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【关键词】龙胆泻肝汤；糖尿病；天疱疮
文章编号：1003-1383(2012)02-0294-02中图分类号：R 758.660.587.1文献标识码：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.02.073
1.病例介绍
王某，女，83岁，主诉“口干多饮反复发作7年，全身散在大疱6个月”来我院就诊。患者有7年糖尿病病史，口服糖适平30 mg，每天3次，血糖控制不稳。6个多月前无诱因出现全身散在性大疱，未重视。一周前全身大疱加重，在某医院诊断为大疱性类天疱疮，建议激素治疗。患者家属拒绝该方案，转到我院行中医药治疗。现症见：全身散在紧张性大疱，以肢体为重，透明，瘙痒，浆液渗出伴有大小不一破溃、糜烂及血痂抓痕，尼氏征(－)，破溃处疼痛，全身乏力，纳眠可，大便干，小便失禁，舌红，舌根中部苔黄腻前部苔少，脉弦滑。既往史：脑梗死史7年，高血压病史7年，否认其他病史。皮肤组织病理报告：表皮下水疱形成，疱内有少量纤维蛋白渗出，内有中性粒细胞，真皮浅层水肿，有炎症细胞浸润。诊断：糖尿病并大疱性类天疱疮。予停用糖适平，改为皮下注射胰岛素(诺和锐30)控制空腹血糖在6 mmol/L左右，餐后2小时血糖在8 mmol/L左右，口服厄贝沙坦(安博维)控制血压在130/80 mmHg左右。根据患者年龄、病史及临床表现，结合中医辨证施治原则，分析患者肝胆湿热为主，方选龙胆泻肝汤加减，予以清热解毒、祛湿止痒，整方如下：龙胆草9 g，炒栀子9 g，柴胡9 g，黄芩9 g，泽泻30 g，丹皮20 g，公英30 g，地丁30 g，野菊花30 g，天葵子15 g，滑石40 g，淡竹叶15 g，知母15 g，生石膏30 g，紫草15 g，白鲜皮30 g，茯苓30 g，赤芍30 g，车前草30 g，熟大黄15 g。水煎服，日一剂。保持疮面干燥清洁，预防感染。1周后复诊，皮肤瘙痒减轻，部分大疱破溃渗出，偶有血性大疱已渐结痂，分析大疱数目、渗出都减少，湿热渐消，糖尿病固有的气阴两虚病机逐渐显现，且顽固型便秘，中药方调整：上方去滑石，淡竹叶，生石膏，知母，加生白术60 g健脾化湿，川朴18 g益气行气，玄参30 g，麦冬30 g，生地30 g增水行舟，熟大黄改为生大黄15 g加强通便力度。2周后患者全身大疱数目明显减少，已结痂，皮肤无瘙痒疼痛，大便正常，逐渐生大黄减量至停用，继服巩固疗效。患者共服用30剂中药，大疱已完全褪去，周围皮肤转为正常。随访半年，目前患者用胰岛素控制血糖良好，未再发现紧张性大疱。
2.讨论
大疱性类天疱疮与机体自身免疫有关，主要特征是疱壁厚、紧张不易破的水疱或大疱，组织病理为表皮下水疱，免疫病理显示基底膜IgG(或)C3沉积［1］。治疗以大剂量系统应用糖皮质激素与细胞毒药物等免疫抑制剂为主［2，3］。2型糖尿病与类天疱疮同时存在，临床上较为少见。由于老年糖尿病患者本身存在免疫功能低下及淋巴细胞自身调控紊乱，大疱性类天疱疮可加重免疫功能的损伤，可以说糖尿病是大疱性类天疱疮生长的“温床”。治疗时困难较多，若采用常规激素治疗，易导致患者机体的抵抗力下降及血糖升高，加重病情，延缓疾病的痊愈。
中医药辨证施治治疗疾病，多靶点、多途径进行整体治疗，可尝试中医药替代激素治疗大疱性类天疱疮，有效防止激素带来的副作用。患者为老年糖尿病患者，存在气阴两虚的病机特点，气虚运化无力，脾虚失运，湿则内生，久则郁积化热，湿热内结；阴虚火旺，津液受灼，内热丛生，内蕴于肌肤，久酿成毒；湿热与毒互结于肌肤则生大疱。故本病机以气阴两虚为本，湿热为标，病位以脾肝为中心。中医讲究“急则治标、缓则治本”，若先生津润燥恐助湿碍脾，若欲燥湿健脾太甚，又易损伤阴津，在治疗上，当谨守病机，抓住重点，先予清热利湿之法，待湿去热褪后再益气养阴润燥。当然，在用药上一定要注意不能先伐正气，针对湿热所选药物要注意苦寒不伤胃，燥湿不伤阴。故选龙胆泻肝汤加滑石、淡竹叶、石膏、知母等渗湿清热利小便，也符合中医“治湿不利小便非其治”之理；加丹皮、公英、地丁、菊花、天葵子等清热解毒，上药合用及时清除湿热之邪。但患者糖尿病多年，存在不同程度的脾之气阴两虚，治疗一周后患者渗出明显减少，故去淡渗利湿之滑石、淡竹叶等，加白术、玄参、麦冬、生地以益气健脾、化湿生津。全方以龙胆泻肝汤为主进行临床加减治疗，有效治愈病情缠绵的大疱性类天疱疮，也防止患者应用激素导致血糖升高等严重副作用，有效缓解了病情。本例患者治疗并不拘泥于中医中药治疗，选择用西药胰岛素积极控制及稳定血糖，为中药治疗大疱性类天疱疮发挥积极作用创造条件，也体现了中西医结合的优势。参考文献
［1］张学军.皮肤性病学［M］.6版.北京:人民卫生出版社，2005:163.
［2］Kirtchig G，Khumalo NP. Management of bullous pemphigoid: recommendations for immunomodulatory treatments［J］.AmJ Clin Dermatol，2004，5(5):319326.
［3］袁艳霞，冯素英，林麟.大疱性类天疱疮治疗的研究进展［J］.国外医学皮肤病学分册，2004，30(3):137139.
(收稿日期：2011-12-26修回日期：2012-03-31)
(编辑：潘明志)
文章编号：1003-1383(2012)02-0294-02中图分类号：R 758.660.587.1文献标识码：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.02.073
1.病例介绍
王某，女，83岁，主诉“口干多饮反复发作7年，全身散在大疱6个月”来我院就诊。患者有7年糖尿病病史，口服糖适平30 mg，每天3次，血糖控制不稳。6个多月前无诱因出现全身散在性大疱，未重视。一周前全身大疱加重，在某医院诊断为大疱性类天疱疮，建议激素治疗。患者家属拒绝该方案，转到我院行中医药治疗。现症见：全身散在紧张性大疱，以肢体为重，透明，瘙痒，浆液渗出伴有大小不一破溃、糜烂及血痂抓痕，尼氏征(－)，破溃处疼痛，全身乏力，纳眠可，大便干，小便失禁，舌红，舌根中部苔黄腻前部苔少，脉弦滑。既往史：脑梗死史7年，高血压病史7年，否认其他病史。皮肤组织病理报告：表皮下水疱形成，疱内有少量纤维蛋白渗出，内有中性粒细胞，真皮浅层水肿，有炎症细胞浸润。诊断：糖尿病并大疱性类天疱疮。予停用糖适平，改为皮下注射胰岛素(诺和锐30)控制空腹血糖在6 mmol/L左右，餐后2小时血糖在8 mmol/L左右，口服厄贝沙坦(安博维)控制血压在130/80 mmHg左右。根据患者年龄、病史及临床表现，结合中医辨证施治原则，分析患者肝胆湿热为主，方选龙胆泻肝汤加减，予以清热解毒、祛湿止痒，整方如下：龙胆草9 g，炒栀子9 g，柴胡9 g，黄芩9 g，泽泻30 g，丹皮20 g，公英30 g，地丁30 g，野菊花30 g，天葵子15 g，滑石40 g，淡竹叶15 g，知母15 g，生石膏30 g，紫草15 g，白鲜皮30 g，茯苓30 g，赤芍30 g，车前草30 g，熟大黄15 g。水煎服，日一剂。保持疮面干燥清洁，预防感染。1周后复诊，皮肤瘙痒减轻，部分大疱破溃渗出，偶有血性大疱已渐结痂，分析大疱数目、渗出都减少，湿热渐消，糖尿病固有的气阴两虚病机逐渐显现，且顽固型便秘，中药方调整：上方去滑石，淡竹叶，生石膏，知母，加生白术60 g健脾化湿，川朴18 g益气行气，玄参30 g，麦冬30 g，生地30 g增水行舟，熟大黄改为生大黄15 g加强通便力度。2周后患者全身大疱数目明显减少，已结痂，皮肤无瘙痒疼痛，大便正常，逐渐生大黄减量至停用，继服巩固疗效。患者共服用30剂中药，大疱已完全褪去，周围皮肤转为正常。随访半年，目前患者用胰岛素控制血糖良好，未再发现紧张性大疱。
2.讨论
大疱性类天疱疮与机体自身免疫有关，主要特征是疱壁厚、紧张不易破的水疱或大疱，组织病理为表皮下水疱，免疫病理显示基底膜IgG(或)C3沉积［1］。治疗以大剂量系统应用糖皮质激素与细胞毒药物等免疫抑制剂为主［2，3］。2型糖尿病与类天疱疮同时存在，临床上较为少见。由于老年糖尿病患者本身存在免疫功能低下及淋巴细胞自身调控紊乱，大疱性类天疱疮可加重免疫功能的损伤，可以说糖尿病是大疱性类天疱疮生长的“温床”。治疗时困难较多，若采用常规激素治疗，易导致患者机体的抵抗力下降及血糖升高，加重病情，延缓疾病的痊愈。
中医药辨证施治治疗疾病，多靶点、多途径进行整体治疗，可尝试中医药替代激素治疗大疱性类天疱疮，有效防止激素带来的副作用。患者为老年糖尿病患者，存在气阴两虚的病机特点，气虚运化无力，脾虚失运，湿则内生，久则郁积化热，湿热内结；阴虚火旺，津液受灼，内热丛生，内蕴于肌肤，久酿成毒；湿热与毒互结于肌肤则生大疱。故本病机以气阴两虚为本，湿热为标，病位以脾肝为中心。中医讲究“急则治标、缓则治本”，若先生津润燥恐助湿碍脾，若欲燥湿健脾太甚，又易损伤阴津，在治疗上，当谨守病机，抓住重点，先予清热利湿之法，待湿去热褪后再益气养阴润燥。当然，在用药上一定要注意不能先伐正气，针对湿热所选药物要注意苦寒不伤胃，燥湿不伤阴。故选龙胆泻肝汤加滑石、淡竹叶、石膏、知母等渗湿清热利小便，也符合中医“治湿不利小便非其治”之理；加丹皮、公英、地丁、菊花、天葵子等清热解毒，上药合用及时清除湿热之邪。但患者糖尿病多年，存在不同程度的脾之气阴两虚，治疗一周后患者渗出明显减少，故去淡渗利湿之滑石、淡竹叶等，加白术、玄参、麦冬、生地以益气健脾、化湿生津。全方以龙胆泻肝汤为主进行临床加减治疗，有效治愈病情缠绵的大疱性类天疱疮，也防止患者应用激素导致血糖升高等严重副作用，有效缓解了病情。本例患者治疗并不拘泥于中医中药治疗，选择用西药胰岛素积极控制及稳定血糖，为中药治疗大疱性类天疱疮发挥积极作用创造条件，也体现了中西医结合的优势。参考文献
［1］张学军.皮肤性病学［M］.6版.北京:人民卫生出版社，2005:163.
［2］Kirtchig G，Khumalo NP. Management of bullous pemphigoid: recommendations for immunomodulatory treatments［J］.AmJ Clin Dermatol，2004，5(5):319326.
［3］袁艳霞，冯素英，林麟.大疱性类天疱疮治疗的研究进展［J］.国外医学皮肤病学分册，2004，30(3):137139.
(收稿日期：2011-12-26修回日期：2012-03-31)
(编辑：潘明志)