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摘要 脑为髓之海，脑髓脑脉融为一体，凡有关神志思维、感情感觉、运动记忆等均属于脑髓的范畴;先天肾气、后天脾胃化生的气血津液以及精与神共同供养脑髓的高级功能。脾胃升降失常，脑中清阳之气不展，痰浊湿邪蒙蔽往往发为脑髓病。脾胃是气血升降之枢纽，脾为湿阻，清阳不升是脑髓病主要病机。益气聪明汤为东垣创制方，主治饮食不节，劳倦所伤，脾胃不足，内障耳鸣，或多年目昏目翳，视物不清;吾临证治疗脑髓病常用益气升清降浊法，调理气机升降之枢纽，治疗中气不足，清阳不升之脑髓病颇有效验。
关键词 益气升清降浊法;脑髓病;益气聪明汤加减;升降枢纽
Abstract Brain is the sea of marrow，marrow and veins are integrated into one.The functions of brain include thought，emotion，sensation，exercise and memory.Congenital kidney qi，acquired spleen and stomach metaplasia of qi，blood and body fluid，and the high-level functions of the brain and the spirit to support the brain.The spleen and stomach are abnormally ascended and descended.The qi in the brain is not developed，and the phlegm and dampness were blinded by cerebromedullary diseases.The spleen and stomach are the hubs for the ascending and desending of qi and blood.The spleen is dampness resistance，and the failure of clearing Yang is the main pathogenesis of cerebromedullary diseases.Yiqi Congming Decoction is a recipe created by Dongyuan Chuangzhi Formula.It mainly treats irregular eating，fatigue caused by fatigue，insufficiency of the spleen and stomach，cataracts and tinnitus，or dizziness for many years，unclear vision; my clinical treatment of encephalopathy is commonly used to invigorate qi，ascending and descending，clearing up turbidity method，which regulates the ascending and descending of qi movement，is quite effective in treating cerebromedullary diseases caused by insufficient middle qi.
Keywords Method of replenishing qi ascending lucidity and descending turbidity; Cerebrospinal diseases; Modified Yiqi Congming Decoction; Core of ascending and descending
中圖分类号：R242 文献标识码：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.20.011
大脑主导意识、感觉、运动、记忆、思维、情绪等高级生命活动，因此脑髓脉融为一体，脑为主导，大凡有关神志思维，感情感觉，运动记忆等均属于脑髓的范畴。临床常见之头痛、眩晕、耳鸣、健忘、中风等均可归属为脑髓病[1]，本文认为中医脑病称为“脑髓病”能够体现肾主骨生脑髓之中医特色，故专称脑髓病。当代社会转型，时代在飞速发展，社会环境、气候、饮食等的变化对人体的冲击是医学面临的新课题，吾在临床与教学中推崇仲景、东垣脾胃论思想，尤重脾胃为气机升降之枢纽，清阳不升之脑髓病在临床中每每多现。临床发现眩晕发作伴有耳鸣，常反复发作，遇劳倦、饮食不节、四季转化、气候变异大时常常突然发作，为风证，然病机之根在于脾失健运，脾常虚，胃常滞，肝常郁，临证患者常伴有脾虚肝郁，胃胀腹满，便秘，心悸，失眠等肝脾胃失调的症状。故东垣临证时多益气健脾运脾，益气升阳，尤其善用风药，激发人体清阳之气，运窍醒脑为治。重在补中气，升清阳，升清降浊。临床医学必须先明生理，病理时调和气机并调补元神，顺势而为，恢复常态。
1 脑髓的生理及元神的产生与调节
1.1 脑髓的生理 脑髓之论始于《黄帝内经》，将脑髓归属于藏象学说的“奇恒之腑”。脑为元神之府，主宰神明灵机记忆，动作伎巧，九窍活动。肾主骨生髓，脑为髓之海，聚髓聚精会脑神。脑以髓为体，髓之生成始于先天之精，《灵枢·经脉》[2]谓：“人始生，先成精，精成而脑髓生”。脑髓有赖后天水谷之精不断补充。《灵枢·动输》[2]曰：“胃气上注于肺，其悍气上冲头者，循咽上走空窍，循眼系，入络脑”。《灵枢·五癃津液别》[2]曰：“五谷之津液和合而为膏者，内渗于骨空，补益脑髓”。脾胃为后天之本，气血生化之源，其化生的气血用以充养脑髓。元气始于肾，元气的成长有赖于脾胃运化水谷之精微以滋养，如李东垣在《脾胃论》中阐述：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气”。所以后天滋养先天，两者又共同充养脑髓。肾为元气之本，脾为后天气血之源，气机升降枢纽，滋养先天肾气，为元气之根。脑为清灵之窍，清阳之气生生不息，若一时不相接则昏冒眩晕。 李时珍首次提出“脑为元神之府”。王清任《医林改错》[3]云：“因饮食生气血，长肌肉，精汁之清者，化而为髓，由脊髓上行入脑，名曰脑髓”。王清任指出脑髓为灵机记性之源，生命之本。先天肾气，后天脾胃化生的气血津液以及精与神共同供养脑髓的高级功能。李东垣《兰室秘藏·诸脉者皆属于目论》[4]曰：“头为诸阳之会，五脏六腑之精气，皆上注于目，而为之精……与脉并为系，上属于脑……其血气皆上于面而走空窍，其清阳之气上散于目而为精，其别气走于耳而为听”。故耳聪目明是脏腑精气充沛的首要健康表现，若脾失健运，清阳不升，出现头晕眩晕，耳目失聪等常见脑髓病，李东垣创制益气聪明汤专为此证而立。
1.2 脑髓元神的产生 《素问·六节藏象论》等云：“肾主骨髓，脑为髓之海，肾气通于脑”“肾开窍于耳”“肾主藏精”，精气血津液是化神养神的物质基础，《素问·六节藏象论》[5]曰：“气和而生，津液相成，神乃自生”。脾运化水谷精微，为气血生化之源，水谷精微化生成气血后可滋养脑;脾主升清，清阳上升，到达于项上，脑得荣养。脾主升清是指水谷精微等物质的吸收和上输于心、肺、头目，通过心肺的作用化生气血，以营养全身，所以“脾以升为健”[6]，脾运化水谷和升清作用正常，精气充荣脑髓，元神功能正常;脑主元神，也可调节与支配脾胃的运化功能，思想开朗得益于脑神健旺，肝脾调畅得益于脾意舒畅[7]。
1.3 脑髓元神的调节 《黄帝内经》认为情志活动是由脏腑正常生理功能所体现的，其中脾在五志七情的调衡作用中充当重要角色：脾主运化水谷，化生气血精微物质，脾藏意体现了脾化生营气，以“营气”养“意”的生理，脾藏意是脾主情志的集中概括[8]。且脾为气机之枢纽，脾主思，在情志上表现为主宰内在的情感变化，通过调节、推动与激发机体对外界事物的反应，能及时转变内在心理，表现为情志的变化。只有后天之本正常运转，人体才能充分表达“意”，记忆力、注意力均正常，“思”的功能才正常，思路宽广而思维敏捷。
养生的目标是健康长寿，其判断的标准是“天全，则神和矣，目明矣，耳聪矣，鼻臭矣，口敏矣，三百六十节皆通利矣”[9]。耳聪目明是健康的基本要求，现代生活方式，电脑耳机等耳目过用，故而本方的命名“益气聪明汤”寓意深刻而明了。
2 脾胃是气血升降之枢纽，脾为湿阻、清阳不升是脑髓病主要病机
通揽东垣《兰室秘藏》与《脾胃论》，均是脾胃学说的代表性著作，张元素主张治病从辨识脏腑虚实着手，根据气候和患者体质精准用药，东垣尽得其学，阐发《黄帝内经》“土者生万物”的思想，强调脾胃在精气升降中的重要作用，对脑髓病的生理病理阐发精微，医理明朗，治法基于脾胃，补益脾胃，升发元气，论治独到，认为“头痛耳鸣，九窍不利者，脾胃之所生，乃气虚头痛也”[10]。脾喜燥恶湿，脾主升清，以升阳为顺，胃主受纳，胃主降浊，胃以和降为顺。
2.1 脾胃虚弱，生化乏源，脑失所养 脾胃为气血生化之源，主运化。脾胃素虚或久病不愈，一则脾运失常，无力运化水谷精微，不能化生充足的气血津液等精微物质，从而不能濡养脑窍，临床上常见因真气不足，脑失所养，而出现反应迟钝、记忆力下降等;二则脾失健运，不能正常运化水湿，久则生痰生浊，上蒙清窍。简言之，脾胃一衰，难化精微;清阳不升，无以上供清窍，脑窍失养;胃气一虚，耳、目、口、鼻等皆为之病，九窍不利则症见头昏、耳鸣、眼花、健忘等，可谓耳不聪目不明。
2.2 升降失常，上气不足，无以养脑 中焦为气机升降之枢纽，神志安和依赖于脾的升清降浊功能。若素体痰湿偏胜，或饮食不节、喜食膏粱厚味之“肥贵人”，中焦易被痰饮湿浊之邪壅滞，致清升浊降的功能失常，清气升发无力，不得充养头目，浊气壅塞清窍，神失清灵，则可出现头昏神蒙、心烦不寐[11]，严重者可出现卒然昏厥、不省人事等症。《灵枢·口问》[2]云：“故上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”。
3 益气升清降浊法及益气聪明汤论治清阳不升之脑髓病
《素问·六微旨大论》云：“故非出入，则无以生长壮老已;非升降，则无以生长化收藏，是以升降出入，无器不有”。升降出入是人体气机基本运动形式，生生不息，无时不有，而脾胃是气机升降的枢纽，故而中土不运，升降失常，清气不升、浊气不降是形成清阳不升之脑髓病的主要病理，治法应当益气升清降浊。脾胃为气机升降之枢，从生理上讲，肺的宣发、肝的升发、肾水上济与脾主升的功能密不可分，肺气肃降、心火下降、肾之纳气与胃主和降的功能相关。正如《四圣心源》所言：“脾升则肝肾亦升，故乙木不郁;胃降则心肺亦降，故金火不滞……以中气之善运也”。升降理论在临证中应当整体把握，肝脾胃失调为主要病机，肝脾克制关系密切，土壅则木郁，木旺则克土，重视脾胃的同时应注重调和肝脾[15]。因脾虚湿困，清阳不升，表现为“因于湿，首如裹”头沉重耳鸣耳堵塞感，舌体胖大齿痕，疲倦乏力，其病缘于脾胃失调生湿生痰，痰阻清阳，清气不升。倘若肝郁气机不利，气郁化火动风，肝风挟痰浊上蒙清窍所致，则另当别论，当平肝化痰定眩。
益气聪明汤在汪昂的《医方集解》有所记载：“益气聪明汤，聪耳明目，治内障目昏，耳鸣耳聋。十二经脉清阳之气皆上于头面而走空窍，因饮食劳逸，脾胃受伤，心火太盛，则百脉沸腾，邪害空窍……参、芪甘温，以温脾胃，干葛、升麻、蔓荆轻扬升发，能入阳明，鼓舞胃气上行头目，白芍敛阴和血，黄柏补肾生水”[12]。东垣谓“脾胃虚则九窍不通”，并首创益气升阳法，运脾利湿，升阳通窍，主要用蔓荆子、葛根、防风、升麻祛风升阳。《兰室秘藏·诸脉者皆属于目论》：“其清阳之气上散于目而为精，其别气走于耳而为听”[4]。吾临证应用益气聪明汤加减：蔓荆子、升麻、葛根、党参、黄芪、茯苓、白术、橘红、泽泻、羌活、当归、石菖蒲、甘草。益气聪明汤益气升阳，聪耳明目;加用茯苓、白术、橘红健脾化痰，泽泻利水渗湿;当归养血活血;羌活為风药，可助健脾化痰，升举清阳之功。 方中重用白术，泽泻如何理解？《金匮要略·痰饮咳喘病脉证并治》曰：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”[13]。尤在泾注：“水饮之邪，上乘阳位，则为冒眩。冒者，昏冒而神不生，如有物冒蔽之也;眩者，目眩转而乍见黑也。泽泻泄水气，白术补土气，以胜水也”。方中仅两味药：泽泻五两，白术二两。参照经典，眩不离泽泻，方中重用泽泻利湿升阳，白术健脾运脾为君。
黄芪甘温补中，益气升阳，善治脾胃气陷，耳目不清之证。蔓荆子[14]苦辛平，入肺、肝经，功效清头目，散风热，擅长升提，补气升阳，功莫大焉。石菖蒲，怡心情，敛肝气，化脂浊，宁眩悸。《兰室秘藏·头痛门》曰：“血虚头痛，当归、川芎为主。气虚头痛，人参、黄芪为主”[4]。石菖蒲配远志豁痰透窍。
“凡头痛皆以风药治之者，总其大体而言也。高颠之上，惟风可到，故味之薄者，阴中之阳，乃自地升天者也”[4]。纵观李东垣所拟清空膏，彻清膏，羌活汤，细辛散，养神汤，安神汤等均应用风药治疗头面诸疾病，风药羌活，蔓荆子、升麻、葛根等直达清窍，辛温升阳，活血止痛，有多方功效。
脑髓依赖先后天脾肾充养，固本健脾肾护大脑。肾气旺盛，可使人精力充沛，思维敏捷，临证对于久病及肾、年老肾虚之脑髓病，头晕、耳鸣、健忘等迁延难愈，吾在益气聪明汤的基础上酌加鹿衔草、仙鹤草、杜仲等补肾培元之品。
4 医案
4.1 医案一 某，女，81岁，因便秘10年发作性眩晕2月于2019年11月5日初诊，患者于2月前无明显诱因出现头晕，视物旋转，头晕时自感漂浮感，每在早餐后发作，发作时伴有低血压，血压波动在70/40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）左右，便秘10年，自服麻子仁丸治疗，食欲较差，胃脘部胀闷疼痛不适，近几月来体质量减轻，睡眠较差。舌淡胖，苔白，脉弦细。既往无糖尿病、冠心病、脑梗等疾病史。中医诊断：眩晕（脾失健运，清气不升证），西医诊断：眩晕（后循环缺血），低血压证。中药处方：益气聪明汤加减。茯苓15 g、白术30 g、甘草5 g、葛根15 g、升麻10 g、黄芪15 g、当归10 g、泽泻20 g、蔓荆子15 g、党参15 g、九节菖蒲15 g、远志10 g、川芎15 g、陈皮10 g、鹿衔草20 g、仙鹤草20 g、杜仲15 g、肉苁蓉15 g、麦芽20 g、水煎服，每日1剂，共7剂。
2019年11月12日二诊，较前比较，便秘好转，胃脘部疼痛不适减轻，舌淡胖，苔薄白，脉弦细，上方去蔓荆子、陈皮、肉苁蓉，九节菖蒲15 g减至10 g，加枳壳15 g、厚朴10 g。共7剂。
2019年11月19日三诊，大便通畅，食欲好转，睡眠，健忘好转，早餐后偶有头晕，自行记录每日早餐后血压，近4天早餐后血压在110/70 mm Hg左右，胃脘部胀痛较前减轻，舌淡，苔薄白，脉细稍弦。守上方，老年便秘数年加火麻仁30 g，共7剂巩固疗效。2个月后随访无不适。
按语：患者头晕，常于早餐后发作，长时间早餐后低血压，胃脘部胀痛不适，此时对应为足阳明胃经和足太阴脾经，为脾胃经气一天初开，素体脾胃之气不足，故早餐受纳后，脾胃之气不足，除却保持自身受纳腐熟之力，无充足之力使清气上升，补养脑髓及全身，脑髓受清气充养最为敏感，故而头晕之象明显、血压降低。脾胃为气血生化之源，生化之力不足，周身不得充养，故而出现体质量减轻。脾运化不足，升清降浊失司，气血亏虚故长期便秘排便困难。证属脾失健运，清气不升证，予益气聪明汤加减。去羌活重用白术燥湿健脾，加九节菖蒲、远志、陈皮、鹿衔草、仙鹤草、杜仲、枳实。九节菖蒲、远志安神益智助睡眠，鹿衔草、仙鹤草、杜仲滋补肝肾充养先天以助后天脾气，肉苁蓉补肾益精，兼有润肠通便，补益先天时兼通腑，麦芽消食行气，健脾开胃。二诊，胃脘部胀痛症状好转，腹胀便秘，湿象稍减，去陈皮，九节菖蒲减量，去肉苁蓉稍滋腻之药，取小承气汤中枳壳、厚朴加强行气除满通便降浊之力。三诊各项症状明显好转，血压较初诊上升明显，可见脾胃之气渐强，清气渐充，脾胃升降气机运转功能渐好，长期便秘，加火麻仁润肠通便。
4.1 医案二 某，男，65岁，因发作性眩晕7天于2019年8月27日就诊，神疲，头晕，面部麻木，视物旋转，站立走路不稳，常于凌晨3点至5点发作，睡眠较差，便秘，舌质紫暗胖，苔白腻，脉沉细。既往有糖尿病，高血压病10年，冠心病病史6年。否认药物、食物及接触等过敏史。西医诊断：眩晕，后循环缺血，中医诊断眩晕（清气不升）。中药处方：益气聪明汤加减，茯苓15 g、白术30 g、甘草5 g、葛根15 g、升麻10 g、黄芪15 g、当归10 g、泽泻20 g、蔓荆子15 g、党参15 g、九节菖蒲15 g、远志10 g、川芎15 g、陈皮10 g、鹿衔草20 g、仙鹤草20 g、杜仲15 g、枳实15 g，水煎内服，共7剂。2019年9月3日复诊，凌晨3点至4点发作，眩晕症状改善，再用7剂。2019年9月10日复诊，头晕症状改善，无视物旋转，面部麻木好转，每次于凌晨3点至5点发作，持续时间较前缩短，平均持续5 s，便秘改善，舌暗红，脉细有力。再用前方，7剂。9月17日复诊同前，守方续开7剂。10月8日复诊，现患者精神状态可，无头晕，无视物旋转，面麻痊愈，眩晕偶有发作，发作时间于中午11点至12点，发作极轻微，发作时间1～2 s，常于左侧卧位转换姿势时发作。继守方2个月无头晕，精神好。巩固疗效。
按语：患者系后循环缺血，致使大脑缺血缺氧，急性发病，出现眩晕、面麻等症状。神疲，舌质暗胖，苔白腻，脉沉细。证属中气不足，清气不升型，予益气聪明汤加减，去羌活重用白术燥湿健脾，加九节菖蒲、远志、陈皮、鹿衔草、仙鹤草、杜仲、枳实。九节菖蒲、远志安神益智助睡眠，鹿衔草、仙鹤草、杜仲滋补肝肾充养先天以助后天脾气，枳实取承气汤之义，下气除满，合白术30 g以治便秘。全方配伍寓补于通，升清降浊，促进中焦脾土运化，顺势而行，药到病除。患者头晕常规律发作于凌晨3-5时，按照中医子午流注，此时主肺，对应经络是手太阴肺经，经络循行以手太阴为始，一身经血又开始循环往复，而身体之阴阳在此时开始交换，是阴阳交替之际，阳气不足，交接不顺，阳气难以充养脑髓，故而在此时出现头晕。连续治疗1月余后，脾气得以充养，清气上升补养脑髓，培土生金，肺气足，夜间头晕症状消失，排便通畅，药到病除。华荣教授提到的慢病要有方有守，有方要求辨证正确，分析合理，例如此患者凌晨头晕发作规律有特点，结合临床症状，显然阳气不足，理论扎实，辨证透彻。有守是谨守病机，脾虚脾失健运，是要坚持服用，这就要求医患之间的良好沟通，患者祛病如抽丝逐步改善配合，方能达到好的治疗效果。
参考文献
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（2019-12-10收稿 責任编辑：徐颖）
关键词 益气升清降浊法;脑髓病;益气聪明汤加减;升降枢纽
Abstract Brain is the sea of marrow，marrow and veins are integrated into one.The functions of brain include thought，emotion，sensation，exercise and memory.Congenital kidney qi，acquired spleen and stomach metaplasia of qi，blood and body fluid，and the high-level functions of the brain and the spirit to support the brain.The spleen and stomach are abnormally ascended and descended.The qi in the brain is not developed，and the phlegm and dampness were blinded by cerebromedullary diseases.The spleen and stomach are the hubs for the ascending and desending of qi and blood.The spleen is dampness resistance，and the failure of clearing Yang is the main pathogenesis of cerebromedullary diseases.Yiqi Congming Decoction is a recipe created by Dongyuan Chuangzhi Formula.It mainly treats irregular eating，fatigue caused by fatigue，insufficiency of the spleen and stomach，cataracts and tinnitus，or dizziness for many years，unclear vision; my clinical treatment of encephalopathy is commonly used to invigorate qi，ascending and descending，clearing up turbidity method，which regulates the ascending and descending of qi movement，is quite effective in treating cerebromedullary diseases caused by insufficient middle qi.
Keywords Method of replenishing qi ascending lucidity and descending turbidity; Cerebrospinal diseases; Modified Yiqi Congming Decoction; Core of ascending and descending
中圖分类号：R242 文献标识码：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.20.011
大脑主导意识、感觉、运动、记忆、思维、情绪等高级生命活动，因此脑髓脉融为一体，脑为主导，大凡有关神志思维，感情感觉，运动记忆等均属于脑髓的范畴。临床常见之头痛、眩晕、耳鸣、健忘、中风等均可归属为脑髓病[1]，本文认为中医脑病称为“脑髓病”能够体现肾主骨生脑髓之中医特色，故专称脑髓病。当代社会转型，时代在飞速发展，社会环境、气候、饮食等的变化对人体的冲击是医学面临的新课题，吾在临床与教学中推崇仲景、东垣脾胃论思想，尤重脾胃为气机升降之枢纽，清阳不升之脑髓病在临床中每每多现。临床发现眩晕发作伴有耳鸣，常反复发作，遇劳倦、饮食不节、四季转化、气候变异大时常常突然发作，为风证，然病机之根在于脾失健运，脾常虚，胃常滞，肝常郁，临证患者常伴有脾虚肝郁，胃胀腹满，便秘，心悸，失眠等肝脾胃失调的症状。故东垣临证时多益气健脾运脾，益气升阳，尤其善用风药，激发人体清阳之气，运窍醒脑为治。重在补中气，升清阳，升清降浊。临床医学必须先明生理，病理时调和气机并调补元神，顺势而为，恢复常态。
1 脑髓的生理及元神的产生与调节
1.1 脑髓的生理 脑髓之论始于《黄帝内经》，将脑髓归属于藏象学说的“奇恒之腑”。脑为元神之府，主宰神明灵机记忆，动作伎巧，九窍活动。肾主骨生髓，脑为髓之海，聚髓聚精会脑神。脑以髓为体，髓之生成始于先天之精，《灵枢·经脉》[2]谓：“人始生，先成精，精成而脑髓生”。脑髓有赖后天水谷之精不断补充。《灵枢·动输》[2]曰：“胃气上注于肺，其悍气上冲头者，循咽上走空窍，循眼系，入络脑”。《灵枢·五癃津液别》[2]曰：“五谷之津液和合而为膏者，内渗于骨空，补益脑髓”。脾胃为后天之本，气血生化之源，其化生的气血用以充养脑髓。元气始于肾，元气的成长有赖于脾胃运化水谷之精微以滋养，如李东垣在《脾胃论》中阐述：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气”。所以后天滋养先天，两者又共同充养脑髓。肾为元气之本，脾为后天气血之源，气机升降枢纽，滋养先天肾气，为元气之根。脑为清灵之窍，清阳之气生生不息，若一时不相接则昏冒眩晕。 李时珍首次提出“脑为元神之府”。王清任《医林改错》[3]云：“因饮食生气血，长肌肉，精汁之清者，化而为髓，由脊髓上行入脑，名曰脑髓”。王清任指出脑髓为灵机记性之源，生命之本。先天肾气，后天脾胃化生的气血津液以及精与神共同供养脑髓的高级功能。李东垣《兰室秘藏·诸脉者皆属于目论》[4]曰：“头为诸阳之会，五脏六腑之精气，皆上注于目，而为之精……与脉并为系，上属于脑……其血气皆上于面而走空窍，其清阳之气上散于目而为精，其别气走于耳而为听”。故耳聪目明是脏腑精气充沛的首要健康表现，若脾失健运，清阳不升，出现头晕眩晕，耳目失聪等常见脑髓病，李东垣创制益气聪明汤专为此证而立。
1.2 脑髓元神的产生 《素问·六节藏象论》等云：“肾主骨髓，脑为髓之海，肾气通于脑”“肾开窍于耳”“肾主藏精”，精气血津液是化神养神的物质基础，《素问·六节藏象论》[5]曰：“气和而生，津液相成，神乃自生”。脾运化水谷精微，为气血生化之源，水谷精微化生成气血后可滋养脑;脾主升清，清阳上升，到达于项上，脑得荣养。脾主升清是指水谷精微等物质的吸收和上输于心、肺、头目，通过心肺的作用化生气血，以营养全身，所以“脾以升为健”[6]，脾运化水谷和升清作用正常，精气充荣脑髓，元神功能正常;脑主元神，也可调节与支配脾胃的运化功能，思想开朗得益于脑神健旺，肝脾调畅得益于脾意舒畅[7]。
1.3 脑髓元神的调节 《黄帝内经》认为情志活动是由脏腑正常生理功能所体现的，其中脾在五志七情的调衡作用中充当重要角色：脾主运化水谷，化生气血精微物质，脾藏意体现了脾化生营气，以“营气”养“意”的生理，脾藏意是脾主情志的集中概括[8]。且脾为气机之枢纽，脾主思，在情志上表现为主宰内在的情感变化，通过调节、推动与激发机体对外界事物的反应，能及时转变内在心理，表现为情志的变化。只有后天之本正常运转，人体才能充分表达“意”，记忆力、注意力均正常，“思”的功能才正常，思路宽广而思维敏捷。
养生的目标是健康长寿，其判断的标准是“天全，则神和矣，目明矣，耳聪矣，鼻臭矣，口敏矣，三百六十节皆通利矣”[9]。耳聪目明是健康的基本要求，现代生活方式，电脑耳机等耳目过用，故而本方的命名“益气聪明汤”寓意深刻而明了。
2 脾胃是气血升降之枢纽，脾为湿阻、清阳不升是脑髓病主要病机
通揽东垣《兰室秘藏》与《脾胃论》，均是脾胃学说的代表性著作，张元素主张治病从辨识脏腑虚实着手，根据气候和患者体质精准用药，东垣尽得其学，阐发《黄帝内经》“土者生万物”的思想，强调脾胃在精气升降中的重要作用，对脑髓病的生理病理阐发精微，医理明朗，治法基于脾胃，补益脾胃，升发元气，论治独到，认为“头痛耳鸣，九窍不利者，脾胃之所生，乃气虚头痛也”[10]。脾喜燥恶湿，脾主升清，以升阳为顺，胃主受纳，胃主降浊，胃以和降为顺。
2.1 脾胃虚弱，生化乏源，脑失所养 脾胃为气血生化之源，主运化。脾胃素虚或久病不愈，一则脾运失常，无力运化水谷精微，不能化生充足的气血津液等精微物质，从而不能濡养脑窍，临床上常见因真气不足，脑失所养，而出现反应迟钝、记忆力下降等;二则脾失健运，不能正常运化水湿，久则生痰生浊，上蒙清窍。简言之，脾胃一衰，难化精微;清阳不升，无以上供清窍，脑窍失养;胃气一虚，耳、目、口、鼻等皆为之病，九窍不利则症见头昏、耳鸣、眼花、健忘等，可谓耳不聪目不明。
2.2 升降失常，上气不足，无以养脑 中焦为气机升降之枢纽，神志安和依赖于脾的升清降浊功能。若素体痰湿偏胜，或饮食不节、喜食膏粱厚味之“肥贵人”，中焦易被痰饮湿浊之邪壅滞，致清升浊降的功能失常，清气升发无力，不得充养头目，浊气壅塞清窍，神失清灵，则可出现头昏神蒙、心烦不寐[11]，严重者可出现卒然昏厥、不省人事等症。《灵枢·口问》[2]云：“故上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”。
3 益气升清降浊法及益气聪明汤论治清阳不升之脑髓病
《素问·六微旨大论》云：“故非出入，则无以生长壮老已;非升降，则无以生长化收藏，是以升降出入，无器不有”。升降出入是人体气机基本运动形式，生生不息，无时不有，而脾胃是气机升降的枢纽，故而中土不运，升降失常，清气不升、浊气不降是形成清阳不升之脑髓病的主要病理，治法应当益气升清降浊。脾胃为气机升降之枢，从生理上讲，肺的宣发、肝的升发、肾水上济与脾主升的功能密不可分，肺气肃降、心火下降、肾之纳气与胃主和降的功能相关。正如《四圣心源》所言：“脾升则肝肾亦升，故乙木不郁;胃降则心肺亦降，故金火不滞……以中气之善运也”。升降理论在临证中应当整体把握，肝脾胃失调为主要病机，肝脾克制关系密切，土壅则木郁，木旺则克土，重视脾胃的同时应注重调和肝脾[15]。因脾虚湿困，清阳不升，表现为“因于湿，首如裹”头沉重耳鸣耳堵塞感，舌体胖大齿痕，疲倦乏力，其病缘于脾胃失调生湿生痰，痰阻清阳，清气不升。倘若肝郁气机不利，气郁化火动风，肝风挟痰浊上蒙清窍所致，则另当别论，当平肝化痰定眩。
益气聪明汤在汪昂的《医方集解》有所记载：“益气聪明汤，聪耳明目，治内障目昏，耳鸣耳聋。十二经脉清阳之气皆上于头面而走空窍，因饮食劳逸，脾胃受伤，心火太盛，则百脉沸腾，邪害空窍……参、芪甘温，以温脾胃，干葛、升麻、蔓荆轻扬升发，能入阳明，鼓舞胃气上行头目，白芍敛阴和血，黄柏补肾生水”[12]。东垣谓“脾胃虚则九窍不通”，并首创益气升阳法，运脾利湿，升阳通窍，主要用蔓荆子、葛根、防风、升麻祛风升阳。《兰室秘藏·诸脉者皆属于目论》：“其清阳之气上散于目而为精，其别气走于耳而为听”[4]。吾临证应用益气聪明汤加减：蔓荆子、升麻、葛根、党参、黄芪、茯苓、白术、橘红、泽泻、羌活、当归、石菖蒲、甘草。益气聪明汤益气升阳，聪耳明目;加用茯苓、白术、橘红健脾化痰，泽泻利水渗湿;当归养血活血;羌活為风药，可助健脾化痰，升举清阳之功。 方中重用白术，泽泻如何理解？《金匮要略·痰饮咳喘病脉证并治》曰：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”[13]。尤在泾注：“水饮之邪，上乘阳位，则为冒眩。冒者，昏冒而神不生，如有物冒蔽之也;眩者，目眩转而乍见黑也。泽泻泄水气，白术补土气，以胜水也”。方中仅两味药：泽泻五两，白术二两。参照经典，眩不离泽泻，方中重用泽泻利湿升阳，白术健脾运脾为君。
黄芪甘温补中，益气升阳，善治脾胃气陷，耳目不清之证。蔓荆子[14]苦辛平，入肺、肝经，功效清头目，散风热，擅长升提，补气升阳，功莫大焉。石菖蒲，怡心情，敛肝气，化脂浊，宁眩悸。《兰室秘藏·头痛门》曰：“血虚头痛，当归、川芎为主。气虚头痛，人参、黄芪为主”[4]。石菖蒲配远志豁痰透窍。
“凡头痛皆以风药治之者，总其大体而言也。高颠之上，惟风可到，故味之薄者，阴中之阳，乃自地升天者也”[4]。纵观李东垣所拟清空膏，彻清膏，羌活汤，细辛散，养神汤，安神汤等均应用风药治疗头面诸疾病，风药羌活，蔓荆子、升麻、葛根等直达清窍，辛温升阳，活血止痛，有多方功效。
脑髓依赖先后天脾肾充养，固本健脾肾护大脑。肾气旺盛，可使人精力充沛，思维敏捷，临证对于久病及肾、年老肾虚之脑髓病，头晕、耳鸣、健忘等迁延难愈，吾在益气聪明汤的基础上酌加鹿衔草、仙鹤草、杜仲等补肾培元之品。
4 医案
4.1 医案一 某，女，81岁，因便秘10年发作性眩晕2月于2019年11月5日初诊，患者于2月前无明显诱因出现头晕，视物旋转，头晕时自感漂浮感，每在早餐后发作，发作时伴有低血压，血压波动在70/40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）左右，便秘10年，自服麻子仁丸治疗，食欲较差，胃脘部胀闷疼痛不适，近几月来体质量减轻，睡眠较差。舌淡胖，苔白，脉弦细。既往无糖尿病、冠心病、脑梗等疾病史。中医诊断：眩晕（脾失健运，清气不升证），西医诊断：眩晕（后循环缺血），低血压证。中药处方：益气聪明汤加减。茯苓15 g、白术30 g、甘草5 g、葛根15 g、升麻10 g、黄芪15 g、当归10 g、泽泻20 g、蔓荆子15 g、党参15 g、九节菖蒲15 g、远志10 g、川芎15 g、陈皮10 g、鹿衔草20 g、仙鹤草20 g、杜仲15 g、肉苁蓉15 g、麦芽20 g、水煎服，每日1剂，共7剂。
2019年11月12日二诊，较前比较，便秘好转，胃脘部疼痛不适减轻，舌淡胖，苔薄白，脉弦细，上方去蔓荆子、陈皮、肉苁蓉，九节菖蒲15 g减至10 g，加枳壳15 g、厚朴10 g。共7剂。
2019年11月19日三诊，大便通畅，食欲好转，睡眠，健忘好转，早餐后偶有头晕，自行记录每日早餐后血压，近4天早餐后血压在110/70 mm Hg左右，胃脘部胀痛较前减轻，舌淡，苔薄白，脉细稍弦。守上方，老年便秘数年加火麻仁30 g，共7剂巩固疗效。2个月后随访无不适。
按语：患者头晕，常于早餐后发作，长时间早餐后低血压，胃脘部胀痛不适，此时对应为足阳明胃经和足太阴脾经，为脾胃经气一天初开，素体脾胃之气不足，故早餐受纳后，脾胃之气不足，除却保持自身受纳腐熟之力，无充足之力使清气上升，补养脑髓及全身，脑髓受清气充养最为敏感，故而头晕之象明显、血压降低。脾胃为气血生化之源，生化之力不足，周身不得充养，故而出现体质量减轻。脾运化不足，升清降浊失司，气血亏虚故长期便秘排便困难。证属脾失健运，清气不升证，予益气聪明汤加减。去羌活重用白术燥湿健脾，加九节菖蒲、远志、陈皮、鹿衔草、仙鹤草、杜仲、枳实。九节菖蒲、远志安神益智助睡眠，鹿衔草、仙鹤草、杜仲滋补肝肾充养先天以助后天脾气，肉苁蓉补肾益精，兼有润肠通便，补益先天时兼通腑，麦芽消食行气，健脾开胃。二诊，胃脘部胀痛症状好转，腹胀便秘，湿象稍减，去陈皮，九节菖蒲减量，去肉苁蓉稍滋腻之药，取小承气汤中枳壳、厚朴加强行气除满通便降浊之力。三诊各项症状明显好转，血压较初诊上升明显，可见脾胃之气渐强，清气渐充，脾胃升降气机运转功能渐好，长期便秘，加火麻仁润肠通便。
4.1 医案二 某，男，65岁，因发作性眩晕7天于2019年8月27日就诊，神疲，头晕，面部麻木，视物旋转，站立走路不稳，常于凌晨3点至5点发作，睡眠较差，便秘，舌质紫暗胖，苔白腻，脉沉细。既往有糖尿病，高血压病10年，冠心病病史6年。否认药物、食物及接触等过敏史。西医诊断：眩晕，后循环缺血，中医诊断眩晕（清气不升）。中药处方：益气聪明汤加减，茯苓15 g、白术30 g、甘草5 g、葛根15 g、升麻10 g、黄芪15 g、当归10 g、泽泻20 g、蔓荆子15 g、党参15 g、九节菖蒲15 g、远志10 g、川芎15 g、陈皮10 g、鹿衔草20 g、仙鹤草20 g、杜仲15 g、枳实15 g，水煎内服，共7剂。2019年9月3日复诊，凌晨3点至4点发作，眩晕症状改善，再用7剂。2019年9月10日复诊，头晕症状改善，无视物旋转，面部麻木好转，每次于凌晨3点至5点发作，持续时间较前缩短，平均持续5 s，便秘改善，舌暗红，脉细有力。再用前方，7剂。9月17日复诊同前，守方续开7剂。10月8日复诊，现患者精神状态可，无头晕，无视物旋转，面麻痊愈，眩晕偶有发作，发作时间于中午11点至12点，发作极轻微，发作时间1～2 s，常于左侧卧位转换姿势时发作。继守方2个月无头晕，精神好。巩固疗效。
按语：患者系后循环缺血，致使大脑缺血缺氧，急性发病，出现眩晕、面麻等症状。神疲，舌质暗胖，苔白腻，脉沉细。证属中气不足，清气不升型，予益气聪明汤加减，去羌活重用白术燥湿健脾，加九节菖蒲、远志、陈皮、鹿衔草、仙鹤草、杜仲、枳实。九节菖蒲、远志安神益智助睡眠，鹿衔草、仙鹤草、杜仲滋补肝肾充养先天以助后天脾气，枳实取承气汤之义，下气除满，合白术30 g以治便秘。全方配伍寓补于通，升清降浊，促进中焦脾土运化，顺势而行，药到病除。患者头晕常规律发作于凌晨3-5时，按照中医子午流注，此时主肺，对应经络是手太阴肺经，经络循行以手太阴为始，一身经血又开始循环往复，而身体之阴阳在此时开始交换，是阴阳交替之际，阳气不足，交接不顺，阳气难以充养脑髓，故而在此时出现头晕。连续治疗1月余后，脾气得以充养，清气上升补养脑髓，培土生金，肺气足，夜间头晕症状消失，排便通畅，药到病除。华荣教授提到的慢病要有方有守，有方要求辨证正确，分析合理，例如此患者凌晨头晕发作规律有特点，结合临床症状，显然阳气不足，理论扎实，辨证透彻。有守是谨守病机，脾虚脾失健运，是要坚持服用，这就要求医患之间的良好沟通，患者祛病如抽丝逐步改善配合，方能达到好的治疗效果。
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（2019-12-10收稿 責任编辑：徐颖）