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关键词 医院获得性肺炎 老年
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.030
医院获得性肺炎(HAP)是医院感染的重点，也是治疗的难点。我国HAP在医院感染中居首位，病死率20%～50%［1］。老年人机体免疫力下降，慢性基础病多，是医院感染的高危人群。2010年1～12月收治老年HAP患者38例，进行回顾性分析，探讨其临床特点。
资料与方法
按中华医学会呼吸病学分会HAP诊断标准［2］，2010年1～12月收治老年HAP患者38例，男20例，女18例，年龄60～96岁，平均77.8岁，发病季节以冬春季多发，发病诱因以长期卧床、营养不良、昏迷、机械通气、误吸为多见。基础疾病：均有≥1种基础疾病，以慢性心脑血管病占首位，14例(36.8%)，慢性阻塞性肺疾病10例(26.3%)，恶性肿瘤7例(18.4%)，糖尿病3例(7.9%)，慢性肾病3例(7.9%)，肝硬化1例(2.6%)。
临床表现：发病隐袭，常被原发病掩盖，发热26例(68.4%)，咳嗽咳痰23例(60.5%)，胸痛3例(7.9%)，恶心呕吐8例(21%)，呼吸困难6例(15.8%)，神志障碍3例(7.9%)，腹痛腹泻2例(5.3%)，肺部听诊闻及啰音或啰音增加25例(65.8%)，呼吸音减弱3例(7.9%)。
实验室检查：白细胞总数≥10×109/L 14例(36.8%)，中性粒细胞≥0.80 22例(57.9%)，痰培养以G-杆菌为主30例，依次为铜绿假单胞菌9例(30%)，肺炎克雷白杆菌7例(23.3%)，大肠杆菌4例(13.3%)，不动杆菌2例(6.7%)，阴沟肠杆菌2例(6.7%)，G+球菌2例(6.7%)，表皮葡萄球菌1例(3.3%)，真菌2例(6.7%)，金黄色葡萄球菌1例(3.3%)。38例均行动脉血气分析检查，其中PaO2≤60mmHg 10例(33.3%)。
X线胸片：新的或进展性片状模糊阴影，单侧肺17例(44.7%)，双侧肺5例(13.2%)，表现为肺纹理增粗，紊乱16例(42%)。
治疗：均使用抗生素，同时辅以吸氧、化痰、补充足够热量、对症治疗。所用抗生素依次为哌拉西林、头孢哌酮钠舒巴坦、头孢他啶、左氧氟沙星、丁胺卡那、亚亚胺培南、万古霉素、氟康唑等。
结 果
本组治疗好转29例(76.3%)，死亡9例(34.2%)，死亡原因中多脏器功能衰竭(MOF)5例(55.6%)，感染性休克2例(22.1%)，呼吸衰竭2例(22.2%)。
讨 论
老年人咳嗽反射和气管壁纤毛运动能力下降，以及慢性基础疾病的存在使机体免疫力下降等诸多原因，使老年人患者在住院过程中发生HAP的问题日益突出。且老年人临床症状不典型，极易漏诊或延误诊断，造成治疗不及时，出现MOF而死亡。本组5例因MOF而死亡，占死亡原因55.6%。老年人肺部感染特点之一是合并肺外器官并发症而容易发生MOF［3］。因此，老年医院获得性肺炎有较高的发病率和病死率。
老年HAP患者往往合并严重基础疾病，全身情况差，以及多脏器功能衰竭等情况合并存在，使其临床表现不典型，易致漏诊或误诊，临床的诊断正确率仅62%［4］。本组发热26例(68.4%)、咳嗽、咳痰23例(60.8%)，肺部新出现啰音或啰音增多25例(65.8%)，X线新的或进展性片状阴影，单侧肺17例，双侧肺17例(57.9%)，以上可不同时出现，呼吸道症状不典型，而全身中毒症状则较常见，并可早期出现，有的以恶心呕吐、腹痛腹泻等胃肠道症状为突出表现。因此，对于住院患者出现下列情况之一时应高度怀疑是否合并医院获得性肺炎：原发病治疗无效；原有咳嗽加剧甚至脓痰；原因不明食欲减退，恶心呕吐、腹泻、嗜睡、淡漠，甚至昏迷患者；肺部出现新的啰音；动脉血氧分压降低。应及时查胸片及痰培养，以便及早明确院内获得性肺炎及病原学诊断，早期予以药物干预，降低病死率。
本组痰培养中G-杆菌24例(63.2%)，提示医院获得性肺炎病原菌中，以G-性菌为主，其中铜绿假单胞菌9例(30%)，肺炎克雷白杆菌7例(23.3%)，大肠杆菌4例(13.3%)，与文献报导相似［5］。但痰培养所需时间长，老年人病情进展迅速，应在用药之前留取痰标本，早期经验性治疗，这是影响HAP预后最重要的因素。另外，早期用药十分关键，在起病12～24小时给药可明显提高治愈率［6］。G-杆菌感染，其核心致病菌大多数为β内酰胺酶阳性菌，因此首选二代，三代头孢菌素，喹诺酮类或β内酰胺酶抑制剂复合物，或者联合应用>2种抗生素。在48～72小时内病情改善患者，如培养阳性应针对培养结果改为窄谱抗生素，病情无改善，针对培养结果调整抗生素。如培养为阴性，积极查找原因，及早正确选用抗生素，在器官功能衰竭发生前抢先治疗，降低老年HAP的死亡率。
参考文献
1 胡必杰,魏丽,张秀珍,等.医院获得性肺炎发病时间对病原体构成影响的回顾性队列研究［J］.中华结核和呼吸杂志,2005,28:112-116.
2 中华医学会呼吸病分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)［J］.中华结核和呼吸杂志,1999,22:201.
3 王士雯,韩亚玲,钱小顺,等.1605例老年多器官功能衰竭的临床分析［J］.中华老年多器官疾病杂志,2002,1:7-10.
4 Fagon JY,Chastre,J.Hance AJ,et al.Evaluation of clinical judgment in the identification and treatment of noso-comial pneumonia in Ventilated patients［J］.Chest,1993,103(2):547-553.
5 欧阳瑶,赵勇,肖慈进.慢性阻塞性肺疾病患者非发酵菌感染及耐药谱分析［J］.中国综合临床,2003,19(7):624.
6 崔德健.医院内获得性肺炎及其防治［J］.中华内科杂志,2004,43(5):387.
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.030
医院获得性肺炎(HAP)是医院感染的重点，也是治疗的难点。我国HAP在医院感染中居首位，病死率20%～50%［1］。老年人机体免疫力下降，慢性基础病多，是医院感染的高危人群。2010年1～12月收治老年HAP患者38例，进行回顾性分析，探讨其临床特点。
资料与方法
按中华医学会呼吸病学分会HAP诊断标准［2］，2010年1～12月收治老年HAP患者38例，男20例，女18例，年龄60～96岁，平均77.8岁，发病季节以冬春季多发，发病诱因以长期卧床、营养不良、昏迷、机械通气、误吸为多见。基础疾病：均有≥1种基础疾病，以慢性心脑血管病占首位，14例(36.8%)，慢性阻塞性肺疾病10例(26.3%)，恶性肿瘤7例(18.4%)，糖尿病3例(7.9%)，慢性肾病3例(7.9%)，肝硬化1例(2.6%)。
临床表现：发病隐袭，常被原发病掩盖，发热26例(68.4%)，咳嗽咳痰23例(60.5%)，胸痛3例(7.9%)，恶心呕吐8例(21%)，呼吸困难6例(15.8%)，神志障碍3例(7.9%)，腹痛腹泻2例(5.3%)，肺部听诊闻及啰音或啰音增加25例(65.8%)，呼吸音减弱3例(7.9%)。
实验室检查：白细胞总数≥10×109/L 14例(36.8%)，中性粒细胞≥0.80 22例(57.9%)，痰培养以G-杆菌为主30例，依次为铜绿假单胞菌9例(30%)，肺炎克雷白杆菌7例(23.3%)，大肠杆菌4例(13.3%)，不动杆菌2例(6.7%)，阴沟肠杆菌2例(6.7%)，G+球菌2例(6.7%)，表皮葡萄球菌1例(3.3%)，真菌2例(6.7%)，金黄色葡萄球菌1例(3.3%)。38例均行动脉血气分析检查，其中PaO2≤60mmHg 10例(33.3%)。
X线胸片：新的或进展性片状模糊阴影，单侧肺17例(44.7%)，双侧肺5例(13.2%)，表现为肺纹理增粗，紊乱16例(42%)。
治疗：均使用抗生素，同时辅以吸氧、化痰、补充足够热量、对症治疗。所用抗生素依次为哌拉西林、头孢哌酮钠舒巴坦、头孢他啶、左氧氟沙星、丁胺卡那、亚亚胺培南、万古霉素、氟康唑等。
结 果
本组治疗好转29例(76.3%)，死亡9例(34.2%)，死亡原因中多脏器功能衰竭(MOF)5例(55.6%)，感染性休克2例(22.1%)，呼吸衰竭2例(22.2%)。
讨 论
老年人咳嗽反射和气管壁纤毛运动能力下降，以及慢性基础疾病的存在使机体免疫力下降等诸多原因，使老年人患者在住院过程中发生HAP的问题日益突出。且老年人临床症状不典型，极易漏诊或延误诊断，造成治疗不及时，出现MOF而死亡。本组5例因MOF而死亡，占死亡原因55.6%。老年人肺部感染特点之一是合并肺外器官并发症而容易发生MOF［3］。因此，老年医院获得性肺炎有较高的发病率和病死率。
老年HAP患者往往合并严重基础疾病，全身情况差，以及多脏器功能衰竭等情况合并存在，使其临床表现不典型，易致漏诊或误诊，临床的诊断正确率仅62%［4］。本组发热26例(68.4%)、咳嗽、咳痰23例(60.8%)，肺部新出现啰音或啰音增多25例(65.8%)，X线新的或进展性片状阴影，单侧肺17例，双侧肺17例(57.9%)，以上可不同时出现，呼吸道症状不典型，而全身中毒症状则较常见，并可早期出现，有的以恶心呕吐、腹痛腹泻等胃肠道症状为突出表现。因此，对于住院患者出现下列情况之一时应高度怀疑是否合并医院获得性肺炎：原发病治疗无效；原有咳嗽加剧甚至脓痰；原因不明食欲减退，恶心呕吐、腹泻、嗜睡、淡漠，甚至昏迷患者；肺部出现新的啰音；动脉血氧分压降低。应及时查胸片及痰培养，以便及早明确院内获得性肺炎及病原学诊断，早期予以药物干预，降低病死率。
本组痰培养中G-杆菌24例(63.2%)，提示医院获得性肺炎病原菌中，以G-性菌为主，其中铜绿假单胞菌9例(30%)，肺炎克雷白杆菌7例(23.3%)，大肠杆菌4例(13.3%)，与文献报导相似［5］。但痰培养所需时间长，老年人病情进展迅速，应在用药之前留取痰标本，早期经验性治疗，这是影响HAP预后最重要的因素。另外，早期用药十分关键，在起病12～24小时给药可明显提高治愈率［6］。G-杆菌感染，其核心致病菌大多数为β内酰胺酶阳性菌，因此首选二代，三代头孢菌素，喹诺酮类或β内酰胺酶抑制剂复合物，或者联合应用>2种抗生素。在48～72小时内病情改善患者，如培养阳性应针对培养结果改为窄谱抗生素，病情无改善，针对培养结果调整抗生素。如培养为阴性，积极查找原因，及早正确选用抗生素，在器官功能衰竭发生前抢先治疗，降低老年HAP的死亡率。
参考文献
1 胡必杰,魏丽,张秀珍,等.医院获得性肺炎发病时间对病原体构成影响的回顾性队列研究［J］.中华结核和呼吸杂志,2005,28:112-116.
2 中华医学会呼吸病分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)［J］.中华结核和呼吸杂志,1999,22:201.
3 王士雯,韩亚玲,钱小顺,等.1605例老年多器官功能衰竭的临床分析［J］.中华老年多器官疾病杂志,2002,1:7-10.
4 Fagon JY,Chastre,J.Hance AJ,et al.Evaluation of clinical judgment in the identification and treatment of noso-comial pneumonia in Ventilated patients［J］.Chest,1993,103(2):547-553.
5 欧阳瑶,赵勇,肖慈进.慢性阻塞性肺疾病患者非发酵菌感染及耐药谱分析［J］.中国综合临床,2003,19(7):624.
6 崔德健.医院内获得性肺炎及其防治［J］.中华内科杂志,2004,43(5):387.