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[摘要] 目的 探讨磷酸肌酸钠对缺血性心肌病患者心功能及心律失常的影响。 方法 缺血性心脏病心功能不全患者86例，随机分为磷酸肌酸钠治疗组（实验组，n=43）以及常规治疗组（对照组，n=43），应用彩色多普勒超声心动图检测患者左室射血分数、左室收缩末直径、左室舒张末直径；应用24小时动态心电图检测患者室性心律失常情况；用药治疗2周，观察治疗前后指标变化。 结果 治疗2周后两组患者左室射血分数均较治疗前升高，左室收缩末直径、左室舒张末直径均降低（P＜0.05）；同时室性心律失常的发生率降低，实验组改善幅度较对照组显著（P＜0.05）。 结论 磷酸肌酸钠可以改善缺血性心肌病患者的心功能和心律失常。
[关键词] 磷酸肌酸钠；心功能；心律失常；缺血性心肌病
[中图分类号] R541.4???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）10-72-02
缺血性心肌病（ischemic cardiomyopathy，ICM）是由于冠状动脉粥样硬化病变导致冠状动脉狭窄或闭塞，使心肌长期缺血引起心肌弥漫性纤维化、心肌瘢痕形成，最终导致心脏扩大、心力衰竭、心律失常，目前该病已上升为慢性心力衰竭的主要原因[1]。近年来，缺血性心脏病心功能不全的代谢性心肌保护治疗成为前沿性治疗，磷酸肌酸钠作为改善心肌能量代谢药物倍受临床关注，該项研究旨在观察磷酸肌酸钠对ICM患者心功能及室性心律失常的影响。
1?资料与方法
1.1?一般资料
选择2008年2月~2011年10月在笔者所在医院住院的ICM患者86例，所有患者均符合WHO冠心病ICM的诊断标准；并排除支气管哮喘、严重肝肾功能障碍、严重电解质紊乱者。其心功能按纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级：Ⅲ级62例，Ⅳ级24例。随机分为磷酸肌酸钠组（实验组）和常规治疗组（对照组）各43例，两组患者的年龄、性别、临床表现和心功能情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2?方法
两组患者均接受ICM心功能不全的常规治疗，包括吸氧、利尿剂、醛固酮拮抗剂ACEI或ARB、β-受体阻滞剂、硝酸酯类、洋地黄等正性肌力药及抗血小板药物等常规治疗；实验组在对照组的基础上加用磷酸肌酸钠（商品名：唯嘉能，海口奇力制药公司，H20053431）2 g加入5%葡萄糖注射液（或生理盐水注射液） 250 mL静脉滴注，1次/d，连续治疗2周为一个疗程。
1.3?观察指标
临床疗效：治疗前后患者症状及体征变化，NYHA分级标准心功能级别改善情况。
超声心功能指标：采用Philip 5500彩色多普勒超声心动图检查治疗前后患者左室射血分数（LVEF）、左室收缩末直径（LVESD），左室舒张末直径（LVEDD）变化等。
心律失常指标：在治疗前后行同步12导联动态心电图（Holter）检查；经计算机系统软件进行自动处理分析心律失常情况。
1.4?疗效判定标准
心功能疗效判定标准：显效：心力衰竭的症状和体征明显减轻、心功能改善2级或以上；有效：心力衰竭的症状体征一定程度减轻，心功能改善1级以上而不足2级；无效：心力衰竭症状和体征无改善，心功能进步不足1级甚至加重或死亡。
室性心律失常疗效标准：24 h动态心电图检查，室性早搏次数较治疗前减少（≥90%），成对室性早搏、室性心动过速消失为显效；室性早搏较治疗前减少（≥50%，＜90%），成对室性早搏减少≥75%，异位心律转为窦律为有效；异位心律未纠正、室性早搏次数较治疗前减少＜50%或增加为无效。
1.5?统计学方法
所有数据均经SPSS16.0统计软件进行处理，计量资料采用（）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2?结果
2.1?两组患者临床疗效比较
两组患者临床疗效比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.2?心功能参数改善情况比较
两组治疗前后彩色多普勒超声心动图检查：心功能参数比较差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.3?两组患者治疗前后室性心律失常情况比较
两组患者室性心律失常情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.4?不良反应
两组患者治疗过程中均未见明显不良反应。
3?讨论
ICM是由于长期的心肌供血不足引起心肌组织发生营养代谢障碍并萎缩或大面积心肌梗死后纤维组织增生所致，临床表现为：患者心脏逐渐扩大，发生心律失常和心力衰竭；心肌在能量不足情况下产生代偿性细胞重构，加速心力衰竭的进展，形成恶性循环。心力衰竭传统治疗方法是应用正性肌力药物刺激心肌收缩，以及应用血管扩张药物减轻左室射血阻抗以增加左室射血等治疗措施，在初期都能改善临床症状，但长期应用正性肌力药物会导致心衰患者死亡率增加。Scheue rmann-Freestone等[2]研究发现，心肌内磷酸肌酸/ATP比值与心脏的舒张功能呈正相关，心肌内高能磷酸化合物的减少可导致心脏的舒张功能障碍。心力衰竭的患者心肌内磷酸肌酸水平较正常心肌内明显下降，其下降比率明显高于ATP，且下降程度与心力衰竭的严重程度呈线性关系[3]。研究证实外源性磷酸肌酸钠在心肌缺血缺氧时直接供能，维持细胞能量代谢水平，增强心肌收缩功能，缓解并降低心力衰竭的发生率。
本研究发现，应用磷酸肌酸钠治疗组患者其LVESD 和LVEDD均较对照组明显减低，差异有统计学意义（P＜0.05）。而对照组患者治疗前后相比，虽有LVESD和LVEDD的减低和EF的增高，但差异无统计学意义（P＞0.05）。该项研究发现：无论是心力衰竭常规治疗的对照组，还是加用磷酸肌酸钠的实验组，随着治疗的进行，心力衰竭患者心功能都有改善，心脏LVDD、LVSD、LVEF 等指标均有好转，但加用磷酸肌酸钠的治疗组改善更明显，说明磷酸肌酸钠辅助治疗心力衰竭，可更快改善患者的临床症状，提高患者生存质量。
ICM心衰患者心肌受缺血缺氧损伤影响，心肌细胞膜上的膜磷脂产生过氧化作用，心律失常的磷脂代谢中间产物溶血性磷酸甘油升高[4]。磷酸肌酸钠通过抑制溶血性磷酸甘油的产生起到抗心律失常的药理作用[5]。本研究观察到ICM患者应用磷酸肌酸钠可明显降低室性心律失常的发生。
综上，对ICM心功能不全患者在常规治疗的基础上加用磷酸肌酸钠，可明显增加射血分数，改善心功能及临床症状，同时降低室性心律失常的发生率，提高患者生存率和生活质量。
[参考文献]
[1] 中华医学会心血管病分会.慢性心力衰竭诊断治疗指南[J].中华心血管病杂志，2007，35（12）：1076.
[2] Scheuermann-Freestone M，West S，Watson JG，et al.Sleep apnoea is associatedwith im paired card iac high energy phosphatem etabolism and abnormal diastolic function[J]Heart，2006，5（92Pt2）：A4-12.
[3] 侯立向.一种心肌保护剂：磷酸肌酸[J].生物化学与生物物理进展，2003，30 （2）：324.
[4] 董茂盛，石运生，寇文丽，等.左旋卡尼汀联合法舒地尔注射液治疗缺血性心肌病心力衰竭疗效观察[J].中国医学创新，2011，8（14）：12-14.
[5] 兰超，李莉，王月芹.胺碘酮磷酸肌酸对心肺复苏中快速室性心律失常影响[J].医药论坛杂志，2008，3（29）：68-69.
（收稿日期：2012-04-24）
[关键词] 磷酸肌酸钠；心功能；心律失常；缺血性心肌病
[中图分类号] R541.4???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）10-72-02
缺血性心肌病（ischemic cardiomyopathy，ICM）是由于冠状动脉粥样硬化病变导致冠状动脉狭窄或闭塞，使心肌长期缺血引起心肌弥漫性纤维化、心肌瘢痕形成，最终导致心脏扩大、心力衰竭、心律失常，目前该病已上升为慢性心力衰竭的主要原因[1]。近年来，缺血性心脏病心功能不全的代谢性心肌保护治疗成为前沿性治疗，磷酸肌酸钠作为改善心肌能量代谢药物倍受临床关注，該项研究旨在观察磷酸肌酸钠对ICM患者心功能及室性心律失常的影响。
1?资料与方法
1.1?一般资料
选择2008年2月~2011年10月在笔者所在医院住院的ICM患者86例，所有患者均符合WHO冠心病ICM的诊断标准；并排除支气管哮喘、严重肝肾功能障碍、严重电解质紊乱者。其心功能按纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级：Ⅲ级62例，Ⅳ级24例。随机分为磷酸肌酸钠组（实验组）和常规治疗组（对照组）各43例，两组患者的年龄、性别、临床表现和心功能情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2?方法
两组患者均接受ICM心功能不全的常规治疗，包括吸氧、利尿剂、醛固酮拮抗剂ACEI或ARB、β-受体阻滞剂、硝酸酯类、洋地黄等正性肌力药及抗血小板药物等常规治疗；实验组在对照组的基础上加用磷酸肌酸钠（商品名：唯嘉能，海口奇力制药公司，H20053431）2 g加入5%葡萄糖注射液（或生理盐水注射液） 250 mL静脉滴注，1次/d，连续治疗2周为一个疗程。
1.3?观察指标
临床疗效：治疗前后患者症状及体征变化，NYHA分级标准心功能级别改善情况。
超声心功能指标：采用Philip 5500彩色多普勒超声心动图检查治疗前后患者左室射血分数（LVEF）、左室收缩末直径（LVESD），左室舒张末直径（LVEDD）变化等。
心律失常指标：在治疗前后行同步12导联动态心电图（Holter）检查；经计算机系统软件进行自动处理分析心律失常情况。
1.4?疗效判定标准
心功能疗效判定标准：显效：心力衰竭的症状和体征明显减轻、心功能改善2级或以上；有效：心力衰竭的症状体征一定程度减轻，心功能改善1级以上而不足2级；无效：心力衰竭症状和体征无改善，心功能进步不足1级甚至加重或死亡。
室性心律失常疗效标准：24 h动态心电图检查，室性早搏次数较治疗前减少（≥90%），成对室性早搏、室性心动过速消失为显效；室性早搏较治疗前减少（≥50%，＜90%），成对室性早搏减少≥75%，异位心律转为窦律为有效；异位心律未纠正、室性早搏次数较治疗前减少＜50%或增加为无效。
1.5?统计学方法
所有数据均经SPSS16.0统计软件进行处理，计量资料采用（）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2?结果
2.1?两组患者临床疗效比较
两组患者临床疗效比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.2?心功能参数改善情况比较
两组治疗前后彩色多普勒超声心动图检查：心功能参数比较差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.3?两组患者治疗前后室性心律失常情况比较
两组患者室性心律失常情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.4?不良反应
两组患者治疗过程中均未见明显不良反应。
3?讨论
ICM是由于长期的心肌供血不足引起心肌组织发生营养代谢障碍并萎缩或大面积心肌梗死后纤维组织增生所致，临床表现为：患者心脏逐渐扩大，发生心律失常和心力衰竭；心肌在能量不足情况下产生代偿性细胞重构，加速心力衰竭的进展，形成恶性循环。心力衰竭传统治疗方法是应用正性肌力药物刺激心肌收缩，以及应用血管扩张药物减轻左室射血阻抗以增加左室射血等治疗措施，在初期都能改善临床症状，但长期应用正性肌力药物会导致心衰患者死亡率增加。Scheue rmann-Freestone等[2]研究发现，心肌内磷酸肌酸/ATP比值与心脏的舒张功能呈正相关，心肌内高能磷酸化合物的减少可导致心脏的舒张功能障碍。心力衰竭的患者心肌内磷酸肌酸水平较正常心肌内明显下降，其下降比率明显高于ATP，且下降程度与心力衰竭的严重程度呈线性关系[3]。研究证实外源性磷酸肌酸钠在心肌缺血缺氧时直接供能，维持细胞能量代谢水平，增强心肌收缩功能，缓解并降低心力衰竭的发生率。
本研究发现，应用磷酸肌酸钠治疗组患者其LVESD 和LVEDD均较对照组明显减低，差异有统计学意义（P＜0.05）。而对照组患者治疗前后相比，虽有LVESD和LVEDD的减低和EF的增高，但差异无统计学意义（P＞0.05）。该项研究发现：无论是心力衰竭常规治疗的对照组，还是加用磷酸肌酸钠的实验组，随着治疗的进行，心力衰竭患者心功能都有改善，心脏LVDD、LVSD、LVEF 等指标均有好转，但加用磷酸肌酸钠的治疗组改善更明显，说明磷酸肌酸钠辅助治疗心力衰竭，可更快改善患者的临床症状，提高患者生存质量。
ICM心衰患者心肌受缺血缺氧损伤影响，心肌细胞膜上的膜磷脂产生过氧化作用，心律失常的磷脂代谢中间产物溶血性磷酸甘油升高[4]。磷酸肌酸钠通过抑制溶血性磷酸甘油的产生起到抗心律失常的药理作用[5]。本研究观察到ICM患者应用磷酸肌酸钠可明显降低室性心律失常的发生。
综上，对ICM心功能不全患者在常规治疗的基础上加用磷酸肌酸钠，可明显增加射血分数，改善心功能及临床症状，同时降低室性心律失常的发生率，提高患者生存率和生活质量。
[参考文献]
[1] 中华医学会心血管病分会.慢性心力衰竭诊断治疗指南[J].中华心血管病杂志，2007，35（12）：1076.
[2] Scheuermann-Freestone M，West S，Watson JG，et al.Sleep apnoea is associatedwith im paired card iac high energy phosphatem etabolism and abnormal diastolic function[J]Heart，2006，5（92Pt2）：A4-12.
[3] 侯立向.一种心肌保护剂：磷酸肌酸[J].生物化学与生物物理进展，2003，30 （2）：324.
[4] 董茂盛，石运生，寇文丽，等.左旋卡尼汀联合法舒地尔注射液治疗缺血性心肌病心力衰竭疗效观察[J].中国医学创新，2011，8（14）：12-14.
[5] 兰超，李莉，王月芹.胺碘酮磷酸肌酸对心肺复苏中快速室性心律失常影响[J].医药论坛杂志，2008，3（29）：68-69.
（收稿日期：2012-04-24）