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【摘要】目的：探讨硬膜外麻醉（CEA）和腰硬联合麻醉（CSEA）用于剖宫产手术的临床效果，旨在选择一种最为理想的麻醉方法。方法：随机选择无麻醉禁忌证的剖宫产手术病人200例，随机平分为CEA组和CSEA组。术中监测BP、HR、SpO2、ECG和手术牵拉反应，比较麻醉显效时间、阻滞效果、血压变化、不良反应、同时观察新生儿评分。结果：两组新生儿lmin、5min的Apgar评分均＞8分，无明显差异（P＞0.05）；两组麻醉起效时间差异有显著性，阻滞效果II组明显优于I组（P＜0.05），两组麻醉平面上界差异无显著性；CSEA组低血压的发生率为25%高于CEA组13.3%（P＜0.05）。结论：腰硬联合麻醉用于剖宫产手术麻醉效果确切，起效快，肌肉松驰好，对新生儿无影响。腰硬联合麻醉更能满足手术的各方面要求，是剖宫产手术理想的麻醉方法。
【关键词】剖宫产；硬膜外麻醉；腰硬联合麻醉
【中图分类号】R613 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）12-0133-02
Clinical comparative study of cesarean section in epidural anesthesia and epidural anesthesia
Zhu Hong Xia Zhongyuan
【Abstract】Objectve:To study CEA and CSEA for cesarean section, the clinical effect of operation to choose one of the most ideal methods of anesthesia. Methods:A random selection of no anesthesia contraindication cesarean section of the 200 patients, surgical random share for the CEA group and CSEA group. Intraoperative monitoring BP, HR, SpO2, ECG and surgical pull, more anesthesia reaction time, blood pressure change, block effect adverse reactions, and observe Apgar score. Results:Two groups of neonatal l min, 5 min Apgar score of all>8 points, no significant difference （P>0.05）;There is a significant difference in efficacious time 0f 2 groups,blocks the group II was better than I group （P<0.05）, two groups of anesthesia plane no significant differences between the upper bound; CSEA group the incidence of low blood pressure was 25% higher than 13.3% CEA group （P<0.05）. Conclusions:CSEA is used to anesthesia cesarean section, work exactly effect quickly, muscle relaxation, to the newborn no effect. CSEA can better satisfy anesthesia operation of all aspects of requirements, is the ideal anesthesia operation cesarean section method.
【Key words】Cesarean section; CEA; CSEA
目前腰硬聯合麻醉在临床麻醉中应用比较广泛。本文比较单纯硬膜外麻醉和腰硬联合麻醉在剖宫产手术中的效果及对循环系统和新生儿的影响。
1 临床资料
1.1 一般资料:选择无麻醉禁忌症、无高血压、无糖尿病、无心肺疾病的单胎足月行子宫下段剖宫产手术病人200例，ASA I～Ⅱ级，年龄20～35岁，体重52～88 Kg，身高150～169cm，随机分为两组。I组（n100，CEA组）行单纯硬膜外麻醉；Ⅱ组（n100，CSEA组）行腰硬联合麻醉。年龄、体重、身高等一般资料组间差异无显著性。
1.2 麻醉方法:术前30min肌内注射阿托品O.5mg。入室后开放上肢静脉输入林格液体300-500mL，吸氧，监测血压，心电图、血氧饱和度。I组行硬膜外麻醉（CEA）：取左侧卧位，常规消毒铺巾，经L2-3间隙用16G硬膜外针行硬膜外穿刺，穿刺成功后向头侧置管3.5 cm，予2%利多卡因3mL观察5min，无全脊麻迹象，再追加剂量8～10mL，调整麻醉平面在T6～8以下。II组行腰硬联合麻醉（CSEA）：用16G硬膜外针在L2-3间隙穿刺成功后，以针内针腰穿置入25G腰穿针，见清亮脑脊液流出通畅。取0.89%罗哌卡因1.5 mL+10%葡萄糖注射液1.5 mL混合液在30 s内注入，然后退出腰穿针，向头侧置管3.5cm备用，快速转为向左侧倾斜15°～30°卧位。调整麻醉平面于T6～8水平以下。术中根据需要经硬膜外追加局麻药。两组术中都常规补液吸氧。
1.3 监测:常规监测BP、ECG、SPO2,观察麻醉显效时间，阻滞效果，牵拉反应，术中血液动力学变化及新生儿评分等。阻滞效果采用改良Bromage法测定下肢运动阻滞情况：无运动阻滞0分，髋关节不能运动1分，膝关节不能运动2分，踝关节不能运动3分。术后观察患者头痛情况。
1.4 统计学分析:计量数据以均数±标准差（x±s）表示，组间行两样本t检验，组内采用配对t检验。计数资料比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组产妇的一般情况、年龄、体重、手术时间差异均无统计学意义，并且均顺利完成手术。两组新生儿Apgar评分结果大致相同，没有明显差异，且均在正常范围，具体见表1。
2.2 两组麻醉显效时间、阻滞效果II组明显优于I组（P＜0.05） 。CSEA组牵拉反应发生率11%（11／100）明显少于CEA组32%（32／100），具体见表2。
2.3 两组患者的血压麻醉后均有所降低，CSEA组患者收缩压、舒张压均下降明显（P＜0.05），均经注射麻黄碱、快速补液和调整体位后得以纠正。另外，CEA组患者手术中牵拉时心率减慢较明显，与术前及CSEA组患者比较有明显差异（P＜0.05），详见表3。
表1 新生儿Apgar评分（例）
表2 两组显效时间、阻滞效果和牵拉反应比较
注：*表示与I组比较，P＜0.05
表3 两组病例血压和心率变化
注：与麻醉前比较*P＜0.05，**P＜0.05;与II组比较△P＜0.05
3 讨论
剖宫产是目前比较普遍的分娩方式，硬膜外麻醉（CEA）和腰硬联合麻醉（CSEA）是剖宫产手术的主要麻醉方式。CSEA克服了腰麻和硬膜外各自的缺点（如硬膜外阻滞的镇痛不够完善，起效缓慢，腰麻镇痛的时效不长等）具有镇痛确切、起效迅速、用药量少，运动阻滞轻以及时控性强等优点〖1〗。本研究表明，CEA和CSEA用于剖宫产时，两组新生儿1min和5min的Apgar评分均在正常范围，表明对胎儿无影响。CSEA组显效时间明显短于CEA组，對于胎儿宫内窘迫等急症剖宫产更为有利。子宫神经解剖学的特点决定了对剖宫产手术麻醉的要求。子宫体的交感运动神经来自于T5～T10脊神经，而感觉纤维沿T10～L1脊神经后根进入脊髓，宫颈神经支配来源于S2～S4脊神经根汇聚成的阴部神经，盆腔腹膜覆盖于子宫前壁，其上行越过子宫底之后转向后并下行覆盖子宫和阴道后壁，继而沿直肠前壁反折上行〖2〗。硬膜外麻醉对患者的循环动力学影响小而广泛应用于剖宫产术，但是它不能消除盆腔深部的牵拉甚至阻滞不全肌松不佳，有时需静脉辅助用药完成手术，不利于孕妇的麻醉管理。而与之比较，腰硬联合麻醉作用迅速，阻滞完善，镇痛肌松良好，能充分消除盆腔深部牵拉，无需静脉辅助用药即能让病人在舒适无痛状态下接受手术。腰麻阻滞平面不超过T6，对循环呼吸干扰小，麻醉管理更方便。CSEA组低血压的发生率明显高于CEA组，原因可能与腰麻起效快，广泛阻滞交感神经导致下半身血管快速扩张和晚期妊娠子宫压迫下腔静脉致下半身血液回流不畅，回心血量减少有关。针对腰硬联合麻醉的这一特点，应采取相应措施予以预防和处置。麻醉后应取右侧垫高15°～30°体位或采用手将妊娠子宫向左侧推移，给与面罩吸氧，经上肢采用16～18号套管针开放静脉快速扩容及使用升压药物，可以避免仰卧低血压综合征的发生。CSEA采用腰硬联合套件中的Whitare铅笔尖样脊麻针针型，对蛛网膜的损伤很小，降低了脑脊液的渗漏〖3〗，CSEA组100例中术后无1例脊麻后头痛发生。
综上所述，CSEA麻醉起效快、效果确切；麻醉时间不受限制；局麻药用量小、毒性反应发生率低；肌松好，患者舒适度高；术后并发症少；还可用于术后镇痛。尤其为急症手术创造了有利条件，是剖宫产的首选麻醉方法。
参考文献
[1] Liuss,McDonald SB.Current issues in spinal anesthesia. Anesthesiology,2001,94:888-906
[2] 王冬.98例剖宫产腰硬联合麻醉临床报道.中国医药指南.2009，7（5）：118
[3] 胡宁利，李德罄.腰麻或腰穿后头痛的研究近况〔J〕.国外医学:麻醉学与复苏分册，2003,24（2）：118-120
【关键词】剖宫产；硬膜外麻醉；腰硬联合麻醉
【中图分类号】R613 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）12-0133-02
Clinical comparative study of cesarean section in epidural anesthesia and epidural anesthesia
Zhu Hong Xia Zhongyuan
【Abstract】Objectve:To study CEA and CSEA for cesarean section, the clinical effect of operation to choose one of the most ideal methods of anesthesia. Methods:A random selection of no anesthesia contraindication cesarean section of the 200 patients, surgical random share for the CEA group and CSEA group. Intraoperative monitoring BP, HR, SpO2, ECG and surgical pull, more anesthesia reaction time, blood pressure change, block effect adverse reactions, and observe Apgar score. Results:Two groups of neonatal l min, 5 min Apgar score of all>8 points, no significant difference （P>0.05）;There is a significant difference in efficacious time 0f 2 groups,blocks the group II was better than I group （P<0.05）, two groups of anesthesia plane no significant differences between the upper bound; CSEA group the incidence of low blood pressure was 25% higher than 13.3% CEA group （P<0.05）. Conclusions:CSEA is used to anesthesia cesarean section, work exactly effect quickly, muscle relaxation, to the newborn no effect. CSEA can better satisfy anesthesia operation of all aspects of requirements, is the ideal anesthesia operation cesarean section method.
【Key words】Cesarean section; CEA; CSEA
目前腰硬聯合麻醉在临床麻醉中应用比较广泛。本文比较单纯硬膜外麻醉和腰硬联合麻醉在剖宫产手术中的效果及对循环系统和新生儿的影响。
1 临床资料
1.1 一般资料:选择无麻醉禁忌症、无高血压、无糖尿病、无心肺疾病的单胎足月行子宫下段剖宫产手术病人200例，ASA I～Ⅱ级，年龄20～35岁，体重52～88 Kg，身高150～169cm，随机分为两组。I组（n100，CEA组）行单纯硬膜外麻醉；Ⅱ组（n100，CSEA组）行腰硬联合麻醉。年龄、体重、身高等一般资料组间差异无显著性。
1.2 麻醉方法:术前30min肌内注射阿托品O.5mg。入室后开放上肢静脉输入林格液体300-500mL，吸氧，监测血压，心电图、血氧饱和度。I组行硬膜外麻醉（CEA）：取左侧卧位，常规消毒铺巾，经L2-3间隙用16G硬膜外针行硬膜外穿刺，穿刺成功后向头侧置管3.5 cm，予2%利多卡因3mL观察5min，无全脊麻迹象，再追加剂量8～10mL，调整麻醉平面在T6～8以下。II组行腰硬联合麻醉（CSEA）：用16G硬膜外针在L2-3间隙穿刺成功后，以针内针腰穿置入25G腰穿针，见清亮脑脊液流出通畅。取0.89%罗哌卡因1.5 mL+10%葡萄糖注射液1.5 mL混合液在30 s内注入，然后退出腰穿针，向头侧置管3.5cm备用，快速转为向左侧倾斜15°～30°卧位。调整麻醉平面于T6～8水平以下。术中根据需要经硬膜外追加局麻药。两组术中都常规补液吸氧。
1.3 监测:常规监测BP、ECG、SPO2,观察麻醉显效时间，阻滞效果，牵拉反应，术中血液动力学变化及新生儿评分等。阻滞效果采用改良Bromage法测定下肢运动阻滞情况：无运动阻滞0分，髋关节不能运动1分，膝关节不能运动2分，踝关节不能运动3分。术后观察患者头痛情况。
1.4 统计学分析:计量数据以均数±标准差（x±s）表示，组间行两样本t检验，组内采用配对t检验。计数资料比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组产妇的一般情况、年龄、体重、手术时间差异均无统计学意义，并且均顺利完成手术。两组新生儿Apgar评分结果大致相同，没有明显差异，且均在正常范围，具体见表1。
2.2 两组麻醉显效时间、阻滞效果II组明显优于I组（P＜0.05） 。CSEA组牵拉反应发生率11%（11／100）明显少于CEA组32%（32／100），具体见表2。
2.3 两组患者的血压麻醉后均有所降低，CSEA组患者收缩压、舒张压均下降明显（P＜0.05），均经注射麻黄碱、快速补液和调整体位后得以纠正。另外，CEA组患者手术中牵拉时心率减慢较明显，与术前及CSEA组患者比较有明显差异（P＜0.05），详见表3。
表1 新生儿Apgar评分（例）
表2 两组显效时间、阻滞效果和牵拉反应比较
注：*表示与I组比较，P＜0.05
表3 两组病例血压和心率变化
注：与麻醉前比较*P＜0.05，**P＜0.05;与II组比较△P＜0.05
3 讨论
剖宫产是目前比较普遍的分娩方式，硬膜外麻醉（CEA）和腰硬联合麻醉（CSEA）是剖宫产手术的主要麻醉方式。CSEA克服了腰麻和硬膜外各自的缺点（如硬膜外阻滞的镇痛不够完善，起效缓慢，腰麻镇痛的时效不长等）具有镇痛确切、起效迅速、用药量少，运动阻滞轻以及时控性强等优点〖1〗。本研究表明，CEA和CSEA用于剖宫产时，两组新生儿1min和5min的Apgar评分均在正常范围，表明对胎儿无影响。CSEA组显效时间明显短于CEA组，對于胎儿宫内窘迫等急症剖宫产更为有利。子宫神经解剖学的特点决定了对剖宫产手术麻醉的要求。子宫体的交感运动神经来自于T5～T10脊神经，而感觉纤维沿T10～L1脊神经后根进入脊髓，宫颈神经支配来源于S2～S4脊神经根汇聚成的阴部神经，盆腔腹膜覆盖于子宫前壁，其上行越过子宫底之后转向后并下行覆盖子宫和阴道后壁，继而沿直肠前壁反折上行〖2〗。硬膜外麻醉对患者的循环动力学影响小而广泛应用于剖宫产术，但是它不能消除盆腔深部的牵拉甚至阻滞不全肌松不佳，有时需静脉辅助用药完成手术，不利于孕妇的麻醉管理。而与之比较，腰硬联合麻醉作用迅速，阻滞完善，镇痛肌松良好，能充分消除盆腔深部牵拉，无需静脉辅助用药即能让病人在舒适无痛状态下接受手术。腰麻阻滞平面不超过T6，对循环呼吸干扰小，麻醉管理更方便。CSEA组低血压的发生率明显高于CEA组，原因可能与腰麻起效快，广泛阻滞交感神经导致下半身血管快速扩张和晚期妊娠子宫压迫下腔静脉致下半身血液回流不畅，回心血量减少有关。针对腰硬联合麻醉的这一特点，应采取相应措施予以预防和处置。麻醉后应取右侧垫高15°～30°体位或采用手将妊娠子宫向左侧推移，给与面罩吸氧，经上肢采用16～18号套管针开放静脉快速扩容及使用升压药物，可以避免仰卧低血压综合征的发生。CSEA采用腰硬联合套件中的Whitare铅笔尖样脊麻针针型，对蛛网膜的损伤很小，降低了脑脊液的渗漏〖3〗，CSEA组100例中术后无1例脊麻后头痛发生。
综上所述，CSEA麻醉起效快、效果确切；麻醉时间不受限制；局麻药用量小、毒性反应发生率低；肌松好，患者舒适度高；术后并发症少；还可用于术后镇痛。尤其为急症手术创造了有利条件，是剖宫产的首选麻醉方法。
参考文献
[1] Liuss,McDonald SB.Current issues in spinal anesthesia. Anesthesiology,2001,94:888-906
[2] 王冬.98例剖宫产腰硬联合麻醉临床报道.中国医药指南.2009，7（5）：118
[3] 胡宁利，李德罄.腰麻或腰穿后头痛的研究近况〔J〕.国外医学:麻醉学与复苏分册，2003,24（2）：118-120