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摘要 目的：观察三位立体动正整脊手法加参麦针局部注射治疗神经根型颈椎病的临床疗效。方法：对64例神经根型颈椎病患者随机分成试验组及对照组，试验组采用三位立体动正整脊手法加参麦针局部注射治疗，对照组采用颈椎牵引及口服塞来昔布治疗，共治疗2个疗程。结果：试验组治愈16例，显效9例，有效4例，无效2例，总有效率为93．55％；对照组治愈11例，显效5倒，有效8例，元效9例，总有效率为72．73％。结论：三位立体动正整脊手法加参麦针局部注射是治疗神经根型颈椎病疗效显著的方法．具有简单易行、起效直接的特点，值得临床推广。
关键词 三位立体动正整脊手法 参麦注射液 局部注射 神经根型颈椎病
神经根型颈椎病(cervical spondylotic ridiculap-athy，csRl是颈椎病中发病率最高的一种类型，患者人数众多，约占我院骨科门诊就诊人数的20％-30％。笔者自2008年2月-2009年2月采用中医综合疗法治疗本病，取得较好疗效，现总结报道如下。
1 一般资料
1．1 临床资料选取2008年2月-2009年2月在广东省第二中医院骨科门诊就诊的神经根型颈椎病患者64例，分层随机分成试验组和对照组，治疗组31例，对照组33例。治疗组：男16例，女15例；年龄31-55岁，平均43岁；病史最短3个月，最长3年，平均1．2年。对照组男23例，女10例；年龄30-55岁，平均43．5岁；病史最短2个月，最长4年，平均1．5年；二组患者在性别、年龄、病程等情况的比较上，无显著性差异(／>>0．05)，具有可比性。
1．2 影像学资料所有病例均常规摄颈椎正侧、双斜位像。x片显示所有病例均有不同程度的钩椎关节骨质增生、椎间孔变窄，颈椎生理曲度变直，颈椎间隙变窄，颈椎不稳；其中颈椎单节段Io不稳者试验组21例、对照组20例，Ⅱo不稳治疗组7例、对照组5例。
1．3 纳入标准参照《中药新药临床研究指导原则》中神经根型颈椎病的诊断标准。①多见于中老年人，多为缓慢发病，病程较长，时轻时重，可反复发作；青壮年人若有损伤史、劳损史，颈部畸形或其他诱因等可发病；②具有较典型根性症状(麻木、疼痛)，且范围与颈神经所支配的区域相一致；③颈部旋转或后伸等活动受限，患椎横突及棘突部有压痛；④叩顶试验或臂丛牵拉试验阳性；⑤影像学所见(X线、CT或MRI显示颈部骨关节及椎间盘退行性改变)与临床表现相符合。
1．4 排除标准①同时患有其他分型的颈椎病患者；有颈椎管发育性狭窄，或连续的后纵韧带骨化，严重的颈椎畸形如鹅颈畸形，椎体骨折等现象的患者；②合并有心脑血管、肝、肾、消化系统和造血系统等严重疾病，及肿瘤、结核、精神病，或合并其他骨病如风湿、强直性脊柱炎的患者；生命体征不平稳者；③体质虚弱者、妊娠、哺乳期妇女、糖尿病患者、疤痕体质者。
1．5 治疗方法
1．5．1 试验组：三位立体动正整脊手法：①前期手法：患者取俯卧位，在颈肩背部行轻柔揉、捏、滚、推、拿等松筋手法，并配合穴位进行，取双风池、风府、肩井等，缓解局部肌肉紧张，时间可视患者肌肉紧张程度调整，平均5rain。②整复手法：患者取俯卧位仰头15啦，下颚以枕头垫高，根据患者压痛点、影像资料及临床体征确定发病节段后，术者站立于患者头部正前方，以右手食指及拇指固定相应患者左侧棘突及横突，左手推顶患者额顶部并向术者右侧迅速旋转，以可闻及清脆弹响为佳；同上操作使患者头部向右侧旋转。③善后手法：在颈肩背部以行捏、拿、拍打等理顺手法以舒筋活络。1次，日，3次／周，连续3周为1个疗程。
参麦针局部注射：患者坐位、头转向健侧，选择的注射部位，突旁及当斜方肌起点处，严格消毒颈肩部皮肤后进行局部注射治疗(一般注射6处，如痛点明显可加注痛点)。药物：参麦注射液(10ml度，四川三精升和制药有限公司生产，批号：071202)4mL加2％盐酸利多卡因0．5mL(5ml／支，上海禾丰制药有限公司，批号：071009)。穿刺时应注意部位勿太深，轻巧、缓慢，边进针边回抽，如回抽无回血则推注药液，并询问患者是否不适，如出现上肢疼痛、胸闷、心悸等症状则立即停止穿刺并予相应处理，同时观察是否出现霍纳氏综合征(如同侧瞳孔缩小、眼睑下垂、出汗、结膜充血等)。每次注射完成后，让患者活动颈部并询问患者感觉。绝大多数患者上肢麻木症状在注射后即有所缓解。每周注射1次，连续治疗6次为1疗程。
1．5．2 对照组：口服药物：口服塞来昔布胶囊，首日剂量200mg～400mg／qd，维持剂量200mg／qd，连续服用四周。
颈椎牵引：采用坐位间断牵引，颈椎屈曲15~进行，20min～30min／次，重量3～5kg，第1周日行1次，后3次／日，连续4周。
1．5．3 评价标准
1．5．3．1 疾病疗效判定标准：参考《中药新药临床研究指导原则》疗效判定标准：临床痊愈：疼痛、麻木或眩晕等症状、体征积分减少≥95％；显效：疼痛、麻木或眩晕等症状、体征积分减少≥70％，<95％；有效：疼痛、麻木或眩晕等症状、体征积分减少≥30％，<70％；无效：疼痛、麻木或眩晕等症状、体征减少不足30％。
计算公式(尼莫地平法)为：[(治疗前积分一治疗后积分)÷治疗前积分1x100％
1．5．3．2 症状与体征改善评定：根据日本学者田中靖久提出的神经根型颈椎病的20分法量表进行评定，比较治疗前后积分差值。
1．5．3．3 疼痛综合评定：采用国际公认的描述与测量疼痛的简化McGill疼痛询问量表H进行量化评定，比较前后积分差值。
1．5．3．4 统计学处理：用SPSS 11．0 FOR WINDOWS统计分析软件，对治疗前两组间进行年龄、主要症状、病程、性别、伴随症状等一般资料进行分析，以确保两组间的可比性；治疗前后及两组之间数据根据资料性质选择适当的统计分析方法(包括t检验、秩和检验)。
2 结果
2．1 一般资料经检验，两组间一般资料组间分布无明显差异，p>0．05，具有统计学意义。
2．2 两组治疗前后疼痛积分差值(x±s)。
2．3 两组患者治疗前后症状体征积分差值(x±S)。
2．4 两组患者总体临床疗效观察。
3 讨论
3．1 发病机削引起神经根型颈椎病的病因很多，其中最主要有机械压迫及生物化学两方面，机械压迫包括了颈椎退变引起的钩椎关节及上下关节突骨赘增生、黄韧带退变、髓核突出等因素，继而导致对神经根的直接或间接压迫，从而引发症状；生物化学因素包括了炎性物质及炎细胞的作用，‘炎性物质主要有细胞因子、白三烯、一氧化氮、免疫球蛋白和白介素等，此以上两方面因素互相作用、互相影响，共 同主导本病的发生与发展。
3．2 参麦注射液的作用机制颈椎退变是神经根型颈椎病发病的根本因素，其中细胞因子中的炎性介质及自由基在其退变的过程中起着重要的作用。白细胞介素1(IL-11作为一种发现最早的细胞因子，有证据其证明其在骨关节炎的发生发展中发挥了重要作用，有试验研究证明用，参麦注射液能有效抑制家兔血液中IL-1，是防治OA的可能途径。钮炜西、华宁等通过对照实验认为，参麦注射液能有效减低血清中白细胞介素－0L－6)及白细胞介素－8(II-8)水平，起到缓解炎症的作用。而另有研究表明：颈椎病患者血清脂质过氧化物较正常的人明显降低，自由基产生增多，长期自由基损伤，可能是颈椎椎间盘退行性变以及局部受到刺激后引起的骨性改变一骨质增生的原因，自由基能攻击细胞膜上的不饱和脂肪酸，产生促进衰老的过氧化物，并侵犯人体内氨酸蛋白质和酶，引起一系列对细胞具有破坏作用的连锁反应，使细胞、器官和整个免疫系统的功能遭到破坏。另外，过量的自由基能抑制软骨细胞增值，引起软骨细胞的凋亡，导致关节软骨损伤，加重0A的发展，有效控制自由基可显著减轻OA关节软骨的退化，从而减轻关节退化。因此，抑制自由基及炎性介质是参麦注射液的可能作用机制，通过抑制自由基的释放，从而延缓颈椎及其附件、椎间盘、软组织的退变。
3.3 三位立体动正整脊手法的作用特点三位立体动正整脊手法是我院许学猛教授在多年的治疗退行陛骨关节病的临床实践中总结出来的一套有确切疗效的正骨手法，其中吸取了现代医学及解剖学的最新发展成果，定位准确，局部与整体相结合，安全性高，以俯卧位定点复位为突出特点，操作简便，能够有效纠正因颈椎退变引起的节段不稳所导致的小关节紊乱、椎体轻度位移及旋转，从而有效恢复颈椎的稳定性，总体上改善颈椎在生物力学上的动态平衡性，同时因其以中医经络学说为基础，故能达到疏经活络，气血通和之疗效。
3．4 相关结果及分析机械压迫及生物化学两方面是神经根型颈椎病发病的主要因素，故解除机械压迫及缓解炎性反应是治疗该病的关键。颈椎牵引可有效纠正椎间隙狭窄及椎问孔狭窄，恢复颈椎正常生理曲度，可部分缓解骨赘及髓核对神经根的压迫，但其本身对已发生及进行中的颈椎退变无明显防治作用，属于对症治疗；口服塞来昔布属于COX-2抑制剂，以消炎止痛为主要作用，以抑制白三烯及前列腺素等致痛物质产生而起效，故亦不能从根本上缓解或延缓颈椎的退变，因其具有消化系统不良反应，故其使用受到一定限制。
本研究中三位立体动正整脊手法加参麦针局部注射治疗神经根型颈椎病较颈椎牵引及口服塞来昔布具有明显优势主要是因为：局部注射参麦注射液，其中的利多卡因具有局麻作用，通过每注射一处后即让患者活动颈部，能促使药物较好的向深部组织渗透，通过对颈部神经根而参麦注射液亦可有效分布在筋膜、肌腱、肌肉、韧带及椎间盘上，可有效缓解颈椎间盘周围软骨、韧带及关节囊等退变，有效阻止自由基对上述组织的破坏，虽不可对其退化起逆转作用，但可起到一定程度的保护及延缓作用。三位立体动正整脊手法及参麦注射液局部注射对于本病的治疗作用一方面通过纠正颈椎不稳，解除压迫，恢复颈椎稳定性；另一方面抑制自由基对椎间盘、椎间盘附件及周围软组织破坏作用，维持颈椎的稳定性，且抑制炎性介质的释放，抑制炎性介质对于神经根神经的激惹，从而缓解神经根症状，具有标本兼治的作用。因此，在本对照研究中，经统计处理，试验组较对照组疗效明显，又因具有抑制颈椎退变的作用，故在疗效维持方面优于对照组，疗效具有明显优势。
三位立体动正整脊手法及局部注射参麦针治疗神经根型颈椎病具有明显的优势，符合中医标本兼治思想；且参麦注射液直接注射于颈椎，有别于传统中医疗法，结合了现代解剖学及现代中药的优点，并强调局部治疗的必要性，是本治疗方法上的最大特色，但其作用机制尚欠明晰，故有待进一步研究。
关键词 三位立体动正整脊手法 参麦注射液 局部注射 神经根型颈椎病
神经根型颈椎病(cervical spondylotic ridiculap-athy，csRl是颈椎病中发病率最高的一种类型，患者人数众多，约占我院骨科门诊就诊人数的20％-30％。笔者自2008年2月-2009年2月采用中医综合疗法治疗本病，取得较好疗效，现总结报道如下。
1 一般资料
1．1 临床资料选取2008年2月-2009年2月在广东省第二中医院骨科门诊就诊的神经根型颈椎病患者64例，分层随机分成试验组和对照组，治疗组31例，对照组33例。治疗组：男16例，女15例；年龄31-55岁，平均43岁；病史最短3个月，最长3年，平均1．2年。对照组男23例，女10例；年龄30-55岁，平均43．5岁；病史最短2个月，最长4年，平均1．5年；二组患者在性别、年龄、病程等情况的比较上，无显著性差异(／>>0．05)，具有可比性。
1．2 影像学资料所有病例均常规摄颈椎正侧、双斜位像。x片显示所有病例均有不同程度的钩椎关节骨质增生、椎间孔变窄，颈椎生理曲度变直，颈椎间隙变窄，颈椎不稳；其中颈椎单节段Io不稳者试验组21例、对照组20例，Ⅱo不稳治疗组7例、对照组5例。
1．3 纳入标准参照《中药新药临床研究指导原则》中神经根型颈椎病的诊断标准。①多见于中老年人，多为缓慢发病，病程较长，时轻时重，可反复发作；青壮年人若有损伤史、劳损史，颈部畸形或其他诱因等可发病；②具有较典型根性症状(麻木、疼痛)，且范围与颈神经所支配的区域相一致；③颈部旋转或后伸等活动受限，患椎横突及棘突部有压痛；④叩顶试验或臂丛牵拉试验阳性；⑤影像学所见(X线、CT或MRI显示颈部骨关节及椎间盘退行性改变)与临床表现相符合。
1．4 排除标准①同时患有其他分型的颈椎病患者；有颈椎管发育性狭窄，或连续的后纵韧带骨化，严重的颈椎畸形如鹅颈畸形，椎体骨折等现象的患者；②合并有心脑血管、肝、肾、消化系统和造血系统等严重疾病，及肿瘤、结核、精神病，或合并其他骨病如风湿、强直性脊柱炎的患者；生命体征不平稳者；③体质虚弱者、妊娠、哺乳期妇女、糖尿病患者、疤痕体质者。
1．5 治疗方法
1．5．1 试验组：三位立体动正整脊手法：①前期手法：患者取俯卧位，在颈肩背部行轻柔揉、捏、滚、推、拿等松筋手法，并配合穴位进行，取双风池、风府、肩井等，缓解局部肌肉紧张，时间可视患者肌肉紧张程度调整，平均5rain。②整复手法：患者取俯卧位仰头15啦，下颚以枕头垫高，根据患者压痛点、影像资料及临床体征确定发病节段后，术者站立于患者头部正前方，以右手食指及拇指固定相应患者左侧棘突及横突，左手推顶患者额顶部并向术者右侧迅速旋转，以可闻及清脆弹响为佳；同上操作使患者头部向右侧旋转。③善后手法：在颈肩背部以行捏、拿、拍打等理顺手法以舒筋活络。1次，日，3次／周，连续3周为1个疗程。
参麦针局部注射：患者坐位、头转向健侧，选择的注射部位，突旁及当斜方肌起点处，严格消毒颈肩部皮肤后进行局部注射治疗(一般注射6处，如痛点明显可加注痛点)。药物：参麦注射液(10ml度，四川三精升和制药有限公司生产，批号：071202)4mL加2％盐酸利多卡因0．5mL(5ml／支，上海禾丰制药有限公司，批号：071009)。穿刺时应注意部位勿太深，轻巧、缓慢，边进针边回抽，如回抽无回血则推注药液，并询问患者是否不适，如出现上肢疼痛、胸闷、心悸等症状则立即停止穿刺并予相应处理，同时观察是否出现霍纳氏综合征(如同侧瞳孔缩小、眼睑下垂、出汗、结膜充血等)。每次注射完成后，让患者活动颈部并询问患者感觉。绝大多数患者上肢麻木症状在注射后即有所缓解。每周注射1次，连续治疗6次为1疗程。
1．5．2 对照组：口服药物：口服塞来昔布胶囊，首日剂量200mg～400mg／qd，维持剂量200mg／qd，连续服用四周。
颈椎牵引：采用坐位间断牵引，颈椎屈曲15~进行，20min～30min／次，重量3～5kg，第1周日行1次，后3次／日，连续4周。
1．5．3 评价标准
1．5．3．1 疾病疗效判定标准：参考《中药新药临床研究指导原则》疗效判定标准：临床痊愈：疼痛、麻木或眩晕等症状、体征积分减少≥95％；显效：疼痛、麻木或眩晕等症状、体征积分减少≥70％，<95％；有效：疼痛、麻木或眩晕等症状、体征积分减少≥30％，<70％；无效：疼痛、麻木或眩晕等症状、体征减少不足30％。
计算公式(尼莫地平法)为：[(治疗前积分一治疗后积分)÷治疗前积分1x100％
1．5．3．2 症状与体征改善评定：根据日本学者田中靖久提出的神经根型颈椎病的20分法量表进行评定，比较治疗前后积分差值。
1．5．3．3 疼痛综合评定：采用国际公认的描述与测量疼痛的简化McGill疼痛询问量表H进行量化评定，比较前后积分差值。
1．5．3．4 统计学处理：用SPSS 11．0 FOR WINDOWS统计分析软件，对治疗前两组间进行年龄、主要症状、病程、性别、伴随症状等一般资料进行分析，以确保两组间的可比性；治疗前后及两组之间数据根据资料性质选择适当的统计分析方法(包括t检验、秩和检验)。
2 结果
2．1 一般资料经检验，两组间一般资料组间分布无明显差异，p>0．05，具有统计学意义。
2．2 两组治疗前后疼痛积分差值(x±s)。
2．3 两组患者治疗前后症状体征积分差值(x±S)。
2．4 两组患者总体临床疗效观察。
3 讨论
3．1 发病机削引起神经根型颈椎病的病因很多，其中最主要有机械压迫及生物化学两方面，机械压迫包括了颈椎退变引起的钩椎关节及上下关节突骨赘增生、黄韧带退变、髓核突出等因素，继而导致对神经根的直接或间接压迫，从而引发症状；生物化学因素包括了炎性物质及炎细胞的作用，‘炎性物质主要有细胞因子、白三烯、一氧化氮、免疫球蛋白和白介素等，此以上两方面因素互相作用、互相影响，共 同主导本病的发生与发展。
3．2 参麦注射液的作用机制颈椎退变是神经根型颈椎病发病的根本因素，其中细胞因子中的炎性介质及自由基在其退变的过程中起着重要的作用。白细胞介素1(IL-11作为一种发现最早的细胞因子，有证据其证明其在骨关节炎的发生发展中发挥了重要作用，有试验研究证明用，参麦注射液能有效抑制家兔血液中IL-1，是防治OA的可能途径。钮炜西、华宁等通过对照实验认为，参麦注射液能有效减低血清中白细胞介素－0L－6)及白细胞介素－8(II-8)水平，起到缓解炎症的作用。而另有研究表明：颈椎病患者血清脂质过氧化物较正常的人明显降低，自由基产生增多，长期自由基损伤，可能是颈椎椎间盘退行性变以及局部受到刺激后引起的骨性改变一骨质增生的原因，自由基能攻击细胞膜上的不饱和脂肪酸，产生促进衰老的过氧化物，并侵犯人体内氨酸蛋白质和酶，引起一系列对细胞具有破坏作用的连锁反应，使细胞、器官和整个免疫系统的功能遭到破坏。另外，过量的自由基能抑制软骨细胞增值，引起软骨细胞的凋亡，导致关节软骨损伤，加重0A的发展，有效控制自由基可显著减轻OA关节软骨的退化，从而减轻关节退化。因此，抑制自由基及炎性介质是参麦注射液的可能作用机制，通过抑制自由基的释放，从而延缓颈椎及其附件、椎间盘、软组织的退变。
3.3 三位立体动正整脊手法的作用特点三位立体动正整脊手法是我院许学猛教授在多年的治疗退行陛骨关节病的临床实践中总结出来的一套有确切疗效的正骨手法，其中吸取了现代医学及解剖学的最新发展成果，定位准确，局部与整体相结合，安全性高，以俯卧位定点复位为突出特点，操作简便，能够有效纠正因颈椎退变引起的节段不稳所导致的小关节紊乱、椎体轻度位移及旋转，从而有效恢复颈椎的稳定性，总体上改善颈椎在生物力学上的动态平衡性，同时因其以中医经络学说为基础，故能达到疏经活络，气血通和之疗效。
3．4 相关结果及分析机械压迫及生物化学两方面是神经根型颈椎病发病的主要因素，故解除机械压迫及缓解炎性反应是治疗该病的关键。颈椎牵引可有效纠正椎间隙狭窄及椎问孔狭窄，恢复颈椎正常生理曲度，可部分缓解骨赘及髓核对神经根的压迫，但其本身对已发生及进行中的颈椎退变无明显防治作用，属于对症治疗；口服塞来昔布属于COX-2抑制剂，以消炎止痛为主要作用，以抑制白三烯及前列腺素等致痛物质产生而起效，故亦不能从根本上缓解或延缓颈椎的退变，因其具有消化系统不良反应，故其使用受到一定限制。
本研究中三位立体动正整脊手法加参麦针局部注射治疗神经根型颈椎病较颈椎牵引及口服塞来昔布具有明显优势主要是因为：局部注射参麦注射液，其中的利多卡因具有局麻作用，通过每注射一处后即让患者活动颈部，能促使药物较好的向深部组织渗透，通过对颈部神经根而参麦注射液亦可有效分布在筋膜、肌腱、肌肉、韧带及椎间盘上，可有效缓解颈椎间盘周围软骨、韧带及关节囊等退变，有效阻止自由基对上述组织的破坏，虽不可对其退化起逆转作用，但可起到一定程度的保护及延缓作用。三位立体动正整脊手法及参麦注射液局部注射对于本病的治疗作用一方面通过纠正颈椎不稳，解除压迫，恢复颈椎稳定性；另一方面抑制自由基对椎间盘、椎间盘附件及周围软组织破坏作用，维持颈椎的稳定性，且抑制炎性介质的释放，抑制炎性介质对于神经根神经的激惹，从而缓解神经根症状，具有标本兼治的作用。因此，在本对照研究中，经统计处理，试验组较对照组疗效明显，又因具有抑制颈椎退变的作用，故在疗效维持方面优于对照组，疗效具有明显优势。
三位立体动正整脊手法及局部注射参麦针治疗神经根型颈椎病具有明显的优势，符合中医标本兼治思想；且参麦注射液直接注射于颈椎，有别于传统中医疗法，结合了现代解剖学及现代中药的优点，并强调局部治疗的必要性，是本治疗方法上的最大特色，但其作用机制尚欠明晰，故有待进一步研究。