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摘要：肠穿孔、肠漏所致继发性急性弥漫性腹膜炎由于肠内容物外溢，伴有食物、粪便残渣、异物等腹腔污染严重。腹膜、肠管表面呈急性充血、水肿，脓苔覆盖，肠管水肿、肥厚等改变十分突出。对于这些炎性渗、漏出液、异物的妥善处理。决定着对病情的转归和预后。是抗生素或其他措施无法替代的。采用大量温生理盐水冲洗能够去除腹腔污染，减少残余细菌量。
关键词:急性弥漫性腹膜炎 综合治疗
Acute proliferating peritonitis complex therapy 5 example experiences
Zou Bingxin Gao Anfu
Abstract:The intestinal perforation, the intestines leak the result secondary acute proliferating peritonitis as a result of the intestines contents overflow, is accompanied by abdominal cavity pollution and so on food, excrement residual, foreign matter is serious.The peritoneum, the intestines surface assume the acute hyperemia, dropsy, the pus liver moss cover, intestines dropsy, plump and so on the changes are extremely prominent.Inflammatory infiltrates, the transudate, foreign matter properly processing regarding these.Was deciding turns over to the condition extension with the prognosis.Is the antibiotic or other measures is unable to substitute.Uses the massive warm physiological saline flushing to be able to remove the abdominal cavity pollution, reduces the remaining bacterium quantity.
Keywords:Acute proliferating peritonitis Complex therapy
【中图分类号】R45【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2010)11-0070-01
1 病例1
男性，14岁，以钉耙柄放置腹部脐上游戏时顶撞腹部，外伤后腹痛，逐渐加重至不能耐受，17小时后就医，剖腹探查发现空回肠交界处穿孔，位于肠系膜对侧，约1.0×0.8cm大小，粘膜外翻，仍有肠内容物外溢，肠管高度扩张，肠壁炎性充血水肿，肥厚，脓苔覆盖，盆腔积脓最多。大量温盐水冲洗后清除肠内容物，穿孔处修补。盆腔引流。术中考虑肠切开放液，又害怕形成新的肠漏。关腹困难，故切口不缝合，腹腔敞开，凡士林纱布覆盖，腹带包裹保护。第五天肠漏（修补处）漏口就在切口上端，每天流量约在3000ml左右，3周后全身情况改善，流量逐渐减少至每天1000ml左右，最后送省人民医院行肠外瘘及腹壁修补术成功治愈。
2 病例2
男性，72岁，行乙状结肠镜检查，回家后出现下腹痛，又扩延至全腹部，约15小时后来院就诊。查：全腹部腹肌紧张、压痛、反跳痛，以中下腹部明显。手术探查发现直肠腹膜反折上2cm处穿孔，周围有粪液，全腹部黄色稀脓性渗液约3000ml，盆腔为主。大量盐水冲洗，穿孔修补，盆腔双套管点滴冲洗引流，术中建议作肠造瘘，家属拒绝。术后第6天再度出现腹痛、发热。腹膜炎体征。第二次手术发现原修补处肠漏。清洁腹腔后行乙状结肠双腔造瘘。第四个月行结肠重建，造瘘乙状结肠切除，端端吻合，治愈出院。
3 病例3
男性，24岁，发病后5小时来院，查：腹壁呈板状腹，全腹部有压痛、反跳痛，B超发现全腹部有广泛液性暗区，血清淀粉酶正常。剖腹探查：回肠末端7~8cm处穿孔，肠粘膜外翻，穿孔约1.0×1.0cm大小，其余肠管未发现明显慢性炎症病变、狭窄，肠系膜淋巴结不肿大。腹腔炎性渗液约4000ml左右，其中有食物残渣，肠腔内充满食物，穿孔周围找到西瓜籽7粒，腹腔污染严重。作穿孔修补，大量盐水冲洗，直至吸出冲洗液澄清为止，双侧盆腔引流。术后并发“术后早期炎性肠梗阻”，又因不遵医嘱，饮食无节制，自行进食馒头等食物后反复引起4次复发。术后并出现切口全层裂开，采用不锈钢丝全层减张缝合，住院47天后自行离院。
4 病例4
女性，69岁，曾因肠梗阻症状住院3次，病程约6个月左右，经纤维结肠镜+病检诊断为升结肠腺癌。手术所见：肿瘤位于盲肠与升结肠交界处，约8×10cm大小，浆膜面受侵犯，腹腔黄色渗液约200ml，回肠梗阻，扩张，肠壁肥厚，系膜脂肪堆积，作右半结肠切除，回结肠端端吻合术。术后第6天出现腹痛、腹胀，切口有渗出液溢出，切口拆线后发现全层裂开，第二次手术探查见回结肠吻合口系膜侧肠漏，约1×1cm，腹腔炎性渗液约5000ml，盐水反复冲洗，直至吸出液澄清为止，在漏口下缘放置引流管。作吻合口近端回肠双腔造瘘。住院108天后出院。
5 病例5
男性，34岁，腹部被重物压伤，伤后半小时入院，给予对症处理，伤后2小时出现急性弥漫性腹膜炎症状、体征。查：腹部体表皮肤完整，腹壁板样强直，全腹部压痛、反跳痛，肠鸣音消失。腹部B超无阳性发现，腹部X线左侧膈下见带状游离气体。剖腹探查见距屈氏韧带40cm处空肠断裂，创缘不整齐，肠内容流出，腹腔渗液1000ml左右，炎症表现较轻。骶前腹膜后有12×15cm大小血肿，观察血肿不扩大，因肠断端组织压榨后不健康，行空肠部分切除，端端吻合。腹腔冲洗后行盆腔引流，术后恢复顺利，住院14天出院。
6 讨论
6.1 原发病灶处理和手术时机的掌握：
本文报告5例继发性弥漫性腹膜炎的治疗病因由外伤性肠穿孔2例，原发性肠穿孔1例，医源性穿孔1例，吻合口瘘1例。病人入院后立即进入相关检查，如B超，X线，生化检查等。一旦急性弥漫性腹膜炎得到确诊，就应当机立断早期手术治疗。需要二次手术时，要排除各种干扰因素，做好与家属沟通，争取尽早实施手术。手术时机的早晚可决定预后，本文第1、2例因就医时间较晚，分别为17、15小时，穿孔经手术修补后因局部组织充血水肿，炎症较重导致修补失败，第3、5例伤后立即来院，都在3~5小时内得到处理。腹腔冲洗与引流：
肠穿孔、肠漏所致继发性急性弥漫性腹膜炎由于肠内容物外溢，伴有食物、粪便残渣、异物等腹腔污染严重。腹膜、肠管表面呈急性充血、水肿，脓苔覆盖，肠管水肿、肥厚等改变十分突出。对于这些炎性渗、漏出液、异物的妥善处理。决定着对病情的转归和预后。是抗生素或其他措施无法替代的。采用大量温生理盐水冲洗能够去除腹腔污染，减少残余细菌量。早期肠内营养支持：
在疾病初期约7~10天内，因胃肠功能差，腹胀、禁食等因素，完全肠外营养是保证营养支持的最佳途径。目前有市售肠外营养液，规格有1.44~3L一袋装。我们每天用1.44L应用10~15天左右，根据病情，适时尽早恢复早期肠内营养。但在实践中对“早期”的界定认识不同。当病人病情危重、呼吸、循环、水电解质平衡未稳定，胃肠功能尚未复苏，早期给予肠内营养会产生腹泻、腹胀、呕吐等症状，不仅达不到治疗目的，还加重了生理功能紊乱。所以我们认为实施早期肠内营养支持的时间要根据个体病情而定。
6.2 低蛋白血症的治疗：白蛋白具有一定的扩容作用，能维持血管内胶体渗透压。血浆蛋白反映机体的营养状况。补充外源性白蛋白可以促进伤口、组织愈合，消除由低蛋白血症引起的腹水。临床上我们常遇到这样病例，病人术前化验血浆总蛋白、白蛋白均在正常值以上，无腹水。但在手术后次日或2~3天后出现腹水。有腹腔引流管的每天引流处淡黄色腹水500~1500ml左右。化验总蛋白、白蛋白较术前下降5~7g/L，少数甚至超过10g/L。经补充白蛋白和其他综合治疗后，总蛋白、白蛋白逐渐上升，腹水引出良逐日减少，一般白蛋白上升至33~35g/L时即无腹水引出，给予拔管，管口次日即可愈合。要求在2~3天内把白蛋白就诊到正常范围。参考文献
［1］ 朱维铭急性弥漫性腹膜炎的引流技术中国实用外科杂志 2009,29（6）:476-478
［２］ 所剑，急性弥漫性腹膜炎手术时机及术式选择；中国实用外科杂志；2009（6）469—470
［3］ 秦环龙，杨俊，急性弥漫性腹膜炎围手术期液体复苏治疗；中国实用外科杂志；2009（6）478—480
关键词:急性弥漫性腹膜炎 综合治疗
Acute proliferating peritonitis complex therapy 5 example experiences
Zou Bingxin Gao Anfu
Abstract:The intestinal perforation, the intestines leak the result secondary acute proliferating peritonitis as a result of the intestines contents overflow, is accompanied by abdominal cavity pollution and so on food, excrement residual, foreign matter is serious.The peritoneum, the intestines surface assume the acute hyperemia, dropsy, the pus liver moss cover, intestines dropsy, plump and so on the changes are extremely prominent.Inflammatory infiltrates, the transudate, foreign matter properly processing regarding these.Was deciding turns over to the condition extension with the prognosis.Is the antibiotic or other measures is unable to substitute.Uses the massive warm physiological saline flushing to be able to remove the abdominal cavity pollution, reduces the remaining bacterium quantity.
Keywords:Acute proliferating peritonitis Complex therapy
【中图分类号】R45【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2010)11-0070-01
1 病例1
男性，14岁，以钉耙柄放置腹部脐上游戏时顶撞腹部，外伤后腹痛，逐渐加重至不能耐受，17小时后就医，剖腹探查发现空回肠交界处穿孔，位于肠系膜对侧，约1.0×0.8cm大小，粘膜外翻，仍有肠内容物外溢，肠管高度扩张，肠壁炎性充血水肿，肥厚，脓苔覆盖，盆腔积脓最多。大量温盐水冲洗后清除肠内容物，穿孔处修补。盆腔引流。术中考虑肠切开放液，又害怕形成新的肠漏。关腹困难，故切口不缝合，腹腔敞开，凡士林纱布覆盖，腹带包裹保护。第五天肠漏（修补处）漏口就在切口上端，每天流量约在3000ml左右，3周后全身情况改善，流量逐渐减少至每天1000ml左右，最后送省人民医院行肠外瘘及腹壁修补术成功治愈。
2 病例2
男性，72岁，行乙状结肠镜检查，回家后出现下腹痛，又扩延至全腹部，约15小时后来院就诊。查：全腹部腹肌紧张、压痛、反跳痛，以中下腹部明显。手术探查发现直肠腹膜反折上2cm处穿孔，周围有粪液，全腹部黄色稀脓性渗液约3000ml，盆腔为主。大量盐水冲洗，穿孔修补，盆腔双套管点滴冲洗引流，术中建议作肠造瘘，家属拒绝。术后第6天再度出现腹痛、发热。腹膜炎体征。第二次手术发现原修补处肠漏。清洁腹腔后行乙状结肠双腔造瘘。第四个月行结肠重建，造瘘乙状结肠切除，端端吻合，治愈出院。
3 病例3
男性，24岁，发病后5小时来院，查：腹壁呈板状腹，全腹部有压痛、反跳痛，B超发现全腹部有广泛液性暗区，血清淀粉酶正常。剖腹探查：回肠末端7~8cm处穿孔，肠粘膜外翻，穿孔约1.0×1.0cm大小，其余肠管未发现明显慢性炎症病变、狭窄，肠系膜淋巴结不肿大。腹腔炎性渗液约4000ml左右，其中有食物残渣，肠腔内充满食物，穿孔周围找到西瓜籽7粒，腹腔污染严重。作穿孔修补，大量盐水冲洗，直至吸出冲洗液澄清为止，双侧盆腔引流。术后并发“术后早期炎性肠梗阻”，又因不遵医嘱，饮食无节制，自行进食馒头等食物后反复引起4次复发。术后并出现切口全层裂开，采用不锈钢丝全层减张缝合，住院47天后自行离院。
4 病例4
女性，69岁，曾因肠梗阻症状住院3次，病程约6个月左右，经纤维结肠镜+病检诊断为升结肠腺癌。手术所见：肿瘤位于盲肠与升结肠交界处，约8×10cm大小，浆膜面受侵犯，腹腔黄色渗液约200ml，回肠梗阻，扩张，肠壁肥厚，系膜脂肪堆积，作右半结肠切除，回结肠端端吻合术。术后第6天出现腹痛、腹胀，切口有渗出液溢出，切口拆线后发现全层裂开，第二次手术探查见回结肠吻合口系膜侧肠漏，约1×1cm，腹腔炎性渗液约5000ml，盐水反复冲洗，直至吸出液澄清为止，在漏口下缘放置引流管。作吻合口近端回肠双腔造瘘。住院108天后出院。
5 病例5
男性，34岁，腹部被重物压伤，伤后半小时入院，给予对症处理，伤后2小时出现急性弥漫性腹膜炎症状、体征。查：腹部体表皮肤完整，腹壁板样强直，全腹部压痛、反跳痛，肠鸣音消失。腹部B超无阳性发现，腹部X线左侧膈下见带状游离气体。剖腹探查见距屈氏韧带40cm处空肠断裂，创缘不整齐，肠内容流出，腹腔渗液1000ml左右，炎症表现较轻。骶前腹膜后有12×15cm大小血肿，观察血肿不扩大，因肠断端组织压榨后不健康，行空肠部分切除，端端吻合。腹腔冲洗后行盆腔引流，术后恢复顺利，住院14天出院。
6 讨论
6.1 原发病灶处理和手术时机的掌握：
本文报告5例继发性弥漫性腹膜炎的治疗病因由外伤性肠穿孔2例，原发性肠穿孔1例，医源性穿孔1例，吻合口瘘1例。病人入院后立即进入相关检查，如B超，X线，生化检查等。一旦急性弥漫性腹膜炎得到确诊，就应当机立断早期手术治疗。需要二次手术时，要排除各种干扰因素，做好与家属沟通，争取尽早实施手术。手术时机的早晚可决定预后，本文第1、2例因就医时间较晚，分别为17、15小时，穿孔经手术修补后因局部组织充血水肿，炎症较重导致修补失败，第3、5例伤后立即来院，都在3~5小时内得到处理。腹腔冲洗与引流：
肠穿孔、肠漏所致继发性急性弥漫性腹膜炎由于肠内容物外溢，伴有食物、粪便残渣、异物等腹腔污染严重。腹膜、肠管表面呈急性充血、水肿，脓苔覆盖，肠管水肿、肥厚等改变十分突出。对于这些炎性渗、漏出液、异物的妥善处理。决定着对病情的转归和预后。是抗生素或其他措施无法替代的。采用大量温生理盐水冲洗能够去除腹腔污染，减少残余细菌量。早期肠内营养支持：
在疾病初期约7~10天内，因胃肠功能差，腹胀、禁食等因素，完全肠外营养是保证营养支持的最佳途径。目前有市售肠外营养液，规格有1.44~3L一袋装。我们每天用1.44L应用10~15天左右，根据病情，适时尽早恢复早期肠内营养。但在实践中对“早期”的界定认识不同。当病人病情危重、呼吸、循环、水电解质平衡未稳定，胃肠功能尚未复苏，早期给予肠内营养会产生腹泻、腹胀、呕吐等症状，不仅达不到治疗目的，还加重了生理功能紊乱。所以我们认为实施早期肠内营养支持的时间要根据个体病情而定。
6.2 低蛋白血症的治疗：白蛋白具有一定的扩容作用，能维持血管内胶体渗透压。血浆蛋白反映机体的营养状况。补充外源性白蛋白可以促进伤口、组织愈合，消除由低蛋白血症引起的腹水。临床上我们常遇到这样病例，病人术前化验血浆总蛋白、白蛋白均在正常值以上，无腹水。但在手术后次日或2~3天后出现腹水。有腹腔引流管的每天引流处淡黄色腹水500~1500ml左右。化验总蛋白、白蛋白较术前下降5~7g/L，少数甚至超过10g/L。经补充白蛋白和其他综合治疗后，总蛋白、白蛋白逐渐上升，腹水引出良逐日减少，一般白蛋白上升至33~35g/L时即无腹水引出，给予拔管，管口次日即可愈合。要求在2~3天内把白蛋白就诊到正常范围。参考文献
［1］ 朱维铭急性弥漫性腹膜炎的引流技术中国实用外科杂志 2009,29（6）:476-478
［２］ 所剑，急性弥漫性腹膜炎手术时机及术式选择；中国实用外科杂志；2009（6）469—470
［3］ 秦环龙，杨俊，急性弥漫性腹膜炎围手术期液体复苏治疗；中国实用外科杂志；2009（6）478—480