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[摘要]目的 探讨急性心肌梗死心肺复苏即刻实施静脉溶栓的可行性。方法 选择2012年1月～2014年12月我院收治的急性心肌梗死后发生心跳骤停患者80例，按照随机数字表法分为两组，各40例，对照组在对症支持处理基础上，于心肺复苏成功后静脉给予尿激酶进行溶栓处理，观察组则于心肺复苏同时给予尿激酶进行溶栓处理，余治疗同对照组，比较两组发生出血相关并发症以及两组治疗效果。结果观察组发生心包填塞、泌尿系统出血、消化道出血以及颅内出血的比例显著低于对照组（P<0.05），观察组自主循环恢复时间显著快于对照组（P<0.05），再发室颤率显著低于对照组（P<0.05），抢救成功率显著高于对照组（P<0.05）。结论 早期进行静脉溶栓治疗，并不增加出血发生率，对提高患者心肺复苏成功率，改善患者预后具有积极意义。
[关键词]急性心肌梗死；心肺复苏；即刻；静脉溶栓
[中图分类号]R542.22 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）06-134-03
急性心肌梗死后患者容易出现心室颤动而导致患者早期死亡。针对急性心肌梗死后发生室颤患者进行立即除颤后恢复窦性心律者在治疗后24h内仍是发生再次室颤的高危人群，且部分患者反复发生室颤，最终因除颤无效而临床死亡。针对此类患者在心脏电生理功能不稳定以及循环衰竭情况下，能否有效的维持满意的心肌供血供氧，尤其是冠状动脉血液供应，减少缺血再灌注损伤是心肺复苏能否成功的关键。
目前国内医疗水平下，针对急性心肌梗塞后进行即刻的介入血管再通治疗尚未得到普及，而静脉药物溶栓治疗则成为急性心肌梗死后恢复心肌血液再灌注的最常用及最有效的治疗手段。但多数临床工作者建议溶栓治疗后导致的全身凝血功能影响出现的严重出血等并发症，而将溶栓治疗的时间一再推迟，措施了心肌缺血再灌注治疗的最佳时机。且目前临床上尚无针对心肺复苏后使用静脉溶栓治疗的确切时机指导，本研究主要探讨急性心肌梗死心肺复苏即刻实施静脉溶栓的可行性，以更好的减少心肌缺血时间，改善患者预后，现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
选择2011年1月～2014年12月我院收治的急性心肌梗死后发生心跳骤停患者80例，所有患者均实施胸外选择按压，并均心肺复苏成功恢复循环功能，按照随机数字表法分为两组，各40例，其中观察组：男29例，女11例，年龄60～80岁，平均（75.3±1.2）岁，心跳骤停至实施心肺复苏时间5s～3min，平均（63.2±11.7）s，梗死部位：广泛前壁28例，前间壁4例，下壁5例，下壁加右心室1例，下壁加后壁2例；既往合并糖尿病者20例，慢阻肺者18例，高脂血症者19例，高血压者33例；对照组：男27例，女13例，年龄60～80岁，平均（75.5±1-3）岁，心跳骤停至实施心肺复苏时间5s～3min，平均（63.5±11.5）s，梗死部位：广泛前壁28例，前间壁5例，下壁4例，下壁加右心室2例，下壁加后壁1例，既往合并糖尿病者21例，慢阻肺者17例，高脂血症者18例，高血压者35例，两组性别、年龄、心跳骤停至实施心肺复苏时间、梗死部位以及既往合并常见内科疾病等差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法
对照组患者均进行持续胸外心脏按压，同时给予阿托品、肾上腺素、5%碳酸氢钠等处理，并于心肺复苏成功后静脉给予冠脉扩张药物、抗心律失常药物以及进行及时的脑保护和呼吸支持处理，在确定患者循环功能恢复后，静脉给予尿激酶（广东天普生化医药有限公司，H20113006）50万单位，由0.9%氯化钠20mL溶解后静脉推注，同时使用100万尿激酶溶解于100mL 0.9%氯化钠溶液静脉滴注，维持时间控制为30min，并于溶栓后4h内皮下注射低分子肝素钙4100单位，每12小时皮下注射一次，持续治疗3d；观察组对症支持处理方法同对照组，仅首次尿激酶使用时间为心肺复苏同时，在给予阿托品、肾上腺素间隙给予，之后治疗同对照组。
1.3观察指标
所有患者入院后均与其家属签署知情同意书，并申报医院伦理委员会批准，对所有患者均进行床旁监护治疗，直至出院或临床死亡，统计两组治疗期间发生的与出血相关的并发症，如：心包填塞、泌尿系统出血、消化道出血及颅内出血，并统计两组自主循环恢复时间、再发室颤率及抢救成功率等治疗效果。
1.4统计学处理
应用SPSS13.0进行，计量资料以（x±s）的形式表示，两组间均数的比较使用t检验，组间率的比较采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1两组发生出血相关并发症情况比较
观察组发生心包填塞、泌尿系统出血、消化道出血以及颅内出血的比例显著低于对照组（P<0.05）。见表1。
2.2两组治疗效果比较
观察组自主循环恢复时间显著快于对照组（P<0.05），再发室颤率显著低于对照组（P<0.05），抢救成功率显著高于对照组（P<0.05）。
3.讨论
患者出现心搏骤停，患者家属对于静脉溶栓治疗的接受度显著高于急诊介入以及开胸手术。且患者获得静脉溶栓治疗的时间显著介入治疗，对于提高治疗效果有积极意义。但心肺复苏后进行静脉溶栓导致出血增多的风险是不可避免的，但具体危害程度目前临床尚未明确，心肺复苏术后导致出血增加其原因可能是患者心搏骤停后，其血管内皮以及血管壁出现短暂的缺血缺氧，以及实施心肺复苏成功后局部血流的再灌注发生的钙离子超载损伤，机体应激反应以及静脉溶栓药物对凝血功能的影响等，均增加了治疗后出血的风险。研究称，随着心肺复苏时间的延长，以上导致易出血因素影响显著增加。在长时间进行心肺复苏后，虽然患者自主循环以及心跳恢复，但部分心肌因缺血缺氧已经出现不可逆性损伤以及缺血再灌注损伤，导致心肌损伤的加重以及易颤性增加。
对于进行心肌梗死患者在无条件实施急诊介入手术的前提下，进行紧急的静脉溶栓处理是一种十分有效的抢救措施，尤其是对于心肺复苏后心电极度不稳定患者，实施静脉溶栓甚至成为惟一可行的改善患者心肌血供，确保心肌血液再灌注的关键措施，溶栓的效果已经成为决定心肺复苏最终的成败的关键因素，针对反复的室颤、室性心动过速以及合并有二度二型及三度房室传导阻滞甚至心电静止的急性心肌梗死患者，不应轻易放弃溶栓，尤其是早期的溶栓治疗。本研究观察组在实施心肺复苏同时进行静脉溶栓处理，发现观察组发生心包填塞、泌尿系统出血、消化道出血以及颅内出血的比例显著低于对照组。可能是因为观察组心肺复苏效果相对理想，患者自主循环恢复时间短，缩短了持续胸外心脏按压时间，减少了对患者的损伤。以往研究已经证实，心肺复苏过程中发生的严重出血相关并发症，主要是因为进行持续的心脏胸外按压，到时的肋骨骨折以及肺、肝、脾等重要胸腹腔内脏器的破裂所致，加上肋骨骨折后联合机械通气，将引起气胸发生以及胃黏膜的撕裂等并发症。目前对于急性心肌梗死后心肺复苏实施静脉溶栓导致患者出血风险增加的原因尚未明确，多数学者偏向于将其归结为心脏骤停后血管壁缺血，再灌注损伤，强烈的应激反应，凝血因子的消耗等因素有关，而与创伤性心肺复苏无明显关系。同时本组观察到观察组自主循环恢复时间显著快于对照组，再发室颤率显著低于对照组，抢救成功率显著高于对照组。早期进行静脉溶栓，确保冠状动脉的血管再通，并减少心肌缺血缺氧时间，确保再灌注的恢复，减少室颤、室性心动过速及三度房室传导阻滞的发生率，并促使恶性心律失常的消失，维持患者循环功能稳定，建立稳定的自主循环十分重要。溶栓作为再灌注治疗的重要手段可用于进行心肌梗塞并发心脏骤停的患者，无论患者年龄、性别以及心脏骤停持续时间，我们认为早期进行静脉溶栓治疗，并不增加出血发生率，对提高患者心肺复苏成功率，改善患者预后具有积极意义。
[关键词]急性心肌梗死；心肺复苏；即刻；静脉溶栓
[中图分类号]R542.22 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）06-134-03
急性心肌梗死后患者容易出现心室颤动而导致患者早期死亡。针对急性心肌梗死后发生室颤患者进行立即除颤后恢复窦性心律者在治疗后24h内仍是发生再次室颤的高危人群，且部分患者反复发生室颤，最终因除颤无效而临床死亡。针对此类患者在心脏电生理功能不稳定以及循环衰竭情况下，能否有效的维持满意的心肌供血供氧，尤其是冠状动脉血液供应，减少缺血再灌注损伤是心肺复苏能否成功的关键。
目前国内医疗水平下，针对急性心肌梗塞后进行即刻的介入血管再通治疗尚未得到普及，而静脉药物溶栓治疗则成为急性心肌梗死后恢复心肌血液再灌注的最常用及最有效的治疗手段。但多数临床工作者建议溶栓治疗后导致的全身凝血功能影响出现的严重出血等并发症，而将溶栓治疗的时间一再推迟，措施了心肌缺血再灌注治疗的最佳时机。且目前临床上尚无针对心肺复苏后使用静脉溶栓治疗的确切时机指导，本研究主要探讨急性心肌梗死心肺复苏即刻实施静脉溶栓的可行性，以更好的减少心肌缺血时间，改善患者预后，现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
选择2011年1月～2014年12月我院收治的急性心肌梗死后发生心跳骤停患者80例，所有患者均实施胸外选择按压，并均心肺复苏成功恢复循环功能，按照随机数字表法分为两组，各40例，其中观察组：男29例，女11例，年龄60～80岁，平均（75.3±1.2）岁，心跳骤停至实施心肺复苏时间5s～3min，平均（63.2±11.7）s，梗死部位：广泛前壁28例，前间壁4例，下壁5例，下壁加右心室1例，下壁加后壁2例；既往合并糖尿病者20例，慢阻肺者18例，高脂血症者19例，高血压者33例；对照组：男27例，女13例，年龄60～80岁，平均（75.5±1-3）岁，心跳骤停至实施心肺复苏时间5s～3min，平均（63.5±11.5）s，梗死部位：广泛前壁28例，前间壁5例，下壁4例，下壁加右心室2例，下壁加后壁1例，既往合并糖尿病者21例，慢阻肺者17例，高脂血症者18例，高血压者35例，两组性别、年龄、心跳骤停至实施心肺复苏时间、梗死部位以及既往合并常见内科疾病等差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法
对照组患者均进行持续胸外心脏按压，同时给予阿托品、肾上腺素、5%碳酸氢钠等处理，并于心肺复苏成功后静脉给予冠脉扩张药物、抗心律失常药物以及进行及时的脑保护和呼吸支持处理，在确定患者循环功能恢复后，静脉给予尿激酶（广东天普生化医药有限公司，H20113006）50万单位，由0.9%氯化钠20mL溶解后静脉推注，同时使用100万尿激酶溶解于100mL 0.9%氯化钠溶液静脉滴注，维持时间控制为30min，并于溶栓后4h内皮下注射低分子肝素钙4100单位，每12小时皮下注射一次，持续治疗3d；观察组对症支持处理方法同对照组，仅首次尿激酶使用时间为心肺复苏同时，在给予阿托品、肾上腺素间隙给予，之后治疗同对照组。
1.3观察指标
所有患者入院后均与其家属签署知情同意书，并申报医院伦理委员会批准，对所有患者均进行床旁监护治疗，直至出院或临床死亡，统计两组治疗期间发生的与出血相关的并发症，如：心包填塞、泌尿系统出血、消化道出血及颅内出血，并统计两组自主循环恢复时间、再发室颤率及抢救成功率等治疗效果。
1.4统计学处理
应用SPSS13.0进行，计量资料以（x±s）的形式表示，两组间均数的比较使用t检验，组间率的比较采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1两组发生出血相关并发症情况比较
观察组发生心包填塞、泌尿系统出血、消化道出血以及颅内出血的比例显著低于对照组（P<0.05）。见表1。
2.2两组治疗效果比较
观察组自主循环恢复时间显著快于对照组（P<0.05），再发室颤率显著低于对照组（P<0.05），抢救成功率显著高于对照组（P<0.05）。
3.讨论
患者出现心搏骤停，患者家属对于静脉溶栓治疗的接受度显著高于急诊介入以及开胸手术。且患者获得静脉溶栓治疗的时间显著介入治疗，对于提高治疗效果有积极意义。但心肺复苏后进行静脉溶栓导致出血增多的风险是不可避免的，但具体危害程度目前临床尚未明确，心肺复苏术后导致出血增加其原因可能是患者心搏骤停后，其血管内皮以及血管壁出现短暂的缺血缺氧，以及实施心肺复苏成功后局部血流的再灌注发生的钙离子超载损伤，机体应激反应以及静脉溶栓药物对凝血功能的影响等，均增加了治疗后出血的风险。研究称，随着心肺复苏时间的延长，以上导致易出血因素影响显著增加。在长时间进行心肺复苏后，虽然患者自主循环以及心跳恢复，但部分心肌因缺血缺氧已经出现不可逆性损伤以及缺血再灌注损伤，导致心肌损伤的加重以及易颤性增加。
对于进行心肌梗死患者在无条件实施急诊介入手术的前提下，进行紧急的静脉溶栓处理是一种十分有效的抢救措施，尤其是对于心肺复苏后心电极度不稳定患者，实施静脉溶栓甚至成为惟一可行的改善患者心肌血供，确保心肌血液再灌注的关键措施，溶栓的效果已经成为决定心肺复苏最终的成败的关键因素，针对反复的室颤、室性心动过速以及合并有二度二型及三度房室传导阻滞甚至心电静止的急性心肌梗死患者，不应轻易放弃溶栓，尤其是早期的溶栓治疗。本研究观察组在实施心肺复苏同时进行静脉溶栓处理，发现观察组发生心包填塞、泌尿系统出血、消化道出血以及颅内出血的比例显著低于对照组。可能是因为观察组心肺复苏效果相对理想，患者自主循环恢复时间短，缩短了持续胸外心脏按压时间，减少了对患者的损伤。以往研究已经证实，心肺复苏过程中发生的严重出血相关并发症，主要是因为进行持续的心脏胸外按压，到时的肋骨骨折以及肺、肝、脾等重要胸腹腔内脏器的破裂所致，加上肋骨骨折后联合机械通气，将引起气胸发生以及胃黏膜的撕裂等并发症。目前对于急性心肌梗死后心肺复苏实施静脉溶栓导致患者出血风险增加的原因尚未明确，多数学者偏向于将其归结为心脏骤停后血管壁缺血，再灌注损伤，强烈的应激反应，凝血因子的消耗等因素有关，而与创伤性心肺复苏无明显关系。同时本组观察到观察组自主循环恢复时间显著快于对照组，再发室颤率显著低于对照组，抢救成功率显著高于对照组。早期进行静脉溶栓，确保冠状动脉的血管再通，并减少心肌缺血缺氧时间，确保再灌注的恢复，减少室颤、室性心动过速及三度房室传导阻滞的发生率，并促使恶性心律失常的消失，维持患者循环功能稳定，建立稳定的自主循环十分重要。溶栓作为再灌注治疗的重要手段可用于进行心肌梗塞并发心脏骤停的患者，无论患者年龄、性别以及心脏骤停持续时间，我们认为早期进行静脉溶栓治疗，并不增加出血发生率，对提高患者心肺复苏成功率，改善患者预后具有积极意义。