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[摘要] 目的 探讨腹腔镜下卵巢打孔术对多囊卵巢综合征（PCOS）所致不孕的临床疗效及并发症。 方法 回顾性分析44例接受手术治疗的PCOS所致不孕患者，采用腹腔镜下卵巢打孔术治疗。比较患者手术前后激素水平及术后排卵、妊娠率、流产率。 结果 患者术后血清FSH升高，LH、LH/FSH、T较术前明显下降（P < 0.01），术后自然排卵率88.6%、妊娠率70.5%，而流产率9.1%。 结论 应用腹腔镜卵巢打孔术治疗PCOS所致不孕症患者的临床疗效显著，自然排卵率、妊娠率高，流产率低，值得临床上推广。
[关键词] 多囊卵巢综合征；腹腔镜；卵巢打孔术
[中图分类号] R713.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）13-0159-02
多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是生育期妇女常见的一种复杂的内分泌及代谢异常所致的疾病[1]，因月经调节机制失常所导致，以闭经、月经稀发或不规则子宫出血以及不孕、多毛、肥胖、痤疮、双侧卵巢呈多囊性增大等为主要症状。PCOS是无排卵性不孕的主要原因，在无排卵性不孕妇女中约为75%[2]。本文回顾性分析44例多囊卵巢综合征所致不孕患者腹腔镜下卵巢打孔治疗的临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2008年1月～2011年10月就诊被诊断为多囊卵巢综合征并不孕的患者44例，年龄23～35岁，平均（29.0±2.6）岁，不孕年限2～9年，平均（4.0±1.6）年。原发不孕40例，继发不孕10例。75例（87.2%）月经稀发，65例（75.6%）多毛，月经周期3～7个月；23例（26.7%）闭经。诊断标准[3]：①稀发排卵或无排卵；②高雄激素的临床症状和（或）生化指标提示高雄激素症；③B超提示多囊卵巢，即至少见到一个卵巢内（卵巢纵和前后切面，卵泡径为均值）有2～9 mm卵泡≥12个，和（或）卵巢体积≥10 mL，具备以上3项中之2项即可诊断为PCOS。本组研究对象的年龄、体重及内科疾病史相比无统计学差异（P > 0.05）。
1.2 方法
1.2.1 手术方法 使用腹腔镜下多囊卵巢打孔术。应用诺道夫电视腹腔镜，用直径0.1 cm的电凝针，在月经干净后3～7 d手术。取膀胱截石位，采用插管全身麻醉，在脐部上缘作一长1 cm的切口，气腹针穿刺进入腹腔，注水试验证实进入腹腔后连接气腹管，充气形成气腹，腹腔压力12～14 mm Hg，置入镜体。在左右下腹部两侧各作一个0.5 cm的切口做为操作孔，放入手术操作器械。腹腔镜下全面探查盆腔各脏器，特别注意双侧卵巢、双侧输卵管，观察有无粘连及结构有无异常，如发现输卵管粘连、伞端闭锁，可先行粘连松解，恢复输卵管正常解剖结构，必要时做伞端造口成形术。观察卵巢表面，用电凝针在电视腹腔镜下于双侧卵巢表面的卵泡中央均匀打孔，根据术中卵巢及卵泡实际大小，每侧打孔6～10个，孔距约1 cm，孔径约2～4 mm，穿透皮质层约3～4 mm，见卵泡液流出，电凝功率为30～40 W，电灼操作时应用生理盐水冲洗，电灼时间约1～2 s，以无流血为宜。术中同时行子宫、输卵管美蓝通液，了解双侧输卵管通畅情况，术毕生理盐水冲洗盆腔并吸净，术后用抗生素预防感染治疗3 d。
1.2.2 观察指标 术前月经的第2～5天抽血测定LH、FSH、T及E2；术后于再次月经9～11 d行B超监测排卵，同时指导受孕。术后第1次月经第2～5天上午9～11时抽血复查性激素；术后随访观察1年以上，监测记录患者月经恢复、排卵、妊娠及流产情况。
1.3 统计学方法
采用SPSS 19.0统计学软件进行分析，计量资料行t检验，计数资料行χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者手术前后激素水平比较
LH、LH/FSH、T均显著下降，手术前后相比差异有统计学意义（P < 0.01），FSH术后轻度升高，E2轻度升高，手术前后相比差异无统计学意义（P > 0.05）。
2.2 患者术后疗效指标
本组患者的术后自然排卵率88.6%、妊娠率70.5%，而流产率9.1%。
3 讨论
多囊卵巢综合征（PCOS）是妇科临床上最常见的内分泌疾病，其内分泌异常主要表现为高黄体生成激素和高雄激素血症，卵巢内雄激素含量过高，不同发育阶段的未成熟卵泡过量堆积，导致卵巢囊壁增厚及不排卵[4]。以往其主要的治疗方法为卵巢楔形切除术，缺点是创伤大，术后易导致卵巢早衰等问题，现此法已经基本不用。应用促排卵药物治疗总有效率为80%左右，约有15%～20%的患者容易产生耐药，而且容易发生卵巢过度刺激综合征[5]。另外，多胎妊娠的发生也相应增加。
3.1 治疗机制
卵巢打孔术是治疗多囊卵巢综合征伴不孕的常用手术方法，其治疗原理是经过多囊状态的卵巢打孔使卵巢组织受到破坏，导致卵巢激素分泌水平下降，降低雄激素水平，减少雄激素向雌激素的转化；降低雌激素水平之后，又可以刺激下丘脑启动正负反馈调节，影响脑垂体LH及FSH的分泌，使体内的内分泌状态发生改变，促使优势卵泡的发育，利于排卵[6，7]。腹腔镜下卵巢多点打孔术具有微创、创伤小、术后恢复时间短、术后很少发生粘连、可防止粘连引起的输卵管性不孕的优势，且该手术治疗避免了药物对卵巢的过度刺激综合征和多胎妊娠的发生[8]。本文采用腹腔镜下卵巢打孔术，通过对比手术前后卵巢激素水平变化情况，结果术后患者血清LH、LH/FSH、T均显著下降，患者手术前后相比较差异有显著统计学意义（P < 0.01）。
3.2 治疗效果
通过本文研究发现，腹腔镜下卵巢打孔术后LH、LH/FSH、T下降显著（P < 0.01），自然排卵率、妊娠率高，流产率低。苏伟等[9]报道60例多囊卵巢综合征患者用腹腔镜卵巢电凝打孔术治疗，术后1个月T及LH明显下降，88.33%恢复排卵，妊娠率为80%。王艳等[5]报道腹腔镜下卵巢打孔术治疗多囊卵巢综合征合并不孕68例，术后月经均改善，术后自然排卵率为82.4%，术后妊娠率为77.9%。周芸等[10]报道腹腔镜卵巢打孔术治疗多囊卵巢综合征96例，术后90.6%恢复正常排卵，总妊娠率为82.3%，流产率为4.17%。本文44例腹腔镜下卵巢打孔术，术后自然排卵率为88.6%，妊娠率为70.5%。与文献报道基本相符，手术前后激素变化差异有统计学意义（P < 0.01），流产率低（9.1%）。 综上所述，腹腔镜下卵巢打孔术对多囊卵巢综合征并不孕患者的治疗疗效确切，手术明显降低术后患者LH、LH/FSH、T的水平，提高自然排卵率及妊娠率，降低流产率；另外，腹腔镜下卵巢打孔术有创伤小、出血少、术后恢复快、并发症少的优点，同时还可以了解患者盆腔情况，以便采取相应的处理措施，值得在临床上推广。
[参考文献]
[1] 曹泽毅. 中华妇产科学（临床版）[M]. 北京：人民卫生出版社，2010：501.
[2] 丰有吉，沈铿. 妇产科学[M]. 第2版. 北京：人民卫生出版社，2010：256.
[3] 顾美皎，戴钟英，魏丽惠. 临床妇产科学[M]. 第2版. 北京：人民卫生出版社，2011：553.
[4] 刘小乐，黄海玉，范涛，等. 腹腔镜下卵巢打孔术治疗多囊卵巢综合征不孕症48例临床分析[J]. 中国内镜杂志，2011，17（3）：242.
[5] 王艳，李刚，佐满珍. 腹腔镜下卵巢打孔术治疗多囊卵巢综合征合并不孕68例临床观察[J]. 实用妇产科杂志，2011，27（10）：792.
[6] Hendriks ML，Ket JC，Hompes PG，et al. Why does ovarian surgery in PCOS help insight into the endocrine implications of ovarian surgery for ovulation induction in polycystic ovary syndrome[J]. Hum Reprod Up date，2007，13（3）：249-264.
[7] Amer SA，Laird S，Ledger WL，et al. Effect of laparoscopic ovarian diathermy on circulating inhibin B in women with anovulatory polycystic ovary syndrome[J]. Hum Reprod，2007，22（2）：389-394.
[8] 林莉，曾文娟. 多囊卵巢综合征采用腹腔镜卵巢打孔术治疗临床分析[J]. 现代医药卫生，2012，28（1）：34.
[9] 苏伟，芦胜群，刘萍. 腹腔镜下卵巢电凝打孔术治疗多囊卵巢综合征的疗效分析[J]. 中国医药导报，2011，8（6）：145-146.
[10] 周芸，许学岚，王春平，等. 腹腔镜卵巢打孔术治疗多囊卵巢综合征96例临床分析[J]. 海南医学院学报，2011，17（6）：815-817.
（收稿日期：2013-03-04）
[关键词] 多囊卵巢综合征；腹腔镜；卵巢打孔术
[中图分类号] R713.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）13-0159-02
多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是生育期妇女常见的一种复杂的内分泌及代谢异常所致的疾病[1]，因月经调节机制失常所导致，以闭经、月经稀发或不规则子宫出血以及不孕、多毛、肥胖、痤疮、双侧卵巢呈多囊性增大等为主要症状。PCOS是无排卵性不孕的主要原因，在无排卵性不孕妇女中约为75%[2]。本文回顾性分析44例多囊卵巢综合征所致不孕患者腹腔镜下卵巢打孔治疗的临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2008年1月～2011年10月就诊被诊断为多囊卵巢综合征并不孕的患者44例，年龄23～35岁，平均（29.0±2.6）岁，不孕年限2～9年，平均（4.0±1.6）年。原发不孕40例，继发不孕10例。75例（87.2%）月经稀发，65例（75.6%）多毛，月经周期3～7个月；23例（26.7%）闭经。诊断标准[3]：①稀发排卵或无排卵；②高雄激素的临床症状和（或）生化指标提示高雄激素症；③B超提示多囊卵巢，即至少见到一个卵巢内（卵巢纵和前后切面，卵泡径为均值）有2～9 mm卵泡≥12个，和（或）卵巢体积≥10 mL，具备以上3项中之2项即可诊断为PCOS。本组研究对象的年龄、体重及内科疾病史相比无统计学差异（P > 0.05）。
1.2 方法
1.2.1 手术方法 使用腹腔镜下多囊卵巢打孔术。应用诺道夫电视腹腔镜，用直径0.1 cm的电凝针，在月经干净后3～7 d手术。取膀胱截石位，采用插管全身麻醉，在脐部上缘作一长1 cm的切口，气腹针穿刺进入腹腔，注水试验证实进入腹腔后连接气腹管，充气形成气腹，腹腔压力12～14 mm Hg，置入镜体。在左右下腹部两侧各作一个0.5 cm的切口做为操作孔，放入手术操作器械。腹腔镜下全面探查盆腔各脏器，特别注意双侧卵巢、双侧输卵管，观察有无粘连及结构有无异常，如发现输卵管粘连、伞端闭锁，可先行粘连松解，恢复输卵管正常解剖结构，必要时做伞端造口成形术。观察卵巢表面，用电凝针在电视腹腔镜下于双侧卵巢表面的卵泡中央均匀打孔，根据术中卵巢及卵泡实际大小，每侧打孔6～10个，孔距约1 cm，孔径约2～4 mm，穿透皮质层约3～4 mm，见卵泡液流出，电凝功率为30～40 W，电灼操作时应用生理盐水冲洗，电灼时间约1～2 s，以无流血为宜。术中同时行子宫、输卵管美蓝通液，了解双侧输卵管通畅情况，术毕生理盐水冲洗盆腔并吸净，术后用抗生素预防感染治疗3 d。
1.2.2 观察指标 术前月经的第2～5天抽血测定LH、FSH、T及E2；术后于再次月经9～11 d行B超监测排卵，同时指导受孕。术后第1次月经第2～5天上午9～11时抽血复查性激素；术后随访观察1年以上，监测记录患者月经恢复、排卵、妊娠及流产情况。
1.3 统计学方法
采用SPSS 19.0统计学软件进行分析，计量资料行t检验，计数资料行χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者手术前后激素水平比较
LH、LH/FSH、T均显著下降，手术前后相比差异有统计学意义（P < 0.01），FSH术后轻度升高，E2轻度升高，手术前后相比差异无统计学意义（P > 0.05）。
2.2 患者术后疗效指标
本组患者的术后自然排卵率88.6%、妊娠率70.5%，而流产率9.1%。
3 讨论
多囊卵巢综合征（PCOS）是妇科临床上最常见的内分泌疾病，其内分泌异常主要表现为高黄体生成激素和高雄激素血症，卵巢内雄激素含量过高，不同发育阶段的未成熟卵泡过量堆积，导致卵巢囊壁增厚及不排卵[4]。以往其主要的治疗方法为卵巢楔形切除术，缺点是创伤大，术后易导致卵巢早衰等问题，现此法已经基本不用。应用促排卵药物治疗总有效率为80%左右，约有15%～20%的患者容易产生耐药，而且容易发生卵巢过度刺激综合征[5]。另外，多胎妊娠的发生也相应增加。
3.1 治疗机制
卵巢打孔术是治疗多囊卵巢综合征伴不孕的常用手术方法，其治疗原理是经过多囊状态的卵巢打孔使卵巢组织受到破坏，导致卵巢激素分泌水平下降，降低雄激素水平，减少雄激素向雌激素的转化；降低雌激素水平之后，又可以刺激下丘脑启动正负反馈调节，影响脑垂体LH及FSH的分泌，使体内的内分泌状态发生改变，促使优势卵泡的发育，利于排卵[6，7]。腹腔镜下卵巢多点打孔术具有微创、创伤小、术后恢复时间短、术后很少发生粘连、可防止粘连引起的输卵管性不孕的优势，且该手术治疗避免了药物对卵巢的过度刺激综合征和多胎妊娠的发生[8]。本文采用腹腔镜下卵巢打孔术，通过对比手术前后卵巢激素水平变化情况，结果术后患者血清LH、LH/FSH、T均显著下降，患者手术前后相比较差异有显著统计学意义（P < 0.01）。
3.2 治疗效果
通过本文研究发现，腹腔镜下卵巢打孔术后LH、LH/FSH、T下降显著（P < 0.01），自然排卵率、妊娠率高，流产率低。苏伟等[9]报道60例多囊卵巢综合征患者用腹腔镜卵巢电凝打孔术治疗，术后1个月T及LH明显下降，88.33%恢复排卵，妊娠率为80%。王艳等[5]报道腹腔镜下卵巢打孔术治疗多囊卵巢综合征合并不孕68例，术后月经均改善，术后自然排卵率为82.4%，术后妊娠率为77.9%。周芸等[10]报道腹腔镜卵巢打孔术治疗多囊卵巢综合征96例，术后90.6%恢复正常排卵，总妊娠率为82.3%，流产率为4.17%。本文44例腹腔镜下卵巢打孔术，术后自然排卵率为88.6%，妊娠率为70.5%。与文献报道基本相符，手术前后激素变化差异有统计学意义（P < 0.01），流产率低（9.1%）。 综上所述，腹腔镜下卵巢打孔术对多囊卵巢综合征并不孕患者的治疗疗效确切，手术明显降低术后患者LH、LH/FSH、T的水平，提高自然排卵率及妊娠率，降低流产率；另外，腹腔镜下卵巢打孔术有创伤小、出血少、术后恢复快、并发症少的优点，同时还可以了解患者盆腔情况，以便采取相应的处理措施，值得在临床上推广。
[参考文献]
[1] 曹泽毅. 中华妇产科学（临床版）[M]. 北京：人民卫生出版社，2010：501.
[2] 丰有吉，沈铿. 妇产科学[M]. 第2版. 北京：人民卫生出版社，2010：256.
[3] 顾美皎，戴钟英，魏丽惠. 临床妇产科学[M]. 第2版. 北京：人民卫生出版社，2011：553.
[4] 刘小乐，黄海玉，范涛，等. 腹腔镜下卵巢打孔术治疗多囊卵巢综合征不孕症48例临床分析[J]. 中国内镜杂志，2011，17（3）：242.
[5] 王艳，李刚，佐满珍. 腹腔镜下卵巢打孔术治疗多囊卵巢综合征合并不孕68例临床观察[J]. 实用妇产科杂志，2011，27（10）：792.
[6] Hendriks ML，Ket JC，Hompes PG，et al. Why does ovarian surgery in PCOS help insight into the endocrine implications of ovarian surgery for ovulation induction in polycystic ovary syndrome[J]. Hum Reprod Up date，2007，13（3）：249-264.
[7] Amer SA，Laird S，Ledger WL，et al. Effect of laparoscopic ovarian diathermy on circulating inhibin B in women with anovulatory polycystic ovary syndrome[J]. Hum Reprod，2007，22（2）：389-394.
[8] 林莉，曾文娟. 多囊卵巢综合征采用腹腔镜卵巢打孔术治疗临床分析[J]. 现代医药卫生，2012，28（1）：34.
[9] 苏伟，芦胜群，刘萍. 腹腔镜下卵巢电凝打孔术治疗多囊卵巢综合征的疗效分析[J]. 中国医药导报，2011，8（6）：145-146.
[10] 周芸，许学岚，王春平，等. 腹腔镜卵巢打孔术治疗多囊卵巢综合征96例临床分析[J]. 海南医学院学报，2011，17（6）：815-817.
（收稿日期：2013-03-04）