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警惕颅内低压综合征
脑出血急性期常发生脑水肿,造成颅内压增高,甚至发生脑疝,危及生命。使用脱水剂是必要的,但用药量太大或用药时间太长,会造成脑细胞过度脱水,形成医源性颅内低压综合征。
例1:女患,62岁。因左侧肢瘫伴头痛5小时入院。头颅C示:右壳核出血(出血量约20ml)。给予20%甘露醇250ml,每6小时静推1次,同时静滴能量合剂。5天后头痛消失,肌力由Ⅰ级提高至Ⅲ级,将甘露醇改为250ml,每12小时静推1次。继续用药第12天,患者出现头痛、恶心、呕吐等症状,平卧位可减轻。考虑再出血,将甘露醇再次改为每6小时1次静推,头痛日渐加剧,恶心、呕吐频繁,畏光,眩晕。于住院后第17天行腰椎穿刺术,抽出清亮脑脊液,压力40mmH2O。立即停用甘露醇,经镇静止痛,大量饮水,静滴生理盐水并辅予尼莫地平等处理,症状逐渐缓解,住院35天基本治愈出院。
本例在控制脑水肿时,因脱水剂应用时间太长(共17天),剂量偏大,造成脑细胞过度脱水,血液浓缩,发生颅内低压综合征。经镇静止痛,大量饮水,静滴生理盐水并辅予尼莫地平等处理,脑症状消失。笔者体会,控制脑出血所致的脑水肿,应用脱水剂的时间一般为7天,很少超过10天,应用剂量应根据颅高压症状轻重、头颅C所示出血量多少而决定。
注意纠正酸碱失衡和电解质紊乱
脑出血急性期,由于脱水、利尿,应用激素、糖类药物,乏氧、呼吸异常等原因,常并发酸碱失调和电解质紊乱,使人体内环境遭到破坏,如不积极治疗则可能危及生命。
例2:患者,女,53岁。因右侧肢瘫伴意识不清3小时入院。腰穿抽出均匀一致的血性脑脊液。血生化检查:K+4.6mmol/L,Na+140mmol/L,Cl-98mmol/L,CO2-CP27mmol/L。诊断:脑出血。给予脱水、营养脑细胞等中性治疗。3天后神志转清,7天后神志模糊渐至浅昏迷,呼吸深大。第2次腰穿肉眼未见血性脑脊液。急检血生化:K+3.0mmol/L,Na+130mmol/L,Cl-96mmol/L,CO2-CP18mmol/L。血气分析:p7.2,BE-4,标准碳酸氢19,二氧化碳分压为4.0kPa,立即给予碳酸氢钠、生理盐水、氯化钾等静滴,次日下午2时许,病人神志清晰,呼吸平稳。又过2天复查K+、Na+、Cl-、血气分析,均正常。25天后基本治愈出院。
本例在脑出血治疗中出现代谢性酸中毒和低钾、低钠血症,使病情加重,幸亏及时纠正才转危为安。笔者认为,在应用脱水剂的同时,要适当补充钾、钠、氯离子,尤其对不能进食者,并且要定期复查钾、钠、氯和血气分析。
预防感染
脑出血时,因患者多有意识障碍、体位长期不变、吞咽功能障碍,在此基础上,由于唾液、食物的误吸、呼吸道护理不良,肺底瘀血,很容易引起肺部感染,尤以意识障碍者为著,发生率70%以上[1];也可因尿潴留、尿失禁、下导尿管等引起尿路感染。因此,预防感染至关重要。
例3:男患,62岁。因右侧肢体运动不灵伴头痛12小时入院。头颅C证实为左侧壳核出血。给予吸氧、脱水、营养脑细胞等治疗。第5天出现咳嗽、咳黄痰,发热,体温38.5~39.5℃,嗜睡,时有躁动不安,双肺底水泡音。血常规:WBC17.9×109/L,N0.90,L0.10。尿常规为Pr(+),WBC30~40个/P。给予氨基苄青霉素5.0g+生理盐水250ml,每日2次静滴,终因感染严重,于病后第11天呼吸循环衰竭抢救无效死亡。
本例主要死因是脑出血并发肺部感染、尿路感染和由此而引起的呼吸循环衰竭。笔者认为,对脑出血病人,尤其是重症者,应常规应用抗生素预防感染。
避免滥用降血压药
以往认为积极降血压是预防脑再出血的关键,目前则认为脑出血患者常有颅内高压,此时的高血压是维持有效脑灌流所必须的。此时,若应用降血压药物,一旦血压下降,由于脑出血患者血管自身调节功能破坏,势必影响脑内血液循环,加重脑水肿,使病情急剧加重,甚至死亡[2]。所以,在急救中应着重降颅内压,颅内压下降则血压自然下降。
例4:女患,44岁。因突发右侧肢瘫伴意识不清30分钟急诊入当地乡卫生院。当时血压为220/110mmg,呕吐频繁,拟诊脑出血。立即肌注利血平和硫酸镁各1支,同时静滴能量合剂,吸氧。1小时后血压未降,又肌注利血平、速尿、硫酸镁各1支。笔者赶到会诊时,患者处于深昏迷状态,血压降至150/90mmg。立即停用降血压药物,给予20%甘露醇250ml静推,血压继续下降,抢救无效于2小时后死亡。
本例脑出血急性期血压高、呕吐、意识不清,是颅内高压的表现,而在急救中未降颅压而应用降血压药物,使病情进一步恶化,造成死亡,教训是深刻的。
除以上列举的几个问题外,还应注意在脑出血急性期适当吸氧,强调患肢功能锻炼,定时翻身以防褥疮发生等。由此看来,脑出血的治疗是综合性的,切不可顾此失彼。
参考文献
1 孟家眉.急性脑血管病的并发症及其处理.实用内科杂志,1989,9(4):174.
2 林世和.脑卒中急救中的若干问题.实用内科杂志,1989,9(4):212.
脑出血急性期常发生脑水肿,造成颅内压增高,甚至发生脑疝,危及生命。使用脱水剂是必要的,但用药量太大或用药时间太长,会造成脑细胞过度脱水,形成医源性颅内低压综合征。
例1:女患,62岁。因左侧肢瘫伴头痛5小时入院。头颅C示:右壳核出血(出血量约20ml)。给予20%甘露醇250ml,每6小时静推1次,同时静滴能量合剂。5天后头痛消失,肌力由Ⅰ级提高至Ⅲ级,将甘露醇改为250ml,每12小时静推1次。继续用药第12天,患者出现头痛、恶心、呕吐等症状,平卧位可减轻。考虑再出血,将甘露醇再次改为每6小时1次静推,头痛日渐加剧,恶心、呕吐频繁,畏光,眩晕。于住院后第17天行腰椎穿刺术,抽出清亮脑脊液,压力40mmH2O。立即停用甘露醇,经镇静止痛,大量饮水,静滴生理盐水并辅予尼莫地平等处理,症状逐渐缓解,住院35天基本治愈出院。
本例在控制脑水肿时,因脱水剂应用时间太长(共17天),剂量偏大,造成脑细胞过度脱水,血液浓缩,发生颅内低压综合征。经镇静止痛,大量饮水,静滴生理盐水并辅予尼莫地平等处理,脑症状消失。笔者体会,控制脑出血所致的脑水肿,应用脱水剂的时间一般为7天,很少超过10天,应用剂量应根据颅高压症状轻重、头颅C所示出血量多少而决定。
注意纠正酸碱失衡和电解质紊乱
脑出血急性期,由于脱水、利尿,应用激素、糖类药物,乏氧、呼吸异常等原因,常并发酸碱失调和电解质紊乱,使人体内环境遭到破坏,如不积极治疗则可能危及生命。
例2:患者,女,53岁。因右侧肢瘫伴意识不清3小时入院。腰穿抽出均匀一致的血性脑脊液。血生化检查:K+4.6mmol/L,Na+140mmol/L,Cl-98mmol/L,CO2-CP27mmol/L。诊断:脑出血。给予脱水、营养脑细胞等中性治疗。3天后神志转清,7天后神志模糊渐至浅昏迷,呼吸深大。第2次腰穿肉眼未见血性脑脊液。急检血生化:K+3.0mmol/L,Na+130mmol/L,Cl-96mmol/L,CO2-CP18mmol/L。血气分析:p7.2,BE-4,标准碳酸氢19,二氧化碳分压为4.0kPa,立即给予碳酸氢钠、生理盐水、氯化钾等静滴,次日下午2时许,病人神志清晰,呼吸平稳。又过2天复查K+、Na+、Cl-、血气分析,均正常。25天后基本治愈出院。
本例在脑出血治疗中出现代谢性酸中毒和低钾、低钠血症,使病情加重,幸亏及时纠正才转危为安。笔者认为,在应用脱水剂的同时,要适当补充钾、钠、氯离子,尤其对不能进食者,并且要定期复查钾、钠、氯和血气分析。
预防感染
脑出血时,因患者多有意识障碍、体位长期不变、吞咽功能障碍,在此基础上,由于唾液、食物的误吸、呼吸道护理不良,肺底瘀血,很容易引起肺部感染,尤以意识障碍者为著,发生率70%以上[1];也可因尿潴留、尿失禁、下导尿管等引起尿路感染。因此,预防感染至关重要。
例3:男患,62岁。因右侧肢体运动不灵伴头痛12小时入院。头颅C证实为左侧壳核出血。给予吸氧、脱水、营养脑细胞等治疗。第5天出现咳嗽、咳黄痰,发热,体温38.5~39.5℃,嗜睡,时有躁动不安,双肺底水泡音。血常规:WBC17.9×109/L,N0.90,L0.10。尿常规为Pr(+),WBC30~40个/P。给予氨基苄青霉素5.0g+生理盐水250ml,每日2次静滴,终因感染严重,于病后第11天呼吸循环衰竭抢救无效死亡。
本例主要死因是脑出血并发肺部感染、尿路感染和由此而引起的呼吸循环衰竭。笔者认为,对脑出血病人,尤其是重症者,应常规应用抗生素预防感染。
避免滥用降血压药
以往认为积极降血压是预防脑再出血的关键,目前则认为脑出血患者常有颅内高压,此时的高血压是维持有效脑灌流所必须的。此时,若应用降血压药物,一旦血压下降,由于脑出血患者血管自身调节功能破坏,势必影响脑内血液循环,加重脑水肿,使病情急剧加重,甚至死亡[2]。所以,在急救中应着重降颅内压,颅内压下降则血压自然下降。
例4:女患,44岁。因突发右侧肢瘫伴意识不清30分钟急诊入当地乡卫生院。当时血压为220/110mmg,呕吐频繁,拟诊脑出血。立即肌注利血平和硫酸镁各1支,同时静滴能量合剂,吸氧。1小时后血压未降,又肌注利血平、速尿、硫酸镁各1支。笔者赶到会诊时,患者处于深昏迷状态,血压降至150/90mmg。立即停用降血压药物,给予20%甘露醇250ml静推,血压继续下降,抢救无效于2小时后死亡。
本例脑出血急性期血压高、呕吐、意识不清,是颅内高压的表现,而在急救中未降颅压而应用降血压药物,使病情进一步恶化,造成死亡,教训是深刻的。
除以上列举的几个问题外,还应注意在脑出血急性期适当吸氧,强调患肢功能锻炼,定时翻身以防褥疮发生等。由此看来,脑出血的治疗是综合性的,切不可顾此失彼。
参考文献
1 孟家眉.急性脑血管病的并发症及其处理.实用内科杂志,1989,9(4):174.
2 林世和.脑卒中急救中的若干问题.实用内科杂志,1989,9(4):212.