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留置中心静脉导管(central venous catheter,CVC)给肿瘤患者提供了一条生命通道,带管过程中,如果操作不当,空气可能进入循环系统,少量进入可无症状,大量进入后引起患者呼吸困难、神志不清,造成空气栓塞(venous air embolism,VAE),甚至突然死亡[1-2].目前未见更换正压接头发生空气栓塞报道.我科2005年2月至2011年7月,更换正压接头15 000例,其中2011年7月发生了1例空气栓塞,经抢救后患者病情稳定,现报道如下。