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【摘 要】目的：将加速康复外科（enhanced recovery after surgery， ERAS）理念应用于老年骨质疏松性脊柱骨折PKP手术治疗患者的围手术期管理中的安全性与有效性。方法：回顾2015年1月至2018年06月于我院因老年骨质疏松性脊柱骨折行经皮球囊椎体后凸成形术（PKP）患者65例，观察组（21例）采用ERAS理念对患者进行围手术期管理，对照组（44例）应用传统围手术期管理。比较两组患者的年龄、性别、VAS评分、手术时间、住院天数、椎体高度、Cobb角度。结果：两组患者在年龄、性别、椎体高度、Cobb角度方面结果相似，差异无统计学意义（P >0.05）。两组患者在VAS评分、手术时间、住院天数方面差异显著，两者之间差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：ERAS理念应用于老年骨质疏松性脊柱骨折PKP手术治疗围手术期管理是安全有效的，能减少病人术中疼痛，减少了病人手术时间、住院天数，加快了病人恢复，对病人是有利的。
【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2019）03-0111-02
【Abstract】Objective： The concept of enhanced recovery after surgery （ERAS） was applied to PKP treatment of senile osteoporotic spinal fractures during perioperative management. Methods： Review the percutaneous kyphoplasty （PKP） in the treatment of vertebral body compression fracture in aged osteoporosis between January 2015 and June 2018 in our hospital， 65 cases of patients， ERAS group （21 cases） ERAS concept is adopted to improve the perioperative management， the control group （44 cases） applied traditional perioperative management. Compared two groups of patient's age， gender， VAS score， operation time， hospitalization days， vertebral body height， Cobb angle. Results： The results of the two groups were similar in age， gender， vertebral height， Cobb angle， with no statistically significant difference （P >0.05）. There were significant differences in VAS score， operation time， hospitalization days between the two groups， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion： ERAS concept applied to PKP holds the osteoporotic spine fracture surgery is safe and effective perioperative management， can reduce pain in patients， avoid a dramatic increase in intraoperative blood pressure and heart rate， reduce the patients' hospitalization days， speed up the patient's recovery， is good for the patient.
我国人口老龄化呈现逐渐加剧的局面，骨质疏松症成为老年人的常见骨科疾病。特别是老年女性，女性经历绝经期后雌激素分泌水平明显下降，骨中钙离子急剧丢失，容易引发骨质疏松。我国老年患者因为骨质疏松導致的椎体压缩性骨折也逐年增多。目前对老年人的椎体压缩性骨折治疗常用手术方式是经皮球囊扩张椎体后凸成形术[1]（percutaneous kyphoplasty，PKP），该术式可以立即恢复椎体高度，明显的缓解病人疼痛，并且允许病人早期下地，从而有效避免长期卧床并发症。但PKP手术所针对的老年患者，基础疾病较多，术中及术后常常会出现多种并发症，影响病人的康复过程。加速康复外科 （ enhanced recovery after surgery，ERAS ） 是指运用一套有循证医学证据的围手术期的优化管理措施，减少机体的相关应激反应，达到促进病人加速康复，降低患者住院时间，减少术后相关并发症，降低再次入院率和死亡率的目的。最终目标是力争达到使手术无痛无应激无风险。ERAS的概念是丹麦医生 Kehlet 教授于 1997 年提出 [2-3]。我们将ERAS理念应用到围手术管理中，并对安全性及有效性进行对比分析。
1 临床资料与方法
1.1一般资料 将老年骨质疏松性脊柱骨折接受PKP手术治疗患者65例按照围手术期管理方式的不同分为ERAS组和对照组。其中ERAS组患者21例，男性5例，女性16例;对照组患者44例，男性11例，女性33例。年龄均在60～90岁之间，两组在年龄和性别方面均无统计学意义。 1.2纳入标准及排除标准
1.2.1纳入标准 1.年龄在60～90岁期间 2.单节段胸腰椎骨折的患者 3.受伤前有自主行动能力的患者 4新鲜的压缩性骨折 5.无严重的心肺功能疾病，能耐受手术 6.患者及家属同意手术。
1.2.2排除标准 1.陳旧性压缩性骨折 2.有严重心肺功能疾病，不能耐受手术的患者 3.对造影剂过敏的患者 4.术前不能自主活动或术前长期卧床的患者 5.受伤后能忍受疼痛或不影响日常生活的患者 6.合并脊髓损伤需要切开减压的患者。
1.3 围手术期管理措施 ERAS组采用ERAS管理措施进行围手术期管理，对照组按照传统围手术期管理理念管理，具体措施见表2。
1.4手术方法 所有手术均为同一组医生完成，两组病人均于俯卧位下实施经皮球囊扩张椎体后凸成形术（PKP）
1.5 观察指标 两组病人术前与术后采用（visual analogue scale， VAS）评分，对病人术前术后进行评估，算出有效率。计算手术时间、住院天数、椎体高度、Cobb角度。
1.6 统计学分析 采用SPSS 22.0统计软件对两组数据进行处理。两组的年龄、性别、VAS评分、手术时间、住院天数、椎体高度、Cobb角度比较采用T检验，对两组性别比较采用X2检验。本实验采用P<0.05作为差异有统计学意义。
2 结果
观察组与对照组的所有手术均有效完成，2例病人出现切口红肿，未出现严重并发症。其中对照组有1例患者术中推注骨水泥时出现下肢疼痛，透视下发现有少量骨水泥出现外渗，立即停止推注，患者下肢疼痛逐渐缓解。
观察组与对照组相比较在术前与术后3天、术后1月VAS评分、手术时间、住院天数方面，差异有统计学意义（P<0.05），但两组患者的年龄、性别、椎体高度、Cobb角度比较差异无统计学意义（P >0.05）。
3 讨论
近几十年来，社会人口老龄人口急剧增加，老年骨质疏松性脊柱骨折的发病率明显上升，主要导致背部的持续疼痛、脊柱外观上和影像学表现上的畸形，成为严重影响老年人生活质量的疾病[4- 5]。大量相关研究表明，与传统的保守治疗方案相比，PKP手术能够迅速缓解背部疼痛，改善近期远期的后凸畸形，显著提高患者生活质量[6-8]。但是老年人常常合并多种内科基础疾病，围手术期的管理往往是难点也是重点。本院自开展此类手术以来，针对该类病人的围手术期管理进行了深入的探讨和研究。目前加速康复外科 （ERAS）近年被广泛应用于各个外科围手术期的管理。它打破了原本外科长时间形成的治疗理念和处理原则，具有明显的优越性。我国于2007年逐步开始应用ERAS理念于临床实践中[9]。ERAS理念核心是降低手术治疗对患者的应激反应，促进患者快速康复[2]。根据这个理念核心，我们对术前、术中、术后的一系列临床操作及措施进行了优化改造。
本研究选取我院因老年骨质疏松性脊柱骨折行经皮球囊椎体后凸成形术患者，相对以往传统围手术期管理，观察组术前同患者及家属详细沟通建立医患联盟，取得病人及家属的信任，有效消除了病人的顾虑。术前给予病人一定的能量补充，术中能保持充足的体力，并且Mc Leod等[11]进行随机对照研究的Meta分析发现：术前2h摄入流质食物并不增加并发症发生率。本研究中两组病人性别、年龄没有明显差异，不具有统计学意义。观察组通过术中疼痛、体温、血压控制及穿刺部位的优化，手术时间与对照组比较有明显差异，具有统计学意义，提示通过加速康复外科处理措施后能减少病人术中反应，缩短手术时间，有利于病人的康复。
两组患者术后对比椎间高度及Cobb角度通过测量都得到了有效的恢复。Ganfin[12]等人通过临床大量临床实验证实了PKP手术能有效的恢复椎体高度。本实验研究分析，两组病人围手术期的管理方式均能有效恢复Cobb角度，纠正脊柱畸形。但是观察组手术时间比对照组要短，更能减少术中并发症的风险。很多老年骨质疏松骨折患者心肺代偿功能比较差，同时需要俯卧位，长时间手术容易导致病人心肺功能失代偿导致严重后果。观察组节约了手术时间，从而降低了手术过程中并发症的发生。同时观察组患者的住院天数、VAS评分与对照组比较有明显差异，提示通过优化管理措施后减少了病人的住院天数，减轻了病人术前及术后的疼痛，加速了病人的康复过程，同时也降低了病人的费用。
综上所述，通过本临床研究发现，ERAS理念应用于应用于老年骨质疏松性脊柱骨折PKP手术治疗围手术期管理中是安全与有效的，能更好的减轻患者疼痛症状，缩短了手术时间，降低病人的住院天数，从而加快了病人的康复。但针对病人远期效果上，尚需进一步研究证实。
参考文献
[1]杨华，彭选文，蔺占彪，等.PKP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的临床体会[J].中国骨与关节损伤杂志.2016，（S1）：17-18.
[2]Kehlet H . Multimodal Approach to Control Postoperative Pathophysiology and Rehabilitation[J]. BJA British Journal of Anaesthesia， 1997， 78（5）：606-617.
[3]Kehlet H ， Wilmore D W . Multimodal strategies to improve surgical outcome.[J]. American Journal of Surgery， 2002， 183（6）：630-641.
[4]Genant H K ， Wu C Y ， Kuijk C V ， et al. Vertebral fracture assessment using a semiquantitative technique[J]. Journal of Bone & Mineral Research， 1993， 8（9）：1137-1148. [5]Wang H， Sun Z， Wang Z， et al. Single-balloon versus double-balloon bipedicular kyphoplasty for osteoporotic vertebral compression frac-tures [J]. J Clin Neurosci， 2015， 22（4）： 680-684.
[6]Papanastassiou ID， Phillips FM， Van Meirhaeghe J， et al. Comparing effects of kyphoplasty， vertebroplasty， and non- surgical management in a systematic review of randomized and non-randomized controlled studies [J]. Eur Spine J， 2012， 21（9）： 1826-1843.
[7]Folman Y ， Shabat S . A comparison of two new technologies for percutaneous vertebral augmentation： confidence vertebroplasty vs. sky kyphoplasty[J]. Israel Medical Association Journal， 2011， 13（7）：394-397.
[8]Wardlaw D ， Cummings S M J ， Bastian L ， et al. Efficacy and safety of balloon kyphoplasty compared with non-surgical care for vertebral compression fracture （FREE）： a randomised controlled trial[J]. Lancet， 2009， 373（9668）：1016-1024.
[9]江志偉， 黎介寿. 加速康复外科的现状和展望[J]. 中华外科杂志， 2016， 54（1）：6-8.
[10]Mcleod R ， Fitzgerald W ， Sarr M ， et al. Canadian Association of General Surgeons and American College of Surgeons evidence based reviews in surgery. 14 Preoperative fasting for adults to prevent perioperative complications[J]. Canadian Journal of Surgery， 2005， 48（5）：409-411.
[11]Garfin SR，Yuan HA，Reiley MA. New technologies in spine： kyphoplasty and vertebroplasty for the treatment of painful osteoporotic compression fractures [J]. Spine，2001，26： 1511 -1515.
【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2019）03-0111-02
【Abstract】Objective： The concept of enhanced recovery after surgery （ERAS） was applied to PKP treatment of senile osteoporotic spinal fractures during perioperative management. Methods： Review the percutaneous kyphoplasty （PKP） in the treatment of vertebral body compression fracture in aged osteoporosis between January 2015 and June 2018 in our hospital， 65 cases of patients， ERAS group （21 cases） ERAS concept is adopted to improve the perioperative management， the control group （44 cases） applied traditional perioperative management. Compared two groups of patient's age， gender， VAS score， operation time， hospitalization days， vertebral body height， Cobb angle. Results： The results of the two groups were similar in age， gender， vertebral height， Cobb angle， with no statistically significant difference （P >0.05）. There were significant differences in VAS score， operation time， hospitalization days between the two groups， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion： ERAS concept applied to PKP holds the osteoporotic spine fracture surgery is safe and effective perioperative management， can reduce pain in patients， avoid a dramatic increase in intraoperative blood pressure and heart rate， reduce the patients' hospitalization days， speed up the patient's recovery， is good for the patient.
我国人口老龄化呈现逐渐加剧的局面，骨质疏松症成为老年人的常见骨科疾病。特别是老年女性，女性经历绝经期后雌激素分泌水平明显下降，骨中钙离子急剧丢失，容易引发骨质疏松。我国老年患者因为骨质疏松導致的椎体压缩性骨折也逐年增多。目前对老年人的椎体压缩性骨折治疗常用手术方式是经皮球囊扩张椎体后凸成形术[1]（percutaneous kyphoplasty，PKP），该术式可以立即恢复椎体高度，明显的缓解病人疼痛，并且允许病人早期下地，从而有效避免长期卧床并发症。但PKP手术所针对的老年患者，基础疾病较多，术中及术后常常会出现多种并发症，影响病人的康复过程。加速康复外科 （ enhanced recovery after surgery，ERAS ） 是指运用一套有循证医学证据的围手术期的优化管理措施，减少机体的相关应激反应，达到促进病人加速康复，降低患者住院时间，减少术后相关并发症，降低再次入院率和死亡率的目的。最终目标是力争达到使手术无痛无应激无风险。ERAS的概念是丹麦医生 Kehlet 教授于 1997 年提出 [2-3]。我们将ERAS理念应用到围手术管理中，并对安全性及有效性进行对比分析。
1 临床资料与方法
1.1一般资料 将老年骨质疏松性脊柱骨折接受PKP手术治疗患者65例按照围手术期管理方式的不同分为ERAS组和对照组。其中ERAS组患者21例，男性5例，女性16例;对照组患者44例，男性11例，女性33例。年龄均在60～90岁之间，两组在年龄和性别方面均无统计学意义。 1.2纳入标准及排除标准
1.2.1纳入标准 1.年龄在60～90岁期间 2.单节段胸腰椎骨折的患者 3.受伤前有自主行动能力的患者 4新鲜的压缩性骨折 5.无严重的心肺功能疾病，能耐受手术 6.患者及家属同意手术。
1.2.2排除标准 1.陳旧性压缩性骨折 2.有严重心肺功能疾病，不能耐受手术的患者 3.对造影剂过敏的患者 4.术前不能自主活动或术前长期卧床的患者 5.受伤后能忍受疼痛或不影响日常生活的患者 6.合并脊髓损伤需要切开减压的患者。
1.3 围手术期管理措施 ERAS组采用ERAS管理措施进行围手术期管理，对照组按照传统围手术期管理理念管理，具体措施见表2。
1.4手术方法 所有手术均为同一组医生完成，两组病人均于俯卧位下实施经皮球囊扩张椎体后凸成形术（PKP）
1.5 观察指标 两组病人术前与术后采用（visual analogue scale， VAS）评分，对病人术前术后进行评估，算出有效率。计算手术时间、住院天数、椎体高度、Cobb角度。
1.6 统计学分析 采用SPSS 22.0统计软件对两组数据进行处理。两组的年龄、性别、VAS评分、手术时间、住院天数、椎体高度、Cobb角度比较采用T检验，对两组性别比较采用X2检验。本实验采用P<0.05作为差异有统计学意义。
2 结果
观察组与对照组的所有手术均有效完成，2例病人出现切口红肿，未出现严重并发症。其中对照组有1例患者术中推注骨水泥时出现下肢疼痛，透视下发现有少量骨水泥出现外渗，立即停止推注，患者下肢疼痛逐渐缓解。
观察组与对照组相比较在术前与术后3天、术后1月VAS评分、手术时间、住院天数方面，差异有统计学意义（P<0.05），但两组患者的年龄、性别、椎体高度、Cobb角度比较差异无统计学意义（P >0.05）。
3 讨论
近几十年来，社会人口老龄人口急剧增加，老年骨质疏松性脊柱骨折的发病率明显上升，主要导致背部的持续疼痛、脊柱外观上和影像学表现上的畸形，成为严重影响老年人生活质量的疾病[4- 5]。大量相关研究表明，与传统的保守治疗方案相比，PKP手术能够迅速缓解背部疼痛，改善近期远期的后凸畸形，显著提高患者生活质量[6-8]。但是老年人常常合并多种内科基础疾病，围手术期的管理往往是难点也是重点。本院自开展此类手术以来，针对该类病人的围手术期管理进行了深入的探讨和研究。目前加速康复外科 （ERAS）近年被广泛应用于各个外科围手术期的管理。它打破了原本外科长时间形成的治疗理念和处理原则，具有明显的优越性。我国于2007年逐步开始应用ERAS理念于临床实践中[9]。ERAS理念核心是降低手术治疗对患者的应激反应，促进患者快速康复[2]。根据这个理念核心，我们对术前、术中、术后的一系列临床操作及措施进行了优化改造。
本研究选取我院因老年骨质疏松性脊柱骨折行经皮球囊椎体后凸成形术患者，相对以往传统围手术期管理，观察组术前同患者及家属详细沟通建立医患联盟，取得病人及家属的信任，有效消除了病人的顾虑。术前给予病人一定的能量补充，术中能保持充足的体力，并且Mc Leod等[11]进行随机对照研究的Meta分析发现：术前2h摄入流质食物并不增加并发症发生率。本研究中两组病人性别、年龄没有明显差异，不具有统计学意义。观察组通过术中疼痛、体温、血压控制及穿刺部位的优化，手术时间与对照组比较有明显差异，具有统计学意义，提示通过加速康复外科处理措施后能减少病人术中反应，缩短手术时间，有利于病人的康复。
两组患者术后对比椎间高度及Cobb角度通过测量都得到了有效的恢复。Ganfin[12]等人通过临床大量临床实验证实了PKP手术能有效的恢复椎体高度。本实验研究分析，两组病人围手术期的管理方式均能有效恢复Cobb角度，纠正脊柱畸形。但是观察组手术时间比对照组要短，更能减少术中并发症的风险。很多老年骨质疏松骨折患者心肺代偿功能比较差，同时需要俯卧位，长时间手术容易导致病人心肺功能失代偿导致严重后果。观察组节约了手术时间，从而降低了手术过程中并发症的发生。同时观察组患者的住院天数、VAS评分与对照组比较有明显差异，提示通过优化管理措施后减少了病人的住院天数，减轻了病人术前及术后的疼痛，加速了病人的康复过程，同时也降低了病人的费用。
综上所述，通过本临床研究发现，ERAS理念应用于应用于老年骨质疏松性脊柱骨折PKP手术治疗围手术期管理中是安全与有效的，能更好的减轻患者疼痛症状，缩短了手术时间，降低病人的住院天数，从而加快了病人的康复。但针对病人远期效果上，尚需进一步研究证实。
参考文献
[1]杨华，彭选文，蔺占彪，等.PKP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的临床体会[J].中国骨与关节损伤杂志.2016，（S1）：17-18.
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[6]Papanastassiou ID， Phillips FM， Van Meirhaeghe J， et al. Comparing effects of kyphoplasty， vertebroplasty， and non- surgical management in a systematic review of randomized and non-randomized controlled studies [J]. Eur Spine J， 2012， 21（9）： 1826-1843.
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