论文部分内容阅读
【摘要】目的探讨经口腔内切口+鼻内镜辅助行上颌骨切除术治疗上颌窦恶性肿瘤的效果。方法采用经口腔内切口+鼻内镜辅助治疗上颌窦恶性肿瘤15例。其中2期8例，3期7例。结果 大多数病例治疗效果满意，三年总的生存率66.7%。结论 经口腔内切口+鼻内镜辅助治疗上颌窦癌避免了面部切口，创伤小、出血少，具有微创外科的优点，但是有其严格的适应症。
【关键词】上颌窦癌；鼻内镜；上颌骨切除术；治疗
上颌窦恶性肿瘤为最常见的副鼻窦恶性肿瘤，不同的地区呈现不同的发病率。在美国和欧洲等国家发病率较低，在亚洲国家发病率较高。日本、印度尼西亚、印度较高[1]，我国华北及东北地区发病率较其他地区高。上颌窦恶性肿瘤约占全身恶性肿瘤的1%——2%，约占耳鼻咽喉恶性肿瘤的20.3%[2]。本文报道了2003年3月至2006年9月间我院经口腔内切口+鼻内镜辅助治疗的15例上颌窦癌，大多数病例治疗效果满意，现报道如下：
1资料与方法
1.1临床资料收集本院2003年3月至2006年9月间经口腔内切口结合鼻内镜治疗的15例上颌窦癌，其中男性12例，女性3例。年龄最大80岁，年龄最小46岁，平均58.5岁。病变位于右侧9例，位于左侧6例。主要表现为患侧有血涕、脓涕以及面部麻木、酸痛不适等。CT检查显示上颌窦密度增高。临床分期：根据2002年美国癌症联合会（AJCC）TNM分期 ，2期8例，3期7例。病理类型：鳞癌14例，其中高分化鳞癌4例，中分化鳞癌6例，低分化鳞癌4例，腺样囊性癌1例。Ohngren曾提出自下颌角至同侧内眦部作一假想平面，称为“恶性平面’’,将上颌窦腔分为前下和后上两部分。我们所选病例大多数病变位于前下部分。
2.1手术方法患者仰卧位，气管插管全麻，切口：于唇龈沟上约0.5cm切开达骨膜，横行切开至上颌结节处,前达上唇系带。需要时可以延长切口。分离软组织,术侧达眶下缘。沿梨状孔外缘切开鼻腔外侧壁黏膜。用拉钩将上唇拉开，充分暴露术侧上颌骨前壁、上颌骨额突、梨状孔、鼻骨等部位。根据肿瘤部位及手术需要,可行上颌骨扩大切除术或上颌骨部分切除术。然后用鼻内镜观察深部创面组织和鼻腔内病变，可疑癌变组织再次切除，后用电刀烧灼创面。用碘仿纱条填塞创面，缝合切口。
2结果
15例病例术后面部出现不同程度肿胀,均在5-6天内消退,术后48小时后分次抽取术腔纱条, 7 -8天拆线,13例切口甲级愈合。2例行硬腭切除术，延迟愈合。后用赝复体修复。 2例面部塌陷, 2例开放性鼻音。术后2-6周开始放疗，放疗剂量为60-70GY。1例半年复发，再次给予放疗和化疗。3例一年复发，仍给予放疗和化疗。1例3年复发，给予鼻外经典上颌骨扩大切除术。全部病例3年总的生存率为66.7%。
3讨论
上颌窦恶性肿瘤是耳鼻咽喉-头颈外科的常见疾病。鼻外进路是传统的手术方式[3]，而且通常采用根治性切除手术,患者面部遗留瘢痕。随着鼻窦内窥镜的广泛临床使用、患者对于生存质量的要求提高以及放、化疗的水平提高,使鼻窦恶性肿瘤手术向微创化发展成为可能。我们采用口腔内切口并结合鼻内镜的使用，避免了面部的切口，探索上颌窦癌治疗的新方法。争取能够达到治疗了肿瘤，减少了创伤，提高了病人的生活质量。采取口腔内切口的病例要严格选择一些适应症。前述的Ohngren“恶性平面”对预后有一定的临床意义。发生于前下部分的恶性肿瘤比发生于后上部分的恶性肿瘤预后要好[4]。这是因为起自前下部分者早期即可出现牙的症状，易于早期诊断和完整切除，故预后较好。起自后上部分者早期易接近至关重要的结构，包括眼眶、颧部、颞下窝、颅底等，难以完整切除，故预后较差。发生于前下部分的恶性肿瘤采用经口腔内切口治疗效果比后上部分的恶性肿瘤效果要好些，发生于前下部分的肿瘤易于切除。发生后上部分的恶性肿瘤我们不推荐采用此切口，因为发生于后上的恶性肿瘤易于侵及眼眶。对于侵及眼眶的肿瘤，我们根据情况分别给予处置：仅骨质受累，眶筋膜完整，可保留框内容物。肿瘤突破眶筋膜，肌肉受累，一般不保留眼球，至多保留外形。肿瘤侵及眼球壁或视神经，应眶内容物切除，以免肿瘤沿眶尖、眶上裂入颅。本文的15例病人肿瘤均未侵及眼眶，眶内容物完整保留。
经口腔内切口与传统采用鼻外进路,以鼻侧切开为基本切口相比有一些优点：切口出血少，组织创伤减少，避免了面部切口,术后面部无瘢痕,减少了患者的精神压力。这是该术式的最大优点。但是该术式也有一些局限性：对于病变广泛的4期病人难以切除到明确的安全边界; 用鼻内镜辅助手术，不是将肿瘤整体切除，可能有肿瘤细胞的术区种植。所以采用该术式要严格肿瘤病人的临床分期，临床分期很晚的患者不宜应用。还要看肿瘤的部位，发生于上颌窦后上部分的肿瘤也要谨慎应用。对于上颌窦癌的治疗，不论采取何种方式，提高早期诊断率极其重要，但是上颌窦因解剖位置隐蔽，上颌窦恶性肿瘤早期症状少，不易早期确诊。患者就诊时往往已是疾病晚期，预后较差[5]。我们期待新技术的应用给上颌窦恶性肿瘤的早期诊断、治疗带来突破性的进展，从而提高生存率、改善患者的生存质量。
参考文献
[1]Alessandra Rinaldo，Alfio Ferlito，Ashok R Shaha，et alIs elective treatmentindicatedin patientswithsquamouscellcarcinomaof themaxillarysinus [J] .Acta Otolaryngol.2002.122 (4) :443-447.
[2] 张小伯祁永发耳鼻咽喉—头颈外科主治医生500问北京 中国协和医科大学出版社 2000298.
[3]何琪懿苏炳泽周学军改良面中部掀翻进路行上颌骨切除术的临床探讨,[J]山东医药,2009,49(36):82-83
[4]孙彦王琪编译 2002年AJCC鼻腔和鼻窦癌分期方案国外医学耳鼻咽喉科學分册2004 28 (2)123--124
[5] 郭桂芳，杨安奎，谢汝华等151例上颌窦恶性肿瘤的预后因素分析，[J]《癌症》2004，23，（11）：1546-1550
【关键词】上颌窦癌；鼻内镜；上颌骨切除术；治疗
上颌窦恶性肿瘤为最常见的副鼻窦恶性肿瘤，不同的地区呈现不同的发病率。在美国和欧洲等国家发病率较低，在亚洲国家发病率较高。日本、印度尼西亚、印度较高[1]，我国华北及东北地区发病率较其他地区高。上颌窦恶性肿瘤约占全身恶性肿瘤的1%——2%，约占耳鼻咽喉恶性肿瘤的20.3%[2]。本文报道了2003年3月至2006年9月间我院经口腔内切口+鼻内镜辅助治疗的15例上颌窦癌，大多数病例治疗效果满意，现报道如下：
1资料与方法
1.1临床资料收集本院2003年3月至2006年9月间经口腔内切口结合鼻内镜治疗的15例上颌窦癌，其中男性12例，女性3例。年龄最大80岁，年龄最小46岁，平均58.5岁。病变位于右侧9例，位于左侧6例。主要表现为患侧有血涕、脓涕以及面部麻木、酸痛不适等。CT检查显示上颌窦密度增高。临床分期：根据2002年美国癌症联合会（AJCC）TNM分期 ，2期8例，3期7例。病理类型：鳞癌14例，其中高分化鳞癌4例，中分化鳞癌6例，低分化鳞癌4例，腺样囊性癌1例。Ohngren曾提出自下颌角至同侧内眦部作一假想平面，称为“恶性平面’’,将上颌窦腔分为前下和后上两部分。我们所选病例大多数病变位于前下部分。
2.1手术方法患者仰卧位，气管插管全麻，切口：于唇龈沟上约0.5cm切开达骨膜，横行切开至上颌结节处,前达上唇系带。需要时可以延长切口。分离软组织,术侧达眶下缘。沿梨状孔外缘切开鼻腔外侧壁黏膜。用拉钩将上唇拉开，充分暴露术侧上颌骨前壁、上颌骨额突、梨状孔、鼻骨等部位。根据肿瘤部位及手术需要,可行上颌骨扩大切除术或上颌骨部分切除术。然后用鼻内镜观察深部创面组织和鼻腔内病变，可疑癌变组织再次切除，后用电刀烧灼创面。用碘仿纱条填塞创面，缝合切口。
2结果
15例病例术后面部出现不同程度肿胀,均在5-6天内消退,术后48小时后分次抽取术腔纱条, 7 -8天拆线,13例切口甲级愈合。2例行硬腭切除术，延迟愈合。后用赝复体修复。 2例面部塌陷, 2例开放性鼻音。术后2-6周开始放疗，放疗剂量为60-70GY。1例半年复发，再次给予放疗和化疗。3例一年复发，仍给予放疗和化疗。1例3年复发，给予鼻外经典上颌骨扩大切除术。全部病例3年总的生存率为66.7%。
3讨论
上颌窦恶性肿瘤是耳鼻咽喉-头颈外科的常见疾病。鼻外进路是传统的手术方式[3]，而且通常采用根治性切除手术,患者面部遗留瘢痕。随着鼻窦内窥镜的广泛临床使用、患者对于生存质量的要求提高以及放、化疗的水平提高,使鼻窦恶性肿瘤手术向微创化发展成为可能。我们采用口腔内切口并结合鼻内镜的使用，避免了面部的切口，探索上颌窦癌治疗的新方法。争取能够达到治疗了肿瘤，减少了创伤，提高了病人的生活质量。采取口腔内切口的病例要严格选择一些适应症。前述的Ohngren“恶性平面”对预后有一定的临床意义。发生于前下部分的恶性肿瘤比发生于后上部分的恶性肿瘤预后要好[4]。这是因为起自前下部分者早期即可出现牙的症状，易于早期诊断和完整切除，故预后较好。起自后上部分者早期易接近至关重要的结构，包括眼眶、颧部、颞下窝、颅底等，难以完整切除，故预后较差。发生于前下部分的恶性肿瘤采用经口腔内切口治疗效果比后上部分的恶性肿瘤效果要好些，发生于前下部分的肿瘤易于切除。发生后上部分的恶性肿瘤我们不推荐采用此切口，因为发生于后上的恶性肿瘤易于侵及眼眶。对于侵及眼眶的肿瘤，我们根据情况分别给予处置：仅骨质受累，眶筋膜完整，可保留框内容物。肿瘤突破眶筋膜，肌肉受累，一般不保留眼球，至多保留外形。肿瘤侵及眼球壁或视神经，应眶内容物切除，以免肿瘤沿眶尖、眶上裂入颅。本文的15例病人肿瘤均未侵及眼眶，眶内容物完整保留。
经口腔内切口与传统采用鼻外进路,以鼻侧切开为基本切口相比有一些优点：切口出血少，组织创伤减少，避免了面部切口,术后面部无瘢痕,减少了患者的精神压力。这是该术式的最大优点。但是该术式也有一些局限性：对于病变广泛的4期病人难以切除到明确的安全边界; 用鼻内镜辅助手术，不是将肿瘤整体切除，可能有肿瘤细胞的术区种植。所以采用该术式要严格肿瘤病人的临床分期，临床分期很晚的患者不宜应用。还要看肿瘤的部位，发生于上颌窦后上部分的肿瘤也要谨慎应用。对于上颌窦癌的治疗，不论采取何种方式，提高早期诊断率极其重要，但是上颌窦因解剖位置隐蔽，上颌窦恶性肿瘤早期症状少，不易早期确诊。患者就诊时往往已是疾病晚期，预后较差[5]。我们期待新技术的应用给上颌窦恶性肿瘤的早期诊断、治疗带来突破性的进展，从而提高生存率、改善患者的生存质量。
参考文献
[1]Alessandra Rinaldo，Alfio Ferlito，Ashok R Shaha，et alIs elective treatmentindicatedin patientswithsquamouscellcarcinomaof themaxillarysinus [J] .Acta Otolaryngol.2002.122 (4) :443-447.
[2] 张小伯祁永发耳鼻咽喉—头颈外科主治医生500问北京 中国协和医科大学出版社 2000298.
[3]何琪懿苏炳泽周学军改良面中部掀翻进路行上颌骨切除术的临床探讨,[J]山东医药,2009,49(36):82-83
[4]孙彦王琪编译 2002年AJCC鼻腔和鼻窦癌分期方案国外医学耳鼻咽喉科學分册2004 28 (2)123--124
[5] 郭桂芳，杨安奎，谢汝华等151例上颌窦恶性肿瘤的预后因素分析，[J]《癌症》2004，23，（11）：1546-1550