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目的探讨根本原因分析法在消毒供应中心质量管理中的应用及效果。方法成立根本原因分析小组;收集事件相关资料;找出近端原因;确认根本原因;制订和执行改进措施。结果科室总的工作量逐年上升,实施RCA后工作缺陷发生率减低,工作满意度提高,差异具有显著性(P〈0.05)。结论根本原因分析法是提高消毒供应中心质量的有效方法。