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[摘要] 目的 探讨毕Ⅱ式胃切除术后行胆总管十二指肠吻合术的应用。 方法 回顾笔者所在医院2005～2011年毕Ⅱ式胃切除术后并发胆道梗阻的29例患者行胆总管十二指肠吻合术的治疗过程。 结果 胆管结石和胆道狭窄患者治疗效果满意，短期内未出现胆道逆行性感染和盲端综合征，恶性肿瘤患者引流效果较好，提高了生活质量。 结论 胆总管十二指肠吻合术在毕Ⅱ式胃切除术后胆管结石和胆管占位中具有很高的应用价值。
[关键词] 胆总管十二指肠吻合术；毕Ⅱ式胃切除术；胆总管梗阻
[中图分类号] R619+.9 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）06-152-02
很多患者，行毕Ⅱ式胃切除术后并发胆管结石或胆总管末端占位，由于改变了解剖结构，行ERCP取石和放置支架都非常困难，成功率不高，而且很容易造成副损伤。笔者采用胆总管十二指肠吻合术治疗，取得了很好的治疗效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2005年~2011年笔者所在医院收治的毕Ⅱ式胃切除术后并发胆道梗阻的患者29例，其中男15例，女14例；胆总管结石17例，恶性肿瘤导致的梗阻性黄疸4例，胆管末端狭窄8例；年龄39～68岁，病程2～24个月。
1.2 治疗方法
29例患者中，26例行胆总管十二指肠端侧吻合，即（1）切开肝十二指肠韧带；（2）分离胆总管；（3）在胆总管吻合处缝牵引线；（4）切断胆总管，封闭远端；（5）分离十二指肠后，作吻合口后壁外层缝合；（6）吻合口后壁外层缝合后，在胆总管前壁另切小口安放T形引流管；（7）缝合吻合前壁；（8）大网膜覆盖吻合口。3例患者行胆总管十二指肠侧侧吻合。
2 结果
25例胆管结石和胆道狭窄患者治疗效果满意，短期内未出现胆道逆行性感染和盲端综合征，4例恶性肿瘤患者生存期约为1年左右，减压引流效果较好，提高了生活质量。
3 讨论
胆总管十二指肠吻合术应用于临床已有百余年历史，有胆总管十二指肠端侧吻合及胆总管十二指肠侧侧吻合两种方法。此术式操作简单、手术时间短、短期引流减压效果明显、手术死亡率低，早期广泛应用于临床，但远期疗效差，因饱受逆行性胆道感染和盲端综合征的困扰，一度遭到摒弃。但因其术式简单，特别是对年老体弱者仍然不失为一种较好的手术方法[1]。
毕Ⅱ式胃大部切除术后易发生胆道结石，是由于改变了原来的解剖关系，手术过程中造成神经和血管的损伤：胃与空肠直接吻合，食物对十二指肠的刺激减少，胆囊收缩素释放减少，胆囊收缩和排空发生障碍，造成胆汁淤滞，易形成结石。在分离过程中迷走神经的损伤，特别是迷走神经肝支、腹腔支和幽门支的离断，使术后胆囊收缩功能障碍、胆汁淤滞、胆道感染、Oddi括约肌运动功能失调、胆汁成分的改变等诸多因素致结石形成[2]。胆总管末端的动脉主要来自胃十二指肠动脉的分支胰十二指肠后动脉，切除十二指肠溃疡时直接损伤或切断胃十二指肠动脉主干，造成胆总管末端及壶腹部缺血，胆总管末端纤维瘢痕形成而狭窄，胆汁排泄不畅，促使细菌繁殖感染和结石形成[3]。
有人发现胃Billroth Ⅱ式术后肝胆管结石的产生部位主要分布在胆囊和胆总管，肝内胆管相对较少。结石特点是泥沙样颗粒为主，而且结石合并胆管病变较轻，尤其是肝内胆管狭窄改变较少，此点为建立通畅的胆肠内引流及效果提供了理论基础。胃Billroth Ⅱ式术后肝胆管结石者只切除胆囊及胆总管取石是不够的，远期效果较差，应充分利用旷置的十二指肠建立胆总管十二指肠残端内引流术[4]。
对于恶性肿瘤造成的梗阻性黄疸患者，如果肿瘤无法切除，则需要减黄，引流方式有外引流和内引流两种术式。外引流因会造成体液的大量流失，且生活不便、患者生存质量差；内引流则更加符合生理解剖特点，患者易于接受。胆总管十二指肠吻合术治疗恶性肿瘤所致的梗阻性黄疸可以有效引流胆汁作用，在可预见的生存期内，十二指肠受压可能会导致食物通过受阻，但胆汁一般可以通过。很少有十二指肠完全梗阻导致胆汁无法通过的情况。病人减黄效果确切，手术死亡率很低[5]。
毕Ⅱ式胃大部切除术后行胆总管十二指肠端侧吻合，由于解剖结构改变，食物不再经过十二指肠，而是由胃空肠吻合口直接进入空肠。胃空肠吻合口和胆肠吻合口距离较长，加之十二指肠空肠曲的悬吊，使肠管成一角度，可有效防止食物反流至胆道。有人认为，利用这种特殊条件行十二指肠残端与胆总管作吻合是合理的，能达到通畅引流，有效地防止胆肠返流引起逆行感染的作用[6]。
十二指肠切断残端可以与胆总管行无张力地吻合，不再有慢性牵拉，远期狭窄的发生率大大降低，可以避免吻合口狭窄。吻合口必须通畅，吻合时应用可吸收线间断缝合，使吻合口内层光滑而无明显线结反应，可以减少缝线处的的结石形成，吻合口应该足够大。胆总管口径小时，要切成斜面，或将前壁切开以增加吻合口径，确定吻合口上方胆道是否有残留病变。吻合的位置应该足够的低，结扎远端胆总管时应靠近下方，减少盲端的长度。经头低位消化道钡餐造影证实不存在肠胆返流，因此也不会发生胆道逆行感染。远期随访无发生吻合口狭窄发生，可取得或优于胆总管空肠Roux-Y吻合术相似的近期、远期疗效[7]。
总之，胆总管十二指肠吻合术可以治疗胆管结石、胆总管下端狭窄、恶性肿瘤等导致的梗阻性黄疸[8-9]。此术式简单，适合病情危重、年老体弱并且伴有心脑血管疾病的患者。可以起到良好的治疗效果。
[参考文献]
[1] 汪青春，王树德.胆总管十二指肠吻合术式的改进[J].中华现代临床医学杂志，2004，2（5）：537-538.
[2] 沈世强，王文敬，王竹平.日本对胃切除术后胆石形成的研究近况[J].临床外科杂志，1999，7（3）：165-167.
[3] 黄志强.胆管损伤-肝胆外科永久的议题[J].中华普通外科杂志，2001，16（6）：371-373.
[4] 詹宇，张光全，郑强，等.胃BillrothⅡ式术后肝胆管结石219例诊治分析[J].实用医院临床杂志，2010，7（2）：113-114.
[5] 王书峰，刘加升，张雷，等.胆总管十二指肠后吻合治疗胰腺癌致阻塞性黄疸[J].肝胆胰外科杂志1999，11（4）：209-210.
[6] 韩圣华，陈燕凌，黄建富.胃毕Ⅱ式术后利用十二指肠残端行胆肠吻合术[J].中华肝胆外科杂志，2005，11（1）：47-48.
[7] 楼立新，施维锦.毕Ⅱ式胃切除术后胆总管十二指肠残端吻合术[J].肝胆胰外科杂志，2001，13（1）：16-17.
[8] 廖福生，万世泽.胰胃吻合在胰十二指肠切除术中应用探讨[J].中国现代医生，2010，48（28）：125-126.
[9] 黄伟宏.胆总管十二指肠吻合术52例的临床疗效观察[J].中国医药导报，2010，7（21）：139，142.
（收稿日期：2012-02-17）
[关键词] 胆总管十二指肠吻合术；毕Ⅱ式胃切除术；胆总管梗阻
[中图分类号] R619+.9 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）06-152-02
很多患者，行毕Ⅱ式胃切除术后并发胆管结石或胆总管末端占位，由于改变了解剖结构，行ERCP取石和放置支架都非常困难，成功率不高，而且很容易造成副损伤。笔者采用胆总管十二指肠吻合术治疗，取得了很好的治疗效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2005年~2011年笔者所在医院收治的毕Ⅱ式胃切除术后并发胆道梗阻的患者29例，其中男15例，女14例；胆总管结石17例，恶性肿瘤导致的梗阻性黄疸4例，胆管末端狭窄8例；年龄39～68岁，病程2～24个月。
1.2 治疗方法
29例患者中，26例行胆总管十二指肠端侧吻合，即（1）切开肝十二指肠韧带；（2）分离胆总管；（3）在胆总管吻合处缝牵引线；（4）切断胆总管，封闭远端；（5）分离十二指肠后，作吻合口后壁外层缝合；（6）吻合口后壁外层缝合后，在胆总管前壁另切小口安放T形引流管；（7）缝合吻合前壁；（8）大网膜覆盖吻合口。3例患者行胆总管十二指肠侧侧吻合。
2 结果
25例胆管结石和胆道狭窄患者治疗效果满意，短期内未出现胆道逆行性感染和盲端综合征，4例恶性肿瘤患者生存期约为1年左右，减压引流效果较好，提高了生活质量。
3 讨论
胆总管十二指肠吻合术应用于临床已有百余年历史，有胆总管十二指肠端侧吻合及胆总管十二指肠侧侧吻合两种方法。此术式操作简单、手术时间短、短期引流减压效果明显、手术死亡率低，早期广泛应用于临床，但远期疗效差，因饱受逆行性胆道感染和盲端综合征的困扰，一度遭到摒弃。但因其术式简单，特别是对年老体弱者仍然不失为一种较好的手术方法[1]。
毕Ⅱ式胃大部切除术后易发生胆道结石，是由于改变了原来的解剖关系，手术过程中造成神经和血管的损伤：胃与空肠直接吻合，食物对十二指肠的刺激减少，胆囊收缩素释放减少，胆囊收缩和排空发生障碍，造成胆汁淤滞，易形成结石。在分离过程中迷走神经的损伤，特别是迷走神经肝支、腹腔支和幽门支的离断，使术后胆囊收缩功能障碍、胆汁淤滞、胆道感染、Oddi括约肌运动功能失调、胆汁成分的改变等诸多因素致结石形成[2]。胆总管末端的动脉主要来自胃十二指肠动脉的分支胰十二指肠后动脉，切除十二指肠溃疡时直接损伤或切断胃十二指肠动脉主干，造成胆总管末端及壶腹部缺血，胆总管末端纤维瘢痕形成而狭窄，胆汁排泄不畅，促使细菌繁殖感染和结石形成[3]。
有人发现胃Billroth Ⅱ式术后肝胆管结石的产生部位主要分布在胆囊和胆总管，肝内胆管相对较少。结石特点是泥沙样颗粒为主，而且结石合并胆管病变较轻，尤其是肝内胆管狭窄改变较少，此点为建立通畅的胆肠内引流及效果提供了理论基础。胃Billroth Ⅱ式术后肝胆管结石者只切除胆囊及胆总管取石是不够的，远期效果较差，应充分利用旷置的十二指肠建立胆总管十二指肠残端内引流术[4]。
对于恶性肿瘤造成的梗阻性黄疸患者，如果肿瘤无法切除，则需要减黄，引流方式有外引流和内引流两种术式。外引流因会造成体液的大量流失，且生活不便、患者生存质量差；内引流则更加符合生理解剖特点，患者易于接受。胆总管十二指肠吻合术治疗恶性肿瘤所致的梗阻性黄疸可以有效引流胆汁作用，在可预见的生存期内，十二指肠受压可能会导致食物通过受阻，但胆汁一般可以通过。很少有十二指肠完全梗阻导致胆汁无法通过的情况。病人减黄效果确切，手术死亡率很低[5]。
毕Ⅱ式胃大部切除术后行胆总管十二指肠端侧吻合，由于解剖结构改变，食物不再经过十二指肠，而是由胃空肠吻合口直接进入空肠。胃空肠吻合口和胆肠吻合口距离较长，加之十二指肠空肠曲的悬吊，使肠管成一角度，可有效防止食物反流至胆道。有人认为，利用这种特殊条件行十二指肠残端与胆总管作吻合是合理的，能达到通畅引流，有效地防止胆肠返流引起逆行感染的作用[6]。
十二指肠切断残端可以与胆总管行无张力地吻合，不再有慢性牵拉，远期狭窄的发生率大大降低，可以避免吻合口狭窄。吻合口必须通畅，吻合时应用可吸收线间断缝合，使吻合口内层光滑而无明显线结反应，可以减少缝线处的的结石形成，吻合口应该足够大。胆总管口径小时，要切成斜面，或将前壁切开以增加吻合口径，确定吻合口上方胆道是否有残留病变。吻合的位置应该足够的低，结扎远端胆总管时应靠近下方，减少盲端的长度。经头低位消化道钡餐造影证实不存在肠胆返流，因此也不会发生胆道逆行感染。远期随访无发生吻合口狭窄发生，可取得或优于胆总管空肠Roux-Y吻合术相似的近期、远期疗效[7]。
总之，胆总管十二指肠吻合术可以治疗胆管结石、胆总管下端狭窄、恶性肿瘤等导致的梗阻性黄疸[8-9]。此术式简单，适合病情危重、年老体弱并且伴有心脑血管疾病的患者。可以起到良好的治疗效果。
[参考文献]
[1] 汪青春，王树德.胆总管十二指肠吻合术式的改进[J].中华现代临床医学杂志，2004，2（5）：537-538.
[2] 沈世强，王文敬，王竹平.日本对胃切除术后胆石形成的研究近况[J].临床外科杂志，1999，7（3）：165-167.
[3] 黄志强.胆管损伤-肝胆外科永久的议题[J].中华普通外科杂志，2001，16（6）：371-373.
[4] 詹宇，张光全，郑强，等.胃BillrothⅡ式术后肝胆管结石219例诊治分析[J].实用医院临床杂志，2010，7（2）：113-114.
[5] 王书峰，刘加升，张雷，等.胆总管十二指肠后吻合治疗胰腺癌致阻塞性黄疸[J].肝胆胰外科杂志1999，11（4）：209-210.
[6] 韩圣华，陈燕凌，黄建富.胃毕Ⅱ式术后利用十二指肠残端行胆肠吻合术[J].中华肝胆外科杂志，2005，11（1）：47-48.
[7] 楼立新，施维锦.毕Ⅱ式胃切除术后胆总管十二指肠残端吻合术[J].肝胆胰外科杂志，2001，13（1）：16-17.
[8] 廖福生，万世泽.胰胃吻合在胰十二指肠切除术中应用探讨[J].中国现代医生，2010，48（28）：125-126.
[9] 黄伟宏.胆总管十二指肠吻合术52例的临床疗效观察[J].中国医药导报，2010，7（21）：139，142.
（收稿日期：2012-02-17）