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摘 要 目的:探讨宫腔镜与B超联合检查对异常出血的诊断治疗价值。方法:应用宫腔镜联合B超检查及定位活检诊断异常子宫出血患者297例。结果:发现子宫黏膜下肌瘤17例,子宫内膜息肉34例,宫颈息肉48例,胚物残留22例,子宫内膜癌5例,子宫颈癌1例。结合定位活检病理组织学检查结果,宫腔镜联合B超诊断子宫内膜病变的符合率为80.81%。结论:采用宫腔镜联合B超检查,结合病理,对早期确诊子宫内膜癌及癌前病变有重要意义。发现子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、宫颈息肉、胚物残留、节育环残留、嵌顿等宫内病变。宫腔镜检查是一种操作方便、安全有效、使用价值较高的诊断可以,为制定治疗方案提供依据。
关键词 宫腔镜 B超 异常子宫出血
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.192
异常子宫出血是妇科疾病的重要症状之一,约占我院妇科门诊检查的16%。宫腔镜检查对诊断宫腔及宫颈管内疾病的重要价值已被公认,联合B超检查可以使宫腔镜检查更加安全准确,并在诊断宫腔外的盆腔疾病时实现优势互补。2007年1月～2009年10月473例宫腔镜联合B超检查中,以异常出血为适应证的患者297例同时进行定位活检,对诊断结果进行分析,以探讨宫镜联合B超检查在诊断异常出血中的价值。
资料与方法
2007年1月～2009年10月收治宫腔镜联合B超检查并行组织病理学诊断的子宫异常出血者297例,年龄22～75岁,平均41.32岁。297例子宫异常出血的类型为月经过多102例,月经不规则78例,持续出血42例,绝经后出血55例,经期延长11例,月经过少2例。接触性出血7例。检查时间选择在月经干净3～7天,不规则出血可选在任何时间。297例均进行宫腔镜直视下活检或宫腔镜检查后的定位活检。
设备及膨宫介质:采用奥林巴斯公司生产的5mm外鞘的硬管型宫腔镜;膨宫介质为选用5%葡萄糖;德国生产的西门子黑白B超,探头频率为3.5MHz。
宫腔镜及B超结果判断标准:宫腔镜检查以《妇科内镜学》[1]为标准;B超检查结果判断以《实用妇产科超声诊断》为标准[2]。
统计学方法:采用SPSS10.0统计软件,总符合率之间比较采用X2检验。
结 果
297例组织病理学诊断结果:子宫内膜增生过长62例(其中单纯增生55例,复合增生7例),子宫内膜息肉34例,子宫内膜炎2例,宫腔内胚物残留22例,黏膜下肌瘤17例,子宫颈息肉48例,分泌期子宫内膜及增殖期子宫内膜82例(其中增殖期子宫内膜44例,分泌期子宫内膜10例,混合期子宫内膜28例),子宫内膜不典型增生7例,子宫内膜癌5例(其中高分化腺癌3例,灶状癌变2例)。子宫颈低分化鳞癌1例,其他17例。
临床诊断与病理诊断的符合情况:临床诊断与病理诊断的符合率较低,为35.69%。结果见表1。
B超诊断与病理诊断的符合情况:B超诊断与病理诊断的符合情况为44.11%。结果见表2。
宫腔镜联合B超检查诊断与病理诊断符合情况:宫腔镜联合B超诊断与病理诊断总的符合率为80.81%。297例宫腔镜联合B超检查与病理诊断的总符合率与临床诊断总符合率比较差异有显著性(X2=125.52,P<0.01),与单纯B超检查总符合率比较亦差异有显著性(X2=88.88,P<0.01)。见表3。
宫腔镜检查同时进行治疗:宫腔镜检查发现子宫颈息肉48例,均同时进行治疗,子宫内膜息肉34例同时进行治疗22例,胚物残留22例同时进行治疗22例,黏膜下肌瘤17例同时进行治疗9例,取环失败及环残留15例,同时取出14例。共计136例,同时治疗115例(84.56%)完全成功。宫腔镜联合B超检查可以观察息肉、黏膜下肌瘤、蒂粗细、位置并同时加以治疗,减轻患者的经济负担和减少患者的往返次数。见表4。
讨 论
宫腔镜联合B超检查的优越性:异常子宫出血靠病史、妇科检查及B超检
表1 临床诊断与病理诊断的符合情况[例(%)]
病理诊断例数符合不符合不确定
子宫内膜增生过长6217(27.41)19(30.64)26(41.94)
正常子宫内膜5214(26.92)30(57.69)8(15.39)
子宫颈息肉4843(89.58)0(0.00)5(10.42)
子宫内膜息肉347(20.59)17(40.00)10(29.41)
胚物残留226(27.27)5(22.73)11(50.00)
黏膜下肌瘤173(17.64)4(23.52)10(58.82)
内膜不典型增生71(14.29)0(0.00)6(85.71)
子宫内膜癌50(0.00)0(0.00)5(100.00)
其他5015(30.0)10(20.00)25(50.00)
合计297106(35.69)85(28.62)106(35.69)
表2 B超诊断与病理诊断的符合情况[例(%)]
病理诊断例数符合不符合不确定
子宫内膜增生过长6221(33.87)21(33.87)20(32.26)
正常子宫内膜5222(42.31)20(38.46)10(19.23)
子宫颈息肉4824(50.00)9(18.75)15(31.25)
子宫内膜息肉3410(29.41)5(14.71)19(55.88)
胚物残留2217(77.27)0(0.00)5(22.73)
黏膜下肌瘤178(47.06)0(0.00)9(52.94)
内膜不典型增生72(28.57)5(71.43)0(0.00)
子宫内膜癌50(0.00)0(0.00)5(100.00)
其他5027(54.00)3(6.00)20(40.00)
合计297131(44.11)63(22.21)103(34.68)
查常不能明确诊断,本研究资料显示临床诊断、单纯B超检查与最后病理诊断的总符合率较低。宫腔镜检查是诊断宫腔及宫颈管内疾病的重要方法,国内外已有许多相关报道。利用宫腔镜直视下观察宫腔及宫颈管,比B超检查或盲目诊断性刮宫更易于明确宫腔内病变的性质和部位,尤其在观察微小的内膜息肉以及直径<1.0cm的黏膜下肌瘤时,声像图上有时仅显示回声增厚、增强或异常,缺乏特异性,尤其是对于内膜厚度<5mm的内膜病变或息肉,超声检查难于发现异常[1]。B超是以光点大小、灰度、亮暗来显示各种图像的,它通过不同组织声抗不同形成的界面和各种回声,并利用膀胱形成的透声象来清晰地显示子宫轮廓、宫腔内声像及盆腔内其他组织和病变,但对疾病的诊断缺乏特异性[1]。有研究资料显示,B超能提示较大的黏膜下肌瘤、内膜息肉和内膜癌、IUD,但对范围<0.8～1cm的腔内病变漏诊病例较多,尤其不易诊断内膜增殖症、内膜炎、小的内膜息肉和早期子宫内膜癌。本研究资料显示宫腔镜联合B超诊断与病理诊断的符合率为80.81%,明显高于单纯B超检查,前者的优越性在于:①宫腔镜直视宫腔内,B超监视宫腔外,二者可同时进行,形成互补。②B超可为宫腔镜检查提供导向。③利用宫腔内膨宫液、直肠子宫陷凹液体形成的对比声像可更全面地显示宫腔内及宫体的形态。总之,宫腔镜联合B超检查使诊断更加安全、准确和全面。
宫腔镜联合B超检查诊断子宫异常出血的意义:297例子宫异常出血患者中,发病率较高的是40～59岁年龄组,占79.80%(237/297)。这个年龄组妇女的子宫异常出血,其宫腔内病变有可能在临床诊断、影像诊断中被漏诊,而单纯的刮宫方法只能刮到宫腔的20%～50%,也有可能漏诊[1,2]。从这个意义上说,宫腔镜联合B超具有直接窥视宫腔及观察子宫轮廓,同时进行活检的优点,相比之下诊断价值更可靠。
宫腔镜联合B超检查与病理结果有高度的一致性:宫腔镜联合B超可对宫腔内病变进行选择性活检及诊断,宫腔镜下所见与宫腔镜下选择性活检的病理组织学诊断符合率达80.81%以上,本组资料提示,联合检查优于单纯的诊断性刮宫手术方法。特别对于绝经后出血,宫腔镜所见与组织学结果具有高度的一致性。夏恩兰教授也认为当超声图像异常或不能确定宫内病变时,或者超声图像正常而患者持续存在症状时,必须应用宫腔镜检查同时行镜下活检,以排除或显示病理情况[1]。
表3 宫腔镜联合B超诊断与病理诊断总的符合率[例(%)]
病理诊断例数符合不符合不确定
子宫内膜增生过长6242(67.74)12(19.36)8(12.90)
正常子宫内膜5241(78.85)7(13.46)4(7.69)
子宫颈息肉4846(95.83)2(4.17)0(0.00)
子宫内膜息肉3432(94.12)0(0.00)2(5.88)
胚物残留2222(100.00)0(0.00)0(0.00)
黏膜下肌瘤1716(94.12)0(0.00)1(5.88)
内膜不典型增生74(57.14)0(0.00)3(42.86)
子宫内膜癌54(80.00)0(0.00)1(20.00)
其他5033(66.00)10(20.00)7(14.00)
合计297240(80.81)31(10.44)26(8.75)
表4 宫腔镜检查同时进行治疗[例(%)]
疾病诊断例数治疗未治疗
子宫颈息肉4848(100)0(0.00)
子宫内膜息肉3422(64.71)12(35.29)
胚物残留2222(100.00)0(0.00)
黏膜下肌瘤179(52.94)8(47.06)
取环1514(93.33)1(6.67)
合计136115(84.56)11(8.08)
宫腔镜检查同时进行组织病理学检查的重要性:宫腔镜检查是形态学检查,尽管组织被放大很多倍,也不能代替显微镜下的组织病理学诊断。本研究资料显示,形态学特征较明显的病变,如子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉,宫颈息肉和胚胎残留共计116/121例,与病理诊断的符合率较高95.87%。子宫内膜增殖症42/62与病理诊断符合率67.74%。子宫内膜增殖症在宫腔镜下表现为内膜肥厚、水肿、腺体开口明显,甚至呈蜂窝状排列;宫腔镜检查发现有数个息肉时,该病可能性大。全景式宫腔镜放大的倍数明显低于光学显微镜[4]。所以宫腔镜直视下活检或宫腔镜检查定位活检可最终明确诊断,提高了诊断的准确性。
子宫异常出血原因分析:子宫内膜癌是绝经后出血及围绝经期出血原因也是女性生殖道常见肿瘤之一。子宫内膜癌的发病与高雌激素水平有重要关系,子宫内膜增生及癌变的发生是一个渐进的过程。好发年龄较子宫颈癌晚,多见于老年妇女,发生率近年来有增高趋势。内源性雌激素引起的子宫内膜癌患者表现为多有闭经、多囊卵巢及不排卵、不孕、少孕和晚绝经;常合并肥胖、高血压、糖尿病[5]。
子宫内膜增生过长与长期受雌激素刺激、缺乏孕激素有关,是发生在子宫内膜的一组增生性病变,以腺体病变为主,伴有少量间质病变,少数内膜增生过长可发展成癌。子宫内膜不典型增生是癌前病变,10%～15%可转化为子宫内膜癌。指腺上皮出现异型改变,腺上皮细胞增生,层次增多,排列紊乱,细胞核大深染有异形性。不论为单纯型增生或复杂增生过长,只要腺上皮细胞出现不典型增生改变,均应归类于不典型增生过长。有细胞的异型性细胞极性消失,大小不一,核深染,但无间质浸润。
本组资料显示,子宫内膜萎缩是引起绝经后子宫出血的首位原因,占本组病例的79.25%(84/106)。其机制是绝经后雌激素水平降低导致子宫内膜萎缩,而子宫内膜萎缩后其抵抗力降低,故易受感染而发生出血。需强调的是IUD引起绝经后出血不可忽视,我国生育后的妇女以宫内节育器为主要的避孕工具,有患者放环后1～30年未取出。绝经后子宫萎缩,IUD变形,节育环对子宫壁产生压迫,导致子宫内膜坏死或嵌入宫壁引起出血。因此笔者建议绝经后1年是取出节育器较好的时机,此时子宫未完全萎缩,宫颈尚有一定弹性,环容易通过。
关键词 宫腔镜 B超 异常子宫出血
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.192
异常子宫出血是妇科疾病的重要症状之一,约占我院妇科门诊检查的16%。宫腔镜检查对诊断宫腔及宫颈管内疾病的重要价值已被公认,联合B超检查可以使宫腔镜检查更加安全准确,并在诊断宫腔外的盆腔疾病时实现优势互补。2007年1月～2009年10月473例宫腔镜联合B超检查中,以异常出血为适应证的患者297例同时进行定位活检,对诊断结果进行分析,以探讨宫镜联合B超检查在诊断异常出血中的价值。
资料与方法
2007年1月～2009年10月收治宫腔镜联合B超检查并行组织病理学诊断的子宫异常出血者297例,年龄22～75岁,平均41.32岁。297例子宫异常出血的类型为月经过多102例,月经不规则78例,持续出血42例,绝经后出血55例,经期延长11例,月经过少2例。接触性出血7例。检查时间选择在月经干净3～7天,不规则出血可选在任何时间。297例均进行宫腔镜直视下活检或宫腔镜检查后的定位活检。
设备及膨宫介质:采用奥林巴斯公司生产的5mm外鞘的硬管型宫腔镜;膨宫介质为选用5%葡萄糖;德国生产的西门子黑白B超,探头频率为3.5MHz。
宫腔镜及B超结果判断标准:宫腔镜检查以《妇科内镜学》[1]为标准;B超检查结果判断以《实用妇产科超声诊断》为标准[2]。
统计学方法:采用SPSS10.0统计软件,总符合率之间比较采用X2检验。
结 果
297例组织病理学诊断结果:子宫内膜增生过长62例(其中单纯增生55例,复合增生7例),子宫内膜息肉34例,子宫内膜炎2例,宫腔内胚物残留22例,黏膜下肌瘤17例,子宫颈息肉48例,分泌期子宫内膜及增殖期子宫内膜82例(其中增殖期子宫内膜44例,分泌期子宫内膜10例,混合期子宫内膜28例),子宫内膜不典型增生7例,子宫内膜癌5例(其中高分化腺癌3例,灶状癌变2例)。子宫颈低分化鳞癌1例,其他17例。
临床诊断与病理诊断的符合情况:临床诊断与病理诊断的符合率较低,为35.69%。结果见表1。
B超诊断与病理诊断的符合情况:B超诊断与病理诊断的符合情况为44.11%。结果见表2。
宫腔镜联合B超检查诊断与病理诊断符合情况:宫腔镜联合B超诊断与病理诊断总的符合率为80.81%。297例宫腔镜联合B超检查与病理诊断的总符合率与临床诊断总符合率比较差异有显著性(X2=125.52,P<0.01),与单纯B超检查总符合率比较亦差异有显著性(X2=88.88,P<0.01)。见表3。
宫腔镜检查同时进行治疗:宫腔镜检查发现子宫颈息肉48例,均同时进行治疗,子宫内膜息肉34例同时进行治疗22例,胚物残留22例同时进行治疗22例,黏膜下肌瘤17例同时进行治疗9例,取环失败及环残留15例,同时取出14例。共计136例,同时治疗115例(84.56%)完全成功。宫腔镜联合B超检查可以观察息肉、黏膜下肌瘤、蒂粗细、位置并同时加以治疗,减轻患者的经济负担和减少患者的往返次数。见表4。
讨 论
宫腔镜联合B超检查的优越性:异常子宫出血靠病史、妇科检查及B超检
表1 临床诊断与病理诊断的符合情况[例(%)]
病理诊断例数符合不符合不确定
子宫内膜增生过长6217(27.41)19(30.64)26(41.94)
正常子宫内膜5214(26.92)30(57.69)8(15.39)
子宫颈息肉4843(89.58)0(0.00)5(10.42)
子宫内膜息肉347(20.59)17(40.00)10(29.41)
胚物残留226(27.27)5(22.73)11(50.00)
黏膜下肌瘤173(17.64)4(23.52)10(58.82)
内膜不典型增生71(14.29)0(0.00)6(85.71)
子宫内膜癌50(0.00)0(0.00)5(100.00)
其他5015(30.0)10(20.00)25(50.00)
合计297106(35.69)85(28.62)106(35.69)
表2 B超诊断与病理诊断的符合情况[例(%)]
病理诊断例数符合不符合不确定
子宫内膜增生过长6221(33.87)21(33.87)20(32.26)
正常子宫内膜5222(42.31)20(38.46)10(19.23)
子宫颈息肉4824(50.00)9(18.75)15(31.25)
子宫内膜息肉3410(29.41)5(14.71)19(55.88)
胚物残留2217(77.27)0(0.00)5(22.73)
黏膜下肌瘤178(47.06)0(0.00)9(52.94)
内膜不典型增生72(28.57)5(71.43)0(0.00)
子宫内膜癌50(0.00)0(0.00)5(100.00)
其他5027(54.00)3(6.00)20(40.00)
合计297131(44.11)63(22.21)103(34.68)
查常不能明确诊断,本研究资料显示临床诊断、单纯B超检查与最后病理诊断的总符合率较低。宫腔镜检查是诊断宫腔及宫颈管内疾病的重要方法,国内外已有许多相关报道。利用宫腔镜直视下观察宫腔及宫颈管,比B超检查或盲目诊断性刮宫更易于明确宫腔内病变的性质和部位,尤其在观察微小的内膜息肉以及直径<1.0cm的黏膜下肌瘤时,声像图上有时仅显示回声增厚、增强或异常,缺乏特异性,尤其是对于内膜厚度<5mm的内膜病变或息肉,超声检查难于发现异常[1]。B超是以光点大小、灰度、亮暗来显示各种图像的,它通过不同组织声抗不同形成的界面和各种回声,并利用膀胱形成的透声象来清晰地显示子宫轮廓、宫腔内声像及盆腔内其他组织和病变,但对疾病的诊断缺乏特异性[1]。有研究资料显示,B超能提示较大的黏膜下肌瘤、内膜息肉和内膜癌、IUD,但对范围<0.8～1cm的腔内病变漏诊病例较多,尤其不易诊断内膜增殖症、内膜炎、小的内膜息肉和早期子宫内膜癌。本研究资料显示宫腔镜联合B超诊断与病理诊断的符合率为80.81%,明显高于单纯B超检查,前者的优越性在于:①宫腔镜直视宫腔内,B超监视宫腔外,二者可同时进行,形成互补。②B超可为宫腔镜检查提供导向。③利用宫腔内膨宫液、直肠子宫陷凹液体形成的对比声像可更全面地显示宫腔内及宫体的形态。总之,宫腔镜联合B超检查使诊断更加安全、准确和全面。
宫腔镜联合B超检查诊断子宫异常出血的意义:297例子宫异常出血患者中,发病率较高的是40～59岁年龄组,占79.80%(237/297)。这个年龄组妇女的子宫异常出血,其宫腔内病变有可能在临床诊断、影像诊断中被漏诊,而单纯的刮宫方法只能刮到宫腔的20%～50%,也有可能漏诊[1,2]。从这个意义上说,宫腔镜联合B超具有直接窥视宫腔及观察子宫轮廓,同时进行活检的优点,相比之下诊断价值更可靠。
宫腔镜联合B超检查与病理结果有高度的一致性:宫腔镜联合B超可对宫腔内病变进行选择性活检及诊断,宫腔镜下所见与宫腔镜下选择性活检的病理组织学诊断符合率达80.81%以上,本组资料提示,联合检查优于单纯的诊断性刮宫手术方法。特别对于绝经后出血,宫腔镜所见与组织学结果具有高度的一致性。夏恩兰教授也认为当超声图像异常或不能确定宫内病变时,或者超声图像正常而患者持续存在症状时,必须应用宫腔镜检查同时行镜下活检,以排除或显示病理情况[1]。
表3 宫腔镜联合B超诊断与病理诊断总的符合率[例(%)]
病理诊断例数符合不符合不确定
子宫内膜增生过长6242(67.74)12(19.36)8(12.90)
正常子宫内膜5241(78.85)7(13.46)4(7.69)
子宫颈息肉4846(95.83)2(4.17)0(0.00)
子宫内膜息肉3432(94.12)0(0.00)2(5.88)
胚物残留2222(100.00)0(0.00)0(0.00)
黏膜下肌瘤1716(94.12)0(0.00)1(5.88)
内膜不典型增生74(57.14)0(0.00)3(42.86)
子宫内膜癌54(80.00)0(0.00)1(20.00)
其他5033(66.00)10(20.00)7(14.00)
合计297240(80.81)31(10.44)26(8.75)
表4 宫腔镜检查同时进行治疗[例(%)]
疾病诊断例数治疗未治疗
子宫颈息肉4848(100)0(0.00)
子宫内膜息肉3422(64.71)12(35.29)
胚物残留2222(100.00)0(0.00)
黏膜下肌瘤179(52.94)8(47.06)
取环1514(93.33)1(6.67)
合计136115(84.56)11(8.08)
宫腔镜检查同时进行组织病理学检查的重要性:宫腔镜检查是形态学检查,尽管组织被放大很多倍,也不能代替显微镜下的组织病理学诊断。本研究资料显示,形态学特征较明显的病变,如子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉,宫颈息肉和胚胎残留共计116/121例,与病理诊断的符合率较高95.87%。子宫内膜增殖症42/62与病理诊断符合率67.74%。子宫内膜增殖症在宫腔镜下表现为内膜肥厚、水肿、腺体开口明显,甚至呈蜂窝状排列;宫腔镜检查发现有数个息肉时,该病可能性大。全景式宫腔镜放大的倍数明显低于光学显微镜[4]。所以宫腔镜直视下活检或宫腔镜检查定位活检可最终明确诊断,提高了诊断的准确性。
子宫异常出血原因分析:子宫内膜癌是绝经后出血及围绝经期出血原因也是女性生殖道常见肿瘤之一。子宫内膜癌的发病与高雌激素水平有重要关系,子宫内膜增生及癌变的发生是一个渐进的过程。好发年龄较子宫颈癌晚,多见于老年妇女,发生率近年来有增高趋势。内源性雌激素引起的子宫内膜癌患者表现为多有闭经、多囊卵巢及不排卵、不孕、少孕和晚绝经;常合并肥胖、高血压、糖尿病[5]。
子宫内膜增生过长与长期受雌激素刺激、缺乏孕激素有关,是发生在子宫内膜的一组增生性病变,以腺体病变为主,伴有少量间质病变,少数内膜增生过长可发展成癌。子宫内膜不典型增生是癌前病变,10%～15%可转化为子宫内膜癌。指腺上皮出现异型改变,腺上皮细胞增生,层次增多,排列紊乱,细胞核大深染有异形性。不论为单纯型增生或复杂增生过长,只要腺上皮细胞出现不典型增生改变,均应归类于不典型增生过长。有细胞的异型性细胞极性消失,大小不一,核深染,但无间质浸润。
本组资料显示,子宫内膜萎缩是引起绝经后子宫出血的首位原因,占本组病例的79.25%(84/106)。其机制是绝经后雌激素水平降低导致子宫内膜萎缩,而子宫内膜萎缩后其抵抗力降低,故易受感染而发生出血。需强调的是IUD引起绝经后出血不可忽视,我国生育后的妇女以宫内节育器为主要的避孕工具,有患者放环后1～30年未取出。绝经后子宫萎缩,IUD变形,节育环对子宫壁产生压迫,导致子宫内膜坏死或嵌入宫壁引起出血。因此笔者建议绝经后1年是取出节育器较好的时机,此时子宫未完全萎缩,宫颈尚有一定弹性,环容易通过。