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关键词: 米非司酮 利凡诺 妊娠 引产
由于中期妊娠宫颈未成熟，导致引产时间延长，产妇痛苦大，并易发生宫颈裂伤等。利凡诺羊膜腔注射用于终止中期妊娠，长期以来广泛用于临床，安全范围大，引产成功率高。我院用利凡诺联合米非司酮用于中期妊娠引产，取得了良好的效果，报告如下。
对象和方法
2006年1月～2007年6月住院要求引产、无利凡诺引产禁忌证、近期无糖皮质激素史及既往无产史、引产史的中期妊娠134例，年龄16～28岁，孕16～27周，孕次1～4次。随机分为试验组36例和对照组38例，两组孕妇年龄、孕周及孕次无显著性差异，具有可比性。方法：引产前均查血常规、出凝血时间、尿常规、肝功、肾功、胸透及心电图等均正常。试验组：米非司酮50mg，晨空腹服，以后每12小时服1次，连服2天，第3日上午羊膜腔内注射利凡诺尔100mg；对照组仅羊膜腔内注射利凡诺100mg。凡不全流产者均予清宫。记录两组注射利凡诺至出现规律宫缩的时间T1 及至妊娠产物排出时间T2。记录生产过程中异常情况，产后检查胎盘、胎膜是否完整，宫颈、穹隆有无裂伤，记录产时及产后2小时出血量（用所用卫生护垫估计出血量)及用药过程中的不良反应。
疗效判定标准：①成功：注射利凡诺尔72小时内胎儿、胎盘排出；②失败：注射利凡诺尔72小时未见胎儿、胎盘排出。
统计学处理：资料用X2检验。
结 果
试验组均引产成功，对照组失败2例。试验组、对照组完全流产率分别为45.5%和22.7%，两组比较差异性非常显著(P＜0.01)，见表1。
凡不全流产者均予清宫，因此，试验组清宫率低。两组引产成功者中，T1和T2，试验组、对照组分别平均为19±8小时、31±10小时和26±9小时、41±11小时，两组比较差异非常显著。试验组生产过程均顺利，无1例宫颈裂伤发生；对照组1例先兆穹隆破裂，6例宫颈裂伤，两组比较差异有显著性。两组均无产后大出血发生，产时及产后2小时出血量差异无显著性(P＞0.05)。试验组有10例服米非司酮过程中感恶心、头晕及乏力，但程度轻，两组注射利凡诺后有少数孕妇出现一过性体温升高(＜38℃)，均无需特殊处理。
讨 论
妊娠中期，胎盘产生大量孕激素，子宫处于被“抑制”状态，宫颈不成熟，子宫充血，变大、变软，胎儿发育，骨骼形成，因此，中期妊娠引产与晚期妊娠引产一样需要宫颈成熟、扩张。研究证明，宫颈在妊娠期并非静止，而是在多种因子调节下进行周期变化，包括宫颈变短、软化、消失［6］。利凡诺引产的主要机制为胎盘绒毛、蜕膜变形坏死，释放前列腺素，以及利凡诺直接子宫收缩作用，从而引起子宫收缩［1］。但其同步有效促进宫颈成熟、扩张作用欠佳，致使利凡诺引产存在引产时间长、宫颈裂伤甚至子宫破裂等不足。米非司酮为受体水平孕激素拮抗剂，可使宫颈组织胶原降解至宫颈成熟、扩张［2，3］，同时与孕激素受体结合，使胎盘分泌的大量孕激素不能发挥作用，解除孕激素对子宫的抑制性，刺激蜕膜及内膜间质细胞产生前列腺素，并抑制前列腺素分解，使前列腺素增加，致子宫敏感性增强［4］。该药口服吸收效果良好，1小时后血液中米非司酮水平可达高峰，48小时后光镜下可见子宫颈组织胶原纤维降解发展为胶原溶解。因此，米非司酮可通过以上药理作用，使利凡诺更易诱发宫缩，并使宫颈成熟、扩张与宫缩同步，从而协同其引产效果，克服不足，二者联合应用具有良好的协同作用。由于米非司酮和利凡诺对肝肾功能均有影响，在术后2周均复查肝肾功能，结果显示两组患者肝肾功能比较无显著性差异。因此米非司酮配伍利凡诺既具有良好的协同作用，又没有增加对肝肾功能的影响。本组结果表明，试验组注射利凡诺后，诱发宫缩早(平均19±8小时)、妊娠产物排出时间快(平均31±10小时)，与对照组相比差异非常显著(P＜0.01)，而且有效防止宫颈裂伤的发生(P＜0.05)。另外，米非司酮还可通过绒毛变性、坏死，蜕膜中网状纤维溶解、断裂，致胎盘、胎膜、蜕膜易脱落排出［5］，而提高利凡诺尔引产的完全流产率，减少宫腔残留及清宫术。试验组完全流产率明显高于对照组(P＜0.01)。两组产时及产后2小时出血量无显著差异。本研究结果证实，米非司酮与利凡诺联合用药引产成功率97.5%，显著高于单纯使用利凡诺；而且用药至胎儿、胎盘娩出较单纯使用利凡诺时间明显缩短，说明联合用药可有效促进宫颈成熟，提高引产成功率。同时，胎儿娩出后2小时内出血量及子宫出血持续时间，两组比较差异有显著性。利凡诺与米非司酮联合引产明显缩短引产时间，减少了胎儿娩出后2小时内出血量及子宫出血持续时间，减少了孕妇痛苦和住院时间，是目前安全、可靠的终止中期妊娠的方法之一。
参考文献
1 曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社,1999:2595-2596.
2 翁梨驹,焦丽娅,唐小奈.米非氏酮配伍米索前列醇终止早孕的子宫颈组织学变化.中华妇产科杂志,1995,30(9):522-525.
3 王晓红,尹国武,扬梦庚,丁迎春.米非氏酮终止12～16周妊娠30例.第四军医大学学报,1999,20(2):177.
4Frydman R,Lelaidier C,Boton C.Abour induction in woman at term with mifepristone(Ru486):A double-blind,rando mized,placebo-controlled study.Obstet Gynecol,1992,80:972.
5 孙敬霞,邹思昌,韩燕燕,何秀萍,张丽,韩向阳.米非司酮药物流产时绒毛及蜕膜组织超微结构改变.中国实用妇科与产科杂志,2001,17(5):293-294.
6 马玉燕.中期妊娠引产的适应证及方法选择.中国实用妇科与产科杂志,2002,18(5):259-260.
由于中期妊娠宫颈未成熟，导致引产时间延长，产妇痛苦大，并易发生宫颈裂伤等。利凡诺羊膜腔注射用于终止中期妊娠，长期以来广泛用于临床，安全范围大，引产成功率高。我院用利凡诺联合米非司酮用于中期妊娠引产，取得了良好的效果，报告如下。
对象和方法
2006年1月～2007年6月住院要求引产、无利凡诺引产禁忌证、近期无糖皮质激素史及既往无产史、引产史的中期妊娠134例，年龄16～28岁，孕16～27周，孕次1～4次。随机分为试验组36例和对照组38例，两组孕妇年龄、孕周及孕次无显著性差异，具有可比性。方法：引产前均查血常规、出凝血时间、尿常规、肝功、肾功、胸透及心电图等均正常。试验组：米非司酮50mg，晨空腹服，以后每12小时服1次，连服2天，第3日上午羊膜腔内注射利凡诺尔100mg；对照组仅羊膜腔内注射利凡诺100mg。凡不全流产者均予清宫。记录两组注射利凡诺至出现规律宫缩的时间T1 及至妊娠产物排出时间T2。记录生产过程中异常情况，产后检查胎盘、胎膜是否完整，宫颈、穹隆有无裂伤，记录产时及产后2小时出血量（用所用卫生护垫估计出血量)及用药过程中的不良反应。
疗效判定标准：①成功：注射利凡诺尔72小时内胎儿、胎盘排出；②失败：注射利凡诺尔72小时未见胎儿、胎盘排出。
统计学处理：资料用X2检验。
结 果
试验组均引产成功，对照组失败2例。试验组、对照组完全流产率分别为45.5%和22.7%，两组比较差异性非常显著(P＜0.01)，见表1。
凡不全流产者均予清宫，因此，试验组清宫率低。两组引产成功者中，T1和T2，试验组、对照组分别平均为19±8小时、31±10小时和26±9小时、41±11小时，两组比较差异非常显著。试验组生产过程均顺利，无1例宫颈裂伤发生；对照组1例先兆穹隆破裂，6例宫颈裂伤，两组比较差异有显著性。两组均无产后大出血发生，产时及产后2小时出血量差异无显著性(P＞0.05)。试验组有10例服米非司酮过程中感恶心、头晕及乏力，但程度轻，两组注射利凡诺后有少数孕妇出现一过性体温升高(＜38℃)，均无需特殊处理。
讨 论
妊娠中期，胎盘产生大量孕激素，子宫处于被“抑制”状态，宫颈不成熟，子宫充血，变大、变软，胎儿发育，骨骼形成，因此，中期妊娠引产与晚期妊娠引产一样需要宫颈成熟、扩张。研究证明，宫颈在妊娠期并非静止，而是在多种因子调节下进行周期变化，包括宫颈变短、软化、消失［6］。利凡诺引产的主要机制为胎盘绒毛、蜕膜变形坏死，释放前列腺素，以及利凡诺直接子宫收缩作用，从而引起子宫收缩［1］。但其同步有效促进宫颈成熟、扩张作用欠佳，致使利凡诺引产存在引产时间长、宫颈裂伤甚至子宫破裂等不足。米非司酮为受体水平孕激素拮抗剂，可使宫颈组织胶原降解至宫颈成熟、扩张［2，3］，同时与孕激素受体结合，使胎盘分泌的大量孕激素不能发挥作用，解除孕激素对子宫的抑制性，刺激蜕膜及内膜间质细胞产生前列腺素，并抑制前列腺素分解，使前列腺素增加，致子宫敏感性增强［4］。该药口服吸收效果良好，1小时后血液中米非司酮水平可达高峰，48小时后光镜下可见子宫颈组织胶原纤维降解发展为胶原溶解。因此，米非司酮可通过以上药理作用，使利凡诺更易诱发宫缩，并使宫颈成熟、扩张与宫缩同步，从而协同其引产效果，克服不足，二者联合应用具有良好的协同作用。由于米非司酮和利凡诺对肝肾功能均有影响，在术后2周均复查肝肾功能，结果显示两组患者肝肾功能比较无显著性差异。因此米非司酮配伍利凡诺既具有良好的协同作用，又没有增加对肝肾功能的影响。本组结果表明，试验组注射利凡诺后，诱发宫缩早(平均19±8小时)、妊娠产物排出时间快(平均31±10小时)，与对照组相比差异非常显著(P＜0.01)，而且有效防止宫颈裂伤的发生(P＜0.05)。另外，米非司酮还可通过绒毛变性、坏死，蜕膜中网状纤维溶解、断裂，致胎盘、胎膜、蜕膜易脱落排出［5］，而提高利凡诺尔引产的完全流产率，减少宫腔残留及清宫术。试验组完全流产率明显高于对照组(P＜0.01)。两组产时及产后2小时出血量无显著差异。本研究结果证实，米非司酮与利凡诺联合用药引产成功率97.5%，显著高于单纯使用利凡诺；而且用药至胎儿、胎盘娩出较单纯使用利凡诺时间明显缩短，说明联合用药可有效促进宫颈成熟，提高引产成功率。同时，胎儿娩出后2小时内出血量及子宫出血持续时间，两组比较差异有显著性。利凡诺与米非司酮联合引产明显缩短引产时间，减少了胎儿娩出后2小时内出血量及子宫出血持续时间，减少了孕妇痛苦和住院时间，是目前安全、可靠的终止中期妊娠的方法之一。
参考文献
1 曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社,1999:2595-2596.
2 翁梨驹,焦丽娅,唐小奈.米非氏酮配伍米索前列醇终止早孕的子宫颈组织学变化.中华妇产科杂志,1995,30(9):522-525.
3 王晓红,尹国武,扬梦庚,丁迎春.米非氏酮终止12～16周妊娠30例.第四军医大学学报,1999,20(2):177.
4Frydman R,Lelaidier C,Boton C.Abour induction in woman at term with mifepristone(Ru486):A double-blind,rando mized,placebo-controlled study.Obstet Gynecol,1992,80:972.
5 孙敬霞,邹思昌,韩燕燕,何秀萍,张丽,韩向阳.米非司酮药物流产时绒毛及蜕膜组织超微结构改变.中国实用妇科与产科杂志,2001,17(5):293-294.
6 马玉燕.中期妊娠引产的适应证及方法选择.中国实用妇科与产科杂志,2002,18(5):259-260.