论文部分内容阅读
[摘要]心血管外科术后急性肾损伤作为常见并发症，会造成患者住院时间延长及死亡率增加，后续甚至衍变为慢性肾脏病和终末期肾病。早期对高龄、糖尿病及手术时间等外界因素评估，可利于识别心脏大血管外科术后急性肾损伤高风险人群，并予以早期诊断、预防和治疗。文章就近些年来相关文献报道结合临床实际开展情况作出以下总结，为后续学者深入研究提供理论基础。
[关键词]心血管外科;急性肾损伤;诊断;治疗
[中图分类号]R714.52 [文献标识码]A [文章编号]2107-2306（2020）04-322-02
急性肾损伤（AKI）作为一类临床综合征，疾病发病率偏高且预后情况较差，为目前全球卫生组织重点关注疾病。当心脏手术干预后，部分患者会伴有急性肾功能损害，对其发病率依据不同诊断标准和手段为5～45%，通常接近30%。约有2%AKI患者需开展肾脏替代治疗，病死率维持在50-60%，高于不需要透析治疗患者[]。对其发病病因分析上，与以下几点相关，包括术中、术后药物使用，包括其他各项危险因素，如慢性肾脏病、蛋白尿、糖尿病和高龄等。对临床住院患者AKI发病病因上，包括缺血/再灌注损伤、肾血流量减少、脓毒症等。多数研究表明[2]，心脏及大血管手术术后并发AKI对患者预后影响较大。但如何有效防治AKI目前仍不明确。文章就心血管外科AKI诊断、预防及治疗如下综述，现报道如下。
1.心血管外科术后AKI早期诊断
1.1新型生物标记物
目前新型生物标记物中反映肾脏功能常见指标为肾损伤分子1（KIM-1），该指标参与肾脏组织损伤及修复过程。相比较中性粒细胞名叫酶相关脂质运载蛋白，用于对缺血性肾损伤评估特异性偏高。且现阶段临床多余尿沉渣评分等其他指标联合评估心脏术后腎功能，其准确性偏高。铁调素调节蛋白（HJV）则作为另一个新型生物标记物，心脏手术中，体外循环滤器装置会破坏红细胞，造成溶血释放血红蛋白、还原性铁，后者通过Fenton型Haber-Weiss反应，产生羟基自由基造成肾脏损伤。一旦铁超载造成AKI，此时HJV分泌过多。研究指出[3]，HJV用于预测心脏手术后AKI方面具有一定优势，与临床风险评分、KIM-1联合应用可预测心血管术后AKI发生，可制定临床治疗方案。组织金属蛋白酶抑制剂2及胰岛素样生长因子结合蛋白7作为AKI预测早期指标，但目前上述两项用于心血管手术围术期升高最高时间段尚不明确，仍需后续深入研究进一步证实。
1.2肾脏超声
肾阻力指数为肾内动脉阻抗程度常见指标，利用彩色多普勒超声定位至肾叶间动脉及弓状动脉测得。徐泓杰等[4]研究指出，对纳人40例急性A型主动脉夹层患者，术后48h内进行肾阻力指数测量，结果得出，经过早期测量肾阻力指出能预测持续性AKI发生。目前采取肾阻力指数判断及预测AKI具有一定优势，如无创、简便、迅速及可操作性强等，但往往因外界多种因素干预下，如年龄、心率、血管顺应性、平均动脉压等造成肾阻力指数测量准确性。
2.心血管外科术后AKI预防
2.1合理使用药物
对老年群体而言，AKI易感性增加，因此，做好AKI早期预防尤为重要。其常规干预措施中，以降低肾毒性药物使用率为主。对部分老年患者而言，自身合并多种内科疾病，需服用一种或一种以上药物，其中药物剂量服用过大会对患者肾脏造成一定负担，加大AKI发生风险。同时，对药物服用上，最大程度避免非甾体类抗炎药物与利尿药或肾素一血管紧张素一醛固酮系统抑制药物联合应用。且部分老年患者饮水量少，随着年龄增长造成浓缩尿液能力下降。因此，需做好老年患者脱水危险相关教育，严重出汗及腹泻情况下，确保水、钠补充。
2.2预防造影剂肾病
对接受造影剂治疗患者，术前需进行AKI风险评估，通过对肾小球滤过率估算作为筛查指标，当肾小球滤过率<60ml/（min/1.73m2）时，此时AKI风险程度偏高，对其他危险因素评估中，包括糖尿病、高血压、慢性心功能衰竭等。近些年来相关研究得出[5]，血促红细胞生成素、纤维蛋白原、氯等均与造影剂后AKI发生相关，但目前研究缺乏进一步深人探讨，尚未应用至临床预测中，仍需后续临床工作开展关注及总结。对评估结果为高风险患者，要求药物剂量选取最低对比剂剂量，采取等渗、低渗碘造影剂时，不适用高渗碘造影剂，经动脉注射造影剂发生AKI风险与静脉比偏高。同时，PCI人路方式同样会对AKI造成影响，杨立猛等[6]研究指出，桡动脉入路与经股动脉人路，其术后AKI发生率更低。同时，对高风险患者，及时子以水化作为预防AKI有效措施，其药物选择等张氯化钠、碳酸氢钠溶液扩容，与非单纯口服溶液扩容相比较，其扩容时间为造影剂注射前3～12h，并可延续到注射后6～12h，补液速度维持在1.0～1.5m/kg/h剂量进行，保证充足尿量。碳酸氢钠相比较等张氯化钠，可碱化尿液提高肾小管液PH值，减少自由基产生并降低对肾小管细胞损伤，可有效保护肾脏。
3.心血管外科术后AKI治疗
肾脏关注不足作为术后AKI发生重要因素，当补液过多造成容量负荷，会增加心脏术后AKI发生率。早期充分评估、监测容量状态，可保护肾脏功能，并改善高风险患者临床预后。对其心脏外科监护室围手术期特体管理中，以平衡晶体液作为首选液体，其次为人工合，成胶体或白蛋白。贺元辰等[7]研究指出，当心脏手术患者术中及术后应用呋塞米，可维持尿量、肾小球滤过率及血肌酐水平。左西孟旦作为改善左心室收缩功能的钙离子增敏剂，目前全球已经超过60个国家应用左西孟旦为防治心脏术后低心排血量综合征药物。该药物可有效降低心脏术后心排血量综合征发生率，降低死亡发生率。同时，透析也作为常见干预措施，包括腹膜透析、间歇性血液透析以及连续肾脏替代疗法。急性腹膜透析为治疗AKI患者适合方式，对血流动力学影响小，急性腹膜透析更适用于伴难治性心力衰竭、急性胰腺炎的AKI患者。相比较血液透析，腹膜透析在去除溶质、液体方面效率偏低。因此，在AKI合并高血容量患者应用中受到一定限制。对AKI患者如何选择透析方式治疗，对临床医师而言，需考虑患者自身病情及身体耐受情况，仍需将医疗和社会心理因素、经济因素等综合考虑，合理选择干预方式。
4.小结
AKI患者需早期诊断及防治，以获取最佳预后。目前随着新型血液生物标志物及影像学技术不断进步，其有效性获得较多研究证据支持，可用于诊断心血管术后AKI。同时，早期合理应用药物及预防造影剂肾病等措施干预，可预防AKI发生，降低对肾功能损害。对确诊为AKI患者，需依据病因针对性治疗干预。如针对AKI开始治疗时机、治疗方式以及治疗剂量选择，有待临床进一步深入研究，以提供更多临床证据，使得更多心血管术后AKI患者获益。
参考文献
[1]郑瑜，李树仁.刘肖，等.ST段抬高型心肌梗死患者直接经皮冠状动脉介人治疗术后发生急性肾损伤的相关性分析[J].中国介人心脏病学杂志，2020，28（5）：257-263.
[2]陈竹君，魏水生，杨辉剑，等.应重视冠脉介入围术期水化预防对比剂急性肾损伤个性化方案[J].实用医学杂志，2020，36（7）;849-853.
[3]毛婉，刘文光，唐永祯，等.急性冠状动脉综合征患者介人术后急性肾损伤与短期预后的关系[J]，医学研究生学报，2020，33（2）：159-163.
[4]徐泓杰，李洋，李宁，等.DeBakeyI型主动脉夹层术后急性肾损伤的危险因素分析[J].国际心血管病杂志，2019，46（6）;363-367，379.
[5]张国安，黄晓燕，冯大伟，等.冠状动脉旁路移植术后急性肾损伤的影响因素分析[J]中国心血管病研究.2019，17（11）：979-982.
[6]杨立猛，施野，张志鹏，等.冠状动脉旁路穆植术后急性肾损伤的发生情况与危险因素分析[J].中国血液净化，2019，18（11）：738-741.
[7]贺元辰，韩宏光，姜辉，等.术前急性肾损伤与急性主动脉夹层院内病死率的相关性研究[J]中国心血管病研究，2019，17（9）：798-801.
课题研究：中国管理科学研究院教育科学研究所科教创新研究重点课题（KJCX3270）
[关键词]心血管外科;急性肾损伤;诊断;治疗
[中图分类号]R714.52 [文献标识码]A [文章编号]2107-2306（2020）04-322-02
急性肾损伤（AKI）作为一类临床综合征，疾病发病率偏高且预后情况较差，为目前全球卫生组织重点关注疾病。当心脏手术干预后，部分患者会伴有急性肾功能损害，对其发病率依据不同诊断标准和手段为5～45%，通常接近30%。约有2%AKI患者需开展肾脏替代治疗，病死率维持在50-60%，高于不需要透析治疗患者[]。对其发病病因分析上，与以下几点相关，包括术中、术后药物使用，包括其他各项危险因素，如慢性肾脏病、蛋白尿、糖尿病和高龄等。对临床住院患者AKI发病病因上，包括缺血/再灌注损伤、肾血流量减少、脓毒症等。多数研究表明[2]，心脏及大血管手术术后并发AKI对患者预后影响较大。但如何有效防治AKI目前仍不明确。文章就心血管外科AKI诊断、预防及治疗如下综述，现报道如下。
1.心血管外科术后AKI早期诊断
1.1新型生物标记物
目前新型生物标记物中反映肾脏功能常见指标为肾损伤分子1（KIM-1），该指标参与肾脏组织损伤及修复过程。相比较中性粒细胞名叫酶相关脂质运载蛋白，用于对缺血性肾损伤评估特异性偏高。且现阶段临床多余尿沉渣评分等其他指标联合评估心脏术后腎功能，其准确性偏高。铁调素调节蛋白（HJV）则作为另一个新型生物标记物，心脏手术中，体外循环滤器装置会破坏红细胞，造成溶血释放血红蛋白、还原性铁，后者通过Fenton型Haber-Weiss反应，产生羟基自由基造成肾脏损伤。一旦铁超载造成AKI，此时HJV分泌过多。研究指出[3]，HJV用于预测心脏手术后AKI方面具有一定优势，与临床风险评分、KIM-1联合应用可预测心血管术后AKI发生，可制定临床治疗方案。组织金属蛋白酶抑制剂2及胰岛素样生长因子结合蛋白7作为AKI预测早期指标，但目前上述两项用于心血管手术围术期升高最高时间段尚不明确，仍需后续深入研究进一步证实。
1.2肾脏超声
肾阻力指数为肾内动脉阻抗程度常见指标，利用彩色多普勒超声定位至肾叶间动脉及弓状动脉测得。徐泓杰等[4]研究指出，对纳人40例急性A型主动脉夹层患者，术后48h内进行肾阻力指数测量，结果得出，经过早期测量肾阻力指出能预测持续性AKI发生。目前采取肾阻力指数判断及预测AKI具有一定优势，如无创、简便、迅速及可操作性强等，但往往因外界多种因素干预下，如年龄、心率、血管顺应性、平均动脉压等造成肾阻力指数测量准确性。
2.心血管外科术后AKI预防
2.1合理使用药物
对老年群体而言，AKI易感性增加，因此，做好AKI早期预防尤为重要。其常规干预措施中，以降低肾毒性药物使用率为主。对部分老年患者而言，自身合并多种内科疾病，需服用一种或一种以上药物，其中药物剂量服用过大会对患者肾脏造成一定负担，加大AKI发生风险。同时，对药物服用上，最大程度避免非甾体类抗炎药物与利尿药或肾素一血管紧张素一醛固酮系统抑制药物联合应用。且部分老年患者饮水量少，随着年龄增长造成浓缩尿液能力下降。因此，需做好老年患者脱水危险相关教育，严重出汗及腹泻情况下，确保水、钠补充。
2.2预防造影剂肾病
对接受造影剂治疗患者，术前需进行AKI风险评估，通过对肾小球滤过率估算作为筛查指标，当肾小球滤过率<60ml/（min/1.73m2）时，此时AKI风险程度偏高，对其他危险因素评估中，包括糖尿病、高血压、慢性心功能衰竭等。近些年来相关研究得出[5]，血促红细胞生成素、纤维蛋白原、氯等均与造影剂后AKI发生相关，但目前研究缺乏进一步深人探讨，尚未应用至临床预测中，仍需后续临床工作开展关注及总结。对评估结果为高风险患者，要求药物剂量选取最低对比剂剂量，采取等渗、低渗碘造影剂时，不适用高渗碘造影剂，经动脉注射造影剂发生AKI风险与静脉比偏高。同时，PCI人路方式同样会对AKI造成影响，杨立猛等[6]研究指出，桡动脉入路与经股动脉人路，其术后AKI发生率更低。同时，对高风险患者，及时子以水化作为预防AKI有效措施，其药物选择等张氯化钠、碳酸氢钠溶液扩容，与非单纯口服溶液扩容相比较，其扩容时间为造影剂注射前3～12h，并可延续到注射后6～12h，补液速度维持在1.0～1.5m/kg/h剂量进行，保证充足尿量。碳酸氢钠相比较等张氯化钠，可碱化尿液提高肾小管液PH值，减少自由基产生并降低对肾小管细胞损伤，可有效保护肾脏。
3.心血管外科术后AKI治疗
肾脏关注不足作为术后AKI发生重要因素，当补液过多造成容量负荷，会增加心脏术后AKI发生率。早期充分评估、监测容量状态，可保护肾脏功能，并改善高风险患者临床预后。对其心脏外科监护室围手术期特体管理中，以平衡晶体液作为首选液体，其次为人工合，成胶体或白蛋白。贺元辰等[7]研究指出，当心脏手术患者术中及术后应用呋塞米，可维持尿量、肾小球滤过率及血肌酐水平。左西孟旦作为改善左心室收缩功能的钙离子增敏剂，目前全球已经超过60个国家应用左西孟旦为防治心脏术后低心排血量综合征药物。该药物可有效降低心脏术后心排血量综合征发生率，降低死亡发生率。同时，透析也作为常见干预措施，包括腹膜透析、间歇性血液透析以及连续肾脏替代疗法。急性腹膜透析为治疗AKI患者适合方式，对血流动力学影响小，急性腹膜透析更适用于伴难治性心力衰竭、急性胰腺炎的AKI患者。相比较血液透析，腹膜透析在去除溶质、液体方面效率偏低。因此，在AKI合并高血容量患者应用中受到一定限制。对AKI患者如何选择透析方式治疗，对临床医师而言，需考虑患者自身病情及身体耐受情况，仍需将医疗和社会心理因素、经济因素等综合考虑，合理选择干预方式。
4.小结
AKI患者需早期诊断及防治，以获取最佳预后。目前随着新型血液生物标志物及影像学技术不断进步，其有效性获得较多研究证据支持，可用于诊断心血管术后AKI。同时，早期合理应用药物及预防造影剂肾病等措施干预，可预防AKI发生，降低对肾功能损害。对确诊为AKI患者，需依据病因针对性治疗干预。如针对AKI开始治疗时机、治疗方式以及治疗剂量选择，有待临床进一步深入研究，以提供更多临床证据，使得更多心血管术后AKI患者获益。
参考文献
[1]郑瑜，李树仁.刘肖，等.ST段抬高型心肌梗死患者直接经皮冠状动脉介人治疗术后发生急性肾损伤的相关性分析[J].中国介人心脏病学杂志，2020，28（5）：257-263.
[2]陈竹君，魏水生，杨辉剑，等.应重视冠脉介入围术期水化预防对比剂急性肾损伤个性化方案[J].实用医学杂志，2020，36（7）;849-853.
[3]毛婉，刘文光，唐永祯，等.急性冠状动脉综合征患者介人术后急性肾损伤与短期预后的关系[J]，医学研究生学报，2020，33（2）：159-163.
[4]徐泓杰，李洋，李宁，等.DeBakeyI型主动脉夹层术后急性肾损伤的危险因素分析[J].国际心血管病杂志，2019，46（6）;363-367，379.
[5]张国安，黄晓燕，冯大伟，等.冠状动脉旁路移植术后急性肾损伤的影响因素分析[J]中国心血管病研究.2019，17（11）：979-982.
[6]杨立猛，施野，张志鹏，等.冠状动脉旁路穆植术后急性肾损伤的发生情况与危险因素分析[J].中国血液净化，2019，18（11）：738-741.
[7]贺元辰，韩宏光，姜辉，等.术前急性肾损伤与急性主动脉夹层院内病死率的相关性研究[J]中国心血管病研究，2019，17（9）：798-801.
课题研究：中国管理科学研究院教育科学研究所科教创新研究重点课题（KJCX3270）