剥除对生殖内分泌功能的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年9月～2013年3月来我院就诊的卵巢良性肿瘤患者127例，年龄20～59岁，平
均（41.4±7.9）岁，病程2～7年，平均（4.13±1.23）年。术前诊断根据病史、妇检、彩超检查，对于血流丰富的混合包块行CA125、CA199、AFP检查排除卵巢恶性肿瘤。所有患者根据治疗方法分为观察组（79例）及对照组（48例）。两组患者的年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组采用常规经腹手术。观察组采用腹腔镜进行手术，采用气管插管静脉复合麻醉，取头低足高膀胱截石位。置镜通过脐孔穿刺建立气腹，置入三个直径0.5cm套管针于下腹，探查子宫及附件的大小、形态与活动性。
卵巢囊肿剥除术、畸胎瘤剥除术、巧克力囊肿剥除术方法：充分地游离卵巢囊肿，沿着卵巢纵轴方向进行单极电凝，于卵巢的表面切开包膜，然后钝性分离囊肿与卵巢的间隙。一旦发生囊肿的突然破裂，立即把囊液吸净，钳夹住破口，继续剥离。电凝止血，或连续逐层的缝合切口。
1.3 观察指标
（1）生殖激素测定：患者于月经周期第3～5天或B超检测早卵泡期时取空腹静脉血，用免疫化学发光法测定黄体生成素（LH）、血清雌二醇（E2）、卵泡雌激素（FSH）水平，AMH指数基础窦卵泡数（AFC）等指标。观察术前及术后6个月指标变化。
（2）观察两组患者的手术时间、术中出血量、术后下床活动时间及术后住院时间等。
（3）AFC 月经周期第 3天阴式超声测量双侧卵巢内直径2～9mm的卵泡数。
1.4 检测方法
AMH水平用酶联免疫吸附法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）方法测定，使用美国DSL公司的AMH试剂盒。最低检测限度是0.006ng/mL，室内质控变异系数<5%。血清FSH、LH、E2水平测定采用化学发光法（chemiluminescent microparticle immunoassay，CMI）方法测定，使用德国罗氏公司的ELECSYS试剂盒。严格按照试剂盒说明操作，室内、室间质控达标。
1.5 统计学处理
应用SPSS18.0统计软件进行统计分析，计量资料采用t检验，用（）表示，计数资料用x2检验，检验水准α=0.05，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗前后生殖内分泌变化比较
观察组患者治疗前后比较，LH、E2、FSH各指标差异均显著（t=35.136，9.354，12.312，P<0.05）。对照组患者治疗前后比较，LH、E2、FSH各指标差异均显著（t=28.651，16.357，4.137，P<0.05）。观察组治疗后LH、E2、FSH各指标与对照组比较，差异有统计学意义（t=29.316，13.168，9.662，P<0.05）。见表1。
2.2 两组患者手术时间、术中出血量、术后下床活动时间及术后住院时间比较
观察组患者手术时间、术中出血量、术后下床活动时间及术后住院时间均优于对照组，差异有统计学意义（t分别为7.356，21.245，6.346，9.116，P<0.05）。见表2。
2.3 两组患者卵巢功能指标比较
观察组的AMH指数，AFC及bFSH等指标皆显著高于对照组，差异有统计学意义（t分别为6.337，7.365，5.134，P<0.05）。见表3。
2.4 手术并发症情况
对照组患者有3例腹部发生切口感染，而腹腔镜组无并发症发生。 3 讨论
卵巢良性囊肿手术目前常用的治疗方式主要有经腹及经腹腔镜卵巢囊肿剥除术。相对于传统的开腹手术，腹腔镜手术则具有自身的优点，包括手术时间短、术中出血量少、疼痛轻、住院时间短、腹部瘢痕较小、恢复较快、费用较少等优点，并能更好地保护卵巢功能[4-5]。腹腔镜卵巢囊肿剥除术可以增加卵巢功能的保护作用，最大程度地保护患者的卵巢功能，在治疗过程中，争取能够完整地把卵巢囊肿剥除，正常卵巢组织丢失最大限度地得到减少，从而更好地保护卵巢功能。腹腔镜卵巢囊肿切除是传统外科手术与现代高新技术相结合治疗卵巢囊肿的最佳手术方式[6-8]。
卵巢功能主要是监测卵子数量和质量，其常以卵巢储备功能为指标，从而间接地反映卵巢的生育及患者的内分泌功能[9-11]。卵巢储备功能是指卵巢皮质区卵泡生长、发育、形成可受精卵母细胞的能力，包括卵巢内存留的卵泡数量和卵泡质量两方面内容，代表女性配子发生及甾体激素生成的能力，前者可反映女性的生育潜能，后者则决定女性绝经的年龄[12-14]。卵巢储备功能随着年龄的下降而下降，年龄是评价卵巢储备功能最主要的影响指标。但是，临床上患者存在极大的个体差异，部分患者由于内分泌疾病、盆腔手术史、肿瘤化疗等原因造成年龄与其卵巢的生物年龄并不同步，因此，正确评价卵巢的储备能力及其对COH的反应性，有助于指导生殖医生制定合理的促排卵用药方案，以获得优质及适当数量的卵子，减少OHSS和卵巢反应不良的发生，减少周期取消率，提高IVF-ET的成功率及改善其预后。
若卵巢内存留的可募集卵泡数目减少，卵母细胞质量下降，可导致生育能力降低或出现过早绝经倾向。在辅助生殖技术中，良好的卵巢储备功能意味着通过促排卵可以获得更多及更高质量的卵母细胞。研究显示，卵巢早衰患者AMH的表达试验显示，POF患者测不到血清AMH，或低于正常值，仅有少量患者在正常范围内，这与卵巢内存留的窦卵泡数有关。因为血清AMH在整个月经周期变化不明显，因此与血清促性腺激素相比，它可以在月经周期的任何时候测定，因此与诊断POF的血清促性腺激素等其他指标相比，能够更早地发现疾病。
卵巢储备功能评估的指标，临床上目前应用比较多的主要是卵巢性激素水平的测定，包括卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）、卵泡刺激素/黄体生成素（FSH/LH）等[15]。本研究结果显示，两组患者治疗前后比较，LH、E2、FSH各指标差异均显著（P<0.05）。观察组治疗后LH、E2、FSH各指标与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。说明在腹腔镜下卵巢囊肿剥除术中，部分患者采用缝合止血法，使得残留的卵巢组织没有受到损伤，残留卵巢皮质的卵泡和血供保留良好，卵巢功能得到最大限度的保护。因此患者术后月经和性激素水平没有出现明显的变化。而且本研究显示，观察组手术时间、术中出血量、术后下床活动时间及术后住院时间均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。说明腹腔镜下卵巢良性肿瘤剥除具有出血量少、疼痛轻、手术时间短、住院时间短、术后恢复快等优点。
本研究中，观察组的AMH指数，AFC及bFSH等指标皆显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。说明正确评价卵巢的储备能力及其对COH的反应性，有助于指导生殖医生制定合理的促排卵用药方案，以获得优质及适当数量的卵子，减少OHSS和卵巢反应不良的发生，减少周期取消率，提高IVF-ET的成功率及改善其预后。
综上所述，卵巢良性肿瘤剥除具有较好的安全性及可靠性，可以较好地保留患者的生殖内分泌功能，值得临床应用。
[参考文献]
[1] 郎景和.新世纪的妇科腹腔镜手术[J].中华妇产科杂志，2006，39（37）：289-291.
[2] 陈新艳，周晓飞，陈育梅，等.腹腔镜下卵巢良性肿瘤剥除术中电凝止血对卵巢功能的近期影响[J].温州医学 院学报，2010，40（5）：453-456.
[3] 魏玉华.腹腔镜与开腹子宫肌瘤剔除术的疗效比较研究[J].中华全科医学，2013，11（3）：429.
[4] 黄宝惠.卵巢良性肿瘤腹腔镜下剥除与开腹手术疗效比较[J].河北医学，2013，19（7）：1086-1088.
[5] 黎明鸾，金松，欧曼颖.腹腔镜下卵巢肿瘤剥除术中电凝、缝合止血患者术后卵巢功能比较[J].山东医药，2010，50（6）：46-47.
[6] 薛翔.妇科腹腔镜手术中卵巢功能的保护问题[J].中国实用妇科与产科杂志，2010，26（1）：19-22.
[7] 梁军，张顺仓，杨德，等.腹腔镜下卵巢巧克力囊肿剥除术中缝合止血法对卵巢功能的影响[J].中国微创外科杂志，2008，8（3）：212-213.
[8] 郎景和，冷金花.妇科腹腔镜的现状及展望[J].实用妇产科杂志，2002，18（2）：55-56.
[9] 吴新容，杨泽妹.腹腔镜下卵巢良性肿瘤剥除术对卵巢功能近期的影响[J].中国老年学杂志，2012（23）：5288-5289.
[10] 赵素萍.腹腔镜下良性卵巢肿瘤剥除术100例临床分析[J].中国内镜杂志，2005，11（11）：78-79.
[11] 黄雯，朱瑾.良性卵巢肿瘤术后对卵巢储备功能的影响[J].生殖与避孕，2012，32（11）：771-776.
[12] 季建伟，李民霞.腹腔镜下卵巢良性肿瘤剥除对生殖内分泌功能的影响[J].中国实用医药，2013，8（5）：152-153.
[13] 陈新艳，周晓飞，陈育梅.腹腔镜下卵巢良性肿瘤剥除术中电凝止血对卵巢功能的近期影响[J].温州医学院学报，2010，40（5）：453-455.
[14] 张顺仓，杨德.腹腔镜下卵巢巧克力囊肿剥除术中缝合止血法对卵巢功能的影响[J].中国微创外科杂志，2008，14（3）：212.
[15] 马铟，任秀萍.腹腔镜下卵巢良性肿瘤剥除术临床分析[J].淮海医学，2011，29（3）：214-215.
（收稿日期：2014-04-11）