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【摘要】 目的：腹腔镜胆囊切除术与开腹胆囊切除术治疗胆囊结石的对比研究。方法：对2012年1-12月在本院行胆囊结石手术的60例患者进行疗效观察。将60例患者随机分为腹腔镜胆囊切除术（LC）组和开腹胆囊切除术（OC）组，对比两种手术方式所需要的手术时间、术中出血量、肛门排气时间、术中和术后并发症以及术后住院时间。结果：LC组手术时间、术中出血量、肛门排气时间、术中和术后并发症以及术后住院时间均小于OC组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：LC术相对于OC术，手术时间明显较短，恢复快，并发症少，住院时间短，是治疗胆囊结石的理想手术方式。
【关键词】 胆囊结石； 腹腔镜胆囊切除术； 开腹胆囊切除术
胆囊疾病的治疗特别是胆囊结石的治疗一直都是世界性的课题。目前，治疗良性胆囊疾病的方法仍以手术为主，传统开腹手术虽能达到切除胆囊的目的，但手术创伤较大、术后并发症较多，给患者带来了巨大痛苦和不便[1]。而腹腔镜胆囊切除术却很好地解决了这些问题。本文通过比较手术时间、术中出血量、肛门排气时间、术中术后并发症以及术后住院时间来对比两种术式。本科对2012年1-12月60例行胆囊结石手术的60例患者进行疗效观察。现报告如下。
1 資料与方法
1.1 一般资料 在本院2012年1-12月确诊为胆囊结石的患者中随机选取行腹腔镜胆囊切除术（LC）组患者30 例和开腹胆囊切除术组（OC）组30例患者作为研究对象。其中男23例，女37例，年龄20～60 岁，平均 40.7 岁，病史 1个月～9 年，平均 11 个月。临床表现为反复出现右上腹部剧烈绞痛，向肩、背放射，可伴恶心、呕吐；如同时伴有胆囊急性炎症患者可出现右上腹压痛反跳痛（+），Murphy 征（+），中性粒细胞升高；B超检查明确胆囊内结石个数及准确部位，排除肝内及肝外胆管结石。两组患者在年龄、性别等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 治疗方法及术后处理
1.2.1 术前处理 完善术前检查，如三大常规、血型、凝血四项、生化、肝胆脾胰B 超、输血前五项、心电图、胸片等，排除手术禁忌证。
1.2.2 手术方法 LC组：LC组患者均采用气管插管静脉复合麻醉，取头高脚低位，于脐下做一弧形切口，用气腹针穿刺腹壁建立气腹，将气腹控制在12～14 mm Hg之间，分别在剑突下、腋前线与肋弓交界处导入穿刺管，在腹腔镜的视野下逐步剥离胆囊脂肪组织，先探查胆囊的解剖位置，其中包括胆总管的位置和粘连范围、胆囊三角，逐步分离出胆囊，解剖出胆囊管，在距胆总管约0. 5 cm处胆囊管的近端上钛夹2枚，远端上钛夹1枚，于两枚钛夹中间剪断胆囊管，在胆囊三角处分离出胆囊动脉，在其近端上钛夹2枚，并将其远端电凝切断，将胆囊从剑突下孔取出，如果术中出血较少，一般可不放引流管[2]。
OC组均采用持续硬膜外阻滞麻醉，取平卧位，经右腹直肌切口或右肋缘下斜切口进腹，常规探查腹腔内脏器情况，再逐步分离出胆囊，解剖出胆囊管，在胆囊三角内分离出胆囊动脉，在其近端结扎两道，将其远端切断，然后在准确辨明了胆囊管、胆总管、肝总管三者关系后，在距胆总管约0.5 cm处胆囊管近端结扎两道，剪断胆囊管，并移除标本，反复冲洗腹腔，放置腹腔引流管。缝合切口。
1.2.3 术后处理 静脉应用抗生素2～3 d，规律口服熊去氧胆酸和消炎利胆药物（消炎利胆片或胆舒胶囊） 3个月，必要时服用降胆固醇药物。
1.3 统计学处理 采用软件PEMS 3.1进行统计分析，计量资料（x±s）表示，两组均数的比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
LC组在手术时间、术中出血量、肛门排气时间、术中和术后并发症以及术后住院时间各方面均优于OC组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
3.1 两者适应证的比较 LC由于受到多种因素的局限，如器械、术者操作的熟练程度不同以及手术组人员配合熟练程度，所以手术适应证范围一般都较OC窄[3]。因此，适应证应该把握准确，一般多选择年龄比较适中，病程较短，症状较轻的患者，且B超显示胆囊清楚，并能够耐受住全麻且基础疾病较少的胆囊结石伴有慢性胆囊炎或胆囊息肉的患者，以便增加手术的安全性[4]。而OC则完全可以不受到明显限制，适用于各种类型的胆囊疾病。
3.2 两者手术操作的比较 OC术式都采用经右腹直肌或右肋缘下切口，手术切口较长，而且腹部肌肉因受到拉钩的牵拉从而会导致损伤腹肌的可能。此外，如果胆囊位置比较深的话，在手术中当中手术视野的暴露、操作、止血等方面都会造成一定困难。而LC术式解决了这个问题。LC是戳孔进腹，腹壁肌肉损伤小[5]，并且腔镜具有OC所没有的功能，即放大功能，该功能使手术视野显露十分清晰，在解剖、分离、切割、止血等方面也十分方便。所以术中出血少，手术时间短[6-7]。另外，腹腔镜胆囊切除术由于形成了气腹能够使腹腔中的各种脏器间相互的距离逐渐被拉大，有利于显示不同的脏器，降低术中脏器损伤的可能性[8]。且对于年龄较大、体质较弱以及不适合接受开腹手术治疗的患者同样适用[9]。
3.3 LC与OC术后治疗及恢复的比较 LC术创伤比较小，一般第1天便可以下床适当活动，促进胃肠功能的恢复；而OC由于腹部手术切口较大，术后患者普遍感到疼痛明显，所以患者惧怕过早地下床活动，胃肠功能恢复的时间相对较长。由于技术的更新换代，目前，腹腔镜胆囊切除手术中使用双极电凝，其优点体现在处理胆囊浆膜层时几乎可以达到无出血，故LC术对机体的创伤打击是比较小的，体现了腹腔镜手术的微创优势[10]。
另外，OC术的手术切口比较长，因而切口恢复时间相对较长。同时，为了防止手术切口的感染，所以抗生素的使用时间相对也会延长。OC相对于LC术更容易发生脂肪液化、切口感染、瘢痕增生等。 3.4 关于胆囊切除术的讨论 LC术将胆囊结石的治疗带入了一个新的时代。然而对于胆囊结石患者是否必须切除胆囊的争论始终存在。胆囊切除术后有很多并发症，比如结肠癌变、十二指肠液反流、胆总管结石复发率增高等等。
尽管胆囊切除术已成为目前治疗胆囊结石最有效的方法，但胆囊是人体内一个重要的消化器官，并具有多种消化作用，所以保胆取石术已引起医者的注意，腹腔镜下保胆取石术以后或将得到全面的研究和推广，使得不同类型胆囊结石、不同适应证得到最好的治疗。
參考文献
[1] 张福建. 腹腔镜胆囊切除术与开腹胆囊切除术临床疗效对比研究[J]. 白求恩军医学院学报，2012 ，10（5）：389-390.
[2] 王和曹，余鹏.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎46 例分析[J]. 肝胆胰外科杂志，2009，21（1）：74-75.
[3] 刘光祥. 腹腔镜胆囊切除术与开腹胆囊切除术的比较[J]. 海南医学院学报，2009， 15（8）：920-924.
[4]周振旭，蔡方军，陈继达，等.腹腔镜胆囊切除术转开腹手术的危险因素分析[J].中国实用外科杂志， 2005， 25（8）： 487-489.
[5]刘溪涛，刘俊斌.腹腔镜胆囊切除术体会[J].中国误诊学杂志， 2007，7（22）： 5287-5288.
[6] 刘平果，王效民，李永国，等.腹腔镜胆囊切除术胆总管横断伤18例处理体会[J].中国实用外科杂志，2005，25（9）： 564.
[7] 陆振军，耿骁，王善岗.腹腔镜胆囊切除术的临床体会[J].中华医学研究杂志，2007，7（8）：693.
[8] 叶剑飞，白宏宇，刘旭峰.腹腔镜联合胆道镜保胆取石术的临床应用[J].当代医学，2012，11（815）：75-76.
[9] 布 茂 胜，张 小 天，刘 丽 萍.十 二 指 肠 镜 联 合 腹 腔 镜 治 疗胆囊结石合并胆总管结石的体会（附64例分析）[J].中国医药导刊，2011，13（12）：2031-2035.
[10] Ulrich G，Sheleika H，Harriett P，et al. Laparoscopic versus open appendectomy outcomes comparison based on a large administrative data base[J].Ann Surg，2004，239（1）：43-52.
（收稿日期：2013-05-06） （本文编辑：陈丹云）
【关键词】 胆囊结石； 腹腔镜胆囊切除术； 开腹胆囊切除术
胆囊疾病的治疗特别是胆囊结石的治疗一直都是世界性的课题。目前，治疗良性胆囊疾病的方法仍以手术为主，传统开腹手术虽能达到切除胆囊的目的，但手术创伤较大、术后并发症较多，给患者带来了巨大痛苦和不便[1]。而腹腔镜胆囊切除术却很好地解决了这些问题。本文通过比较手术时间、术中出血量、肛门排气时间、术中术后并发症以及术后住院时间来对比两种术式。本科对2012年1-12月60例行胆囊结石手术的60例患者进行疗效观察。现报告如下。
1 資料与方法
1.1 一般资料 在本院2012年1-12月确诊为胆囊结石的患者中随机选取行腹腔镜胆囊切除术（LC）组患者30 例和开腹胆囊切除术组（OC）组30例患者作为研究对象。其中男23例，女37例，年龄20～60 岁，平均 40.7 岁，病史 1个月～9 年，平均 11 个月。临床表现为反复出现右上腹部剧烈绞痛，向肩、背放射，可伴恶心、呕吐；如同时伴有胆囊急性炎症患者可出现右上腹压痛反跳痛（+），Murphy 征（+），中性粒细胞升高；B超检查明确胆囊内结石个数及准确部位，排除肝内及肝外胆管结石。两组患者在年龄、性别等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 治疗方法及术后处理
1.2.1 术前处理 完善术前检查，如三大常规、血型、凝血四项、生化、肝胆脾胰B 超、输血前五项、心电图、胸片等，排除手术禁忌证。
1.2.2 手术方法 LC组：LC组患者均采用气管插管静脉复合麻醉，取头高脚低位，于脐下做一弧形切口，用气腹针穿刺腹壁建立气腹，将气腹控制在12～14 mm Hg之间，分别在剑突下、腋前线与肋弓交界处导入穿刺管，在腹腔镜的视野下逐步剥离胆囊脂肪组织，先探查胆囊的解剖位置，其中包括胆总管的位置和粘连范围、胆囊三角，逐步分离出胆囊，解剖出胆囊管，在距胆总管约0. 5 cm处胆囊管的近端上钛夹2枚，远端上钛夹1枚，于两枚钛夹中间剪断胆囊管，在胆囊三角处分离出胆囊动脉，在其近端上钛夹2枚，并将其远端电凝切断，将胆囊从剑突下孔取出，如果术中出血较少，一般可不放引流管[2]。
OC组均采用持续硬膜外阻滞麻醉，取平卧位，经右腹直肌切口或右肋缘下斜切口进腹，常规探查腹腔内脏器情况，再逐步分离出胆囊，解剖出胆囊管，在胆囊三角内分离出胆囊动脉，在其近端结扎两道，将其远端切断，然后在准确辨明了胆囊管、胆总管、肝总管三者关系后，在距胆总管约0.5 cm处胆囊管近端结扎两道，剪断胆囊管，并移除标本，反复冲洗腹腔，放置腹腔引流管。缝合切口。
1.2.3 术后处理 静脉应用抗生素2～3 d，规律口服熊去氧胆酸和消炎利胆药物（消炎利胆片或胆舒胶囊） 3个月，必要时服用降胆固醇药物。
1.3 统计学处理 采用软件PEMS 3.1进行统计分析，计量资料（x±s）表示，两组均数的比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
LC组在手术时间、术中出血量、肛门排气时间、术中和术后并发症以及术后住院时间各方面均优于OC组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
3.1 两者适应证的比较 LC由于受到多种因素的局限，如器械、术者操作的熟练程度不同以及手术组人员配合熟练程度，所以手术适应证范围一般都较OC窄[3]。因此，适应证应该把握准确，一般多选择年龄比较适中，病程较短，症状较轻的患者，且B超显示胆囊清楚，并能够耐受住全麻且基础疾病较少的胆囊结石伴有慢性胆囊炎或胆囊息肉的患者，以便增加手术的安全性[4]。而OC则完全可以不受到明显限制，适用于各种类型的胆囊疾病。
3.2 两者手术操作的比较 OC术式都采用经右腹直肌或右肋缘下切口，手术切口较长，而且腹部肌肉因受到拉钩的牵拉从而会导致损伤腹肌的可能。此外，如果胆囊位置比较深的话，在手术中当中手术视野的暴露、操作、止血等方面都会造成一定困难。而LC术式解决了这个问题。LC是戳孔进腹，腹壁肌肉损伤小[5]，并且腔镜具有OC所没有的功能，即放大功能，该功能使手术视野显露十分清晰，在解剖、分离、切割、止血等方面也十分方便。所以术中出血少，手术时间短[6-7]。另外，腹腔镜胆囊切除术由于形成了气腹能够使腹腔中的各种脏器间相互的距离逐渐被拉大，有利于显示不同的脏器，降低术中脏器损伤的可能性[8]。且对于年龄较大、体质较弱以及不适合接受开腹手术治疗的患者同样适用[9]。
3.3 LC与OC术后治疗及恢复的比较 LC术创伤比较小，一般第1天便可以下床适当活动，促进胃肠功能的恢复；而OC由于腹部手术切口较大，术后患者普遍感到疼痛明显，所以患者惧怕过早地下床活动，胃肠功能恢复的时间相对较长。由于技术的更新换代，目前，腹腔镜胆囊切除手术中使用双极电凝，其优点体现在处理胆囊浆膜层时几乎可以达到无出血，故LC术对机体的创伤打击是比较小的，体现了腹腔镜手术的微创优势[10]。
另外，OC术的手术切口比较长，因而切口恢复时间相对较长。同时，为了防止手术切口的感染，所以抗生素的使用时间相对也会延长。OC相对于LC术更容易发生脂肪液化、切口感染、瘢痕增生等。 3.4 关于胆囊切除术的讨论 LC术将胆囊结石的治疗带入了一个新的时代。然而对于胆囊结石患者是否必须切除胆囊的争论始终存在。胆囊切除术后有很多并发症，比如结肠癌变、十二指肠液反流、胆总管结石复发率增高等等。
尽管胆囊切除术已成为目前治疗胆囊结石最有效的方法，但胆囊是人体内一个重要的消化器官，并具有多种消化作用，所以保胆取石术已引起医者的注意，腹腔镜下保胆取石术以后或将得到全面的研究和推广，使得不同类型胆囊结石、不同适应证得到最好的治疗。
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[1] 张福建. 腹腔镜胆囊切除术与开腹胆囊切除术临床疗效对比研究[J]. 白求恩军医学院学报，2012 ，10（5）：389-390.
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[3] 刘光祥. 腹腔镜胆囊切除术与开腹胆囊切除术的比较[J]. 海南医学院学报，2009， 15（8）：920-924.
[4]周振旭，蔡方军，陈继达，等.腹腔镜胆囊切除术转开腹手术的危险因素分析[J].中国实用外科杂志， 2005， 25（8）： 487-489.
[5]刘溪涛，刘俊斌.腹腔镜胆囊切除术体会[J].中国误诊学杂志， 2007，7（22）： 5287-5288.
[6] 刘平果，王效民，李永国，等.腹腔镜胆囊切除术胆总管横断伤18例处理体会[J].中国实用外科杂志，2005，25（9）： 564.
[7] 陆振军，耿骁，王善岗.腹腔镜胆囊切除术的临床体会[J].中华医学研究杂志，2007，7（8）：693.
[8] 叶剑飞，白宏宇，刘旭峰.腹腔镜联合胆道镜保胆取石术的临床应用[J].当代医学，2012，11（815）：75-76.
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（收稿日期：2013-05-06） （本文编辑：陈丹云）