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[关键词]周围性前庭病；脑梗死；水平头部运动试验；眼震；误诊
中图分类号：R743.32文献标识码：B文章编号：1009_816X（2014）04_0338_03
眩晕在耳鼻喉科、神经科以及急诊室是很常见的病症，但是通常很难鉴别眩晕是外周性还是中枢性的。作了一个回顾性研究，这些患者都是经过神经科检查发现是外周前庭性眩晕而到了其他科室，然后又被最后确诊为脑梗死。分析11例被误诊患者，均进行神经科查体以及头颅CT扫描未发现异常病灶。但均有眼震，2例患者伴有听力损害症状。平均延误诊断时间为（4.0±2.3）天，所以，严格的耳科学查体及神经科查体是必须的，因为，缺血性脑梗死在早期不易被头颅CT所识别，建议当眩晕治疗效果不佳时，头颅磁共振检查必须在患者入院后48小时内完成。
1资料与方法
1.1一般资料：2011年10月至2013年10月以急性自发性眩晕为主诉，拟诊为周围性前庭病的患者30例，其中11例误诊患者最后确诊为脑梗死。脑梗死诊断符合患者出现的症状及体征能用某一动脉供血区功能损伤来解释，头颅磁共振检查最后明确诊断。
1.2方法：就诊的患者先经过前庭功能、头颅CT及神经系统体格检查等以排除中枢性病变，并拟诊周围性前庭病。然后进一步行电测听、前庭冷热试验看有无自发的诱发的位置性眼震，水平头部运动试验（受试者与检查者面对面，相距半米左右，嘱受试者时刻盯住检查者的鼻尖，检查者双手放置受试者头部两侧，突然往左或右甩动受试者头部，看受试者有无眼球扫视动作）[1]，平衡功能测定（嘱患者双脚前后一字型站立，检测其有无不稳。正常：站立稳。轻度异常：3秒以上站立不稳。中度异常：站立不能维持3秒。重度异常：不能站立。）[2]。
2结果
11例患者中6名女性，5名男性，先拟诊为周围前庭病，最终被确诊为脑梗死，因此称其为假性周围性前庭病[3]。所有病例临床症状先表现为急性发作的眩晕伴随自主神经功能紊乱，如恶心、呕吐、出汗等。其中多数患者有脑血管病的致病危险因素，如高血压、糖尿病、高脂血症与心房颤动等。有2名患者伴有头痛，以后枕部为主，2名患者伴单侧或双侧听力下降，其中一例（病例3）起初被诊为美尼尔病，而听力下降被认为是症状之一。所有的患者都有自发性眼震，8例患者都是水平眼震，符合典型前庭外周损害的特征（水平，单向），有2例是垂直性眼震，怀疑是中枢性的，有1例（病例4）凝视后眼震方向改变，也被怀疑是中枢性的。水平头部运动试验几乎每例患者均是阴性的，就是受试后没有明显的眼球扫视动作，只有1例可疑。11例患者均有不同程度的平衡障碍，双脚前后一字型站立不稳，而且这种神经体征持续时间较久，随着患者持久的前庭紊乱症状未能缓解，其中部分患者随后出现了肢体共济失调以及复视的症状，最终行头颅磁共振后明确11位患者均为脑梗死，而且均是小脑或脑干梗死，其中2例患者很明确是左小脑后下动脉梗死致脑梗死。有1例最后被证实是心房颤动引起。
3讨论
有文献表明，38%单纯小脑梗死患者，最常见的症状就是眩晕和失衡，它可以不再有其他的神经系统的症状和体征[4]。最近的几项研究证明部分小脑梗死患者的症状是非常接近于周围前庭病的表现[5]。临床常发现这些病例的梗死缺血区最常见于小脑后下动脉支配区。因为这个区域的神经纤维与同侧的前庭核有紧密联系，并直接接受同侧迷路的前庭感受器传入信息。
从我们的研究中发现，真正的周围性前庭病与假性周围性前庭病的辨别，最主要的还是在病史和查体。如果有卒中高危因素的患者，我们要考虑其有梗死可能。
一些标志性的检查可以评估表现为周围性前庭病的患者可能有中枢性梗死的存在。首先是眼震的特征。在本文中8例患者表现水平单向自发眼震，这非常相似于外周迷路损害后出现的眼震特征，确认这一点，今后遇到类似的眼震要想到有小脑梗死可能。可以立即做头颅磁共振检查以进一步确诊。
另外，一些研究表明水平头部运动试验可能是预知患者为真性周围性前庭病还是假性周围性前庭病的较好的检查方法[6]。我们认为水平头部试验阴性且伴有单向水平自发眼震的患者可以表明有中枢性损害。但是，也有文献报道这样的结论是基于半规管瘫痪的程度以及瘫痪发展阶段的，因为有报道几乎所有真性周围性前庭病的急性期，水平头部运动试验均是阳性的，而50%非急性期的周围性前庭病患者头部运动试验阳性，40%左右的非急性期周围性前庭病患者头部运动试验也可以出现阴性[7，8]。当临床医生做头部水平运动试验时，有时候很难用裸眼发现小的扫视纠正动作，而判断为假阴性，所以，当头部水平运动试验阴性时不能判断一定是中枢性的损害，但是它能给我们一个重要的提示。
虽然，有些作者认为平衡失调对于辨认真假周围性前庭病意义不大[5]，但是我们发现这11个患者均有不同程度平衡障碍，即使是睁眼一字步站立，他们都需要借助外力扶持。而周围性前庭病的患者往往能站稳。所以，中重度的平衡试验中的站立不稳是提示中枢性损害的一个重要标志。长时间而没有改善的眩晕症状提醒临床医生应再一次行头颅磁共振检查[9]。病例3合并单侧听力减退而被认为美尼尔病，在五官科治疗期间眩晕持续存在，耳鸣及听力障碍加重，转到我科后发现有垂直性眼震以及头部水平运动试验阴性，经最后头颅磁共振确诊为左小脑前下动脉区域及脑干部分梗死。因此，长时间的眩晕症状不改善也提示中枢性损害可能。
我们知道这样的误诊在临床较易发生。而且这样的误诊率一定是被低估的。现代的影像学手段仍不能及时确诊，很小区域的小脑梗死症状类似于周围性前庭病的患者，本文提示不同眼震的形式，头部运动试验阴性，中重度的平衡丧失以及长时间的眩晕是特征性的中枢性损害的标志。
参考文献
[1]Halmagyi GM， Curthoys IS. A clinical sign of canal paresis[J]. Arch Neurol，1988，45：737-739. [2]Moon IS， Kim JS， Choi KD， et al. Isolated nodular infarction[J]. Stroke，2009，40：487-491.
[3]Augusto P， Casani， Iacopo Dallan， et al. Cerebellar Infarctions Mimicking Acute Peripheral Vertigo： How to Avoid Misdiagnosis[J]？ Original Research_Otology and Neurotology，2013，13：476-480.
[4]Ye BS， Kim YD， Nam HS， et al. Clinical manifestations of cerebellar infarction according to specific lobular involvement[J]. Cerebellum，2010，9：571-579.
[5]Lee H， Sohn SI， Cho YW， et al. Cerebellar infarction presenting isolated vertigo： frequency and vascular topographical patterns[J]. Neurology，2006，67：1178-1183.
[6]Newman_Toker DE， Kattah J， Alvernia J， et al. Normal head impulse test differentiates acute cerebellar strokes from vestibular neuritis[J]. Neurology，2008，70：2378-2385.
[7]Mandala`M， Nuti D， Broman AT， et al. Effectiveness of careful bedside examination in assessment， diagnosis， and prognosis of vestibular neuritis[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2008，134：1-6.
[8]Hamid M. More than a 50% canal paresis is needed for the head impulse test to be positive[J]. Otol Neurotol，2005，26：318-319.
[9]Bonkowsky V， Steinbach S， Arnold W. Vertigo and cranial nerve palsy caused by different forms of spontaneous dissections of internal and vertebral arteries[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol，2002，259：365-368.
（收稿日期：2014-3-10）
中图分类号：R743.32文献标识码：B文章编号：1009_816X（2014）04_0338_03
眩晕在耳鼻喉科、神经科以及急诊室是很常见的病症，但是通常很难鉴别眩晕是外周性还是中枢性的。作了一个回顾性研究，这些患者都是经过神经科检查发现是外周前庭性眩晕而到了其他科室，然后又被最后确诊为脑梗死。分析11例被误诊患者，均进行神经科查体以及头颅CT扫描未发现异常病灶。但均有眼震，2例患者伴有听力损害症状。平均延误诊断时间为（4.0±2.3）天，所以，严格的耳科学查体及神经科查体是必须的，因为，缺血性脑梗死在早期不易被头颅CT所识别，建议当眩晕治疗效果不佳时，头颅磁共振检查必须在患者入院后48小时内完成。
1资料与方法
1.1一般资料：2011年10月至2013年10月以急性自发性眩晕为主诉，拟诊为周围性前庭病的患者30例，其中11例误诊患者最后确诊为脑梗死。脑梗死诊断符合患者出现的症状及体征能用某一动脉供血区功能损伤来解释，头颅磁共振检查最后明确诊断。
1.2方法：就诊的患者先经过前庭功能、头颅CT及神经系统体格检查等以排除中枢性病变，并拟诊周围性前庭病。然后进一步行电测听、前庭冷热试验看有无自发的诱发的位置性眼震，水平头部运动试验（受试者与检查者面对面，相距半米左右，嘱受试者时刻盯住检查者的鼻尖，检查者双手放置受试者头部两侧，突然往左或右甩动受试者头部，看受试者有无眼球扫视动作）[1]，平衡功能测定（嘱患者双脚前后一字型站立，检测其有无不稳。正常：站立稳。轻度异常：3秒以上站立不稳。中度异常：站立不能维持3秒。重度异常：不能站立。）[2]。
2结果
11例患者中6名女性，5名男性，先拟诊为周围前庭病，最终被确诊为脑梗死，因此称其为假性周围性前庭病[3]。所有病例临床症状先表现为急性发作的眩晕伴随自主神经功能紊乱，如恶心、呕吐、出汗等。其中多数患者有脑血管病的致病危险因素，如高血压、糖尿病、高脂血症与心房颤动等。有2名患者伴有头痛，以后枕部为主，2名患者伴单侧或双侧听力下降，其中一例（病例3）起初被诊为美尼尔病，而听力下降被认为是症状之一。所有的患者都有自发性眼震，8例患者都是水平眼震，符合典型前庭外周损害的特征（水平，单向），有2例是垂直性眼震，怀疑是中枢性的，有1例（病例4）凝视后眼震方向改变，也被怀疑是中枢性的。水平头部运动试验几乎每例患者均是阴性的，就是受试后没有明显的眼球扫视动作，只有1例可疑。11例患者均有不同程度的平衡障碍，双脚前后一字型站立不稳，而且这种神经体征持续时间较久，随着患者持久的前庭紊乱症状未能缓解，其中部分患者随后出现了肢体共济失调以及复视的症状，最终行头颅磁共振后明确11位患者均为脑梗死，而且均是小脑或脑干梗死，其中2例患者很明确是左小脑后下动脉梗死致脑梗死。有1例最后被证实是心房颤动引起。
3讨论
有文献表明，38%单纯小脑梗死患者，最常见的症状就是眩晕和失衡，它可以不再有其他的神经系统的症状和体征[4]。最近的几项研究证明部分小脑梗死患者的症状是非常接近于周围前庭病的表现[5]。临床常发现这些病例的梗死缺血区最常见于小脑后下动脉支配区。因为这个区域的神经纤维与同侧的前庭核有紧密联系，并直接接受同侧迷路的前庭感受器传入信息。
从我们的研究中发现，真正的周围性前庭病与假性周围性前庭病的辨别，最主要的还是在病史和查体。如果有卒中高危因素的患者，我们要考虑其有梗死可能。
一些标志性的检查可以评估表现为周围性前庭病的患者可能有中枢性梗死的存在。首先是眼震的特征。在本文中8例患者表现水平单向自发眼震，这非常相似于外周迷路损害后出现的眼震特征，确认这一点，今后遇到类似的眼震要想到有小脑梗死可能。可以立即做头颅磁共振检查以进一步确诊。
另外，一些研究表明水平头部运动试验可能是预知患者为真性周围性前庭病还是假性周围性前庭病的较好的检查方法[6]。我们认为水平头部试验阴性且伴有单向水平自发眼震的患者可以表明有中枢性损害。但是，也有文献报道这样的结论是基于半规管瘫痪的程度以及瘫痪发展阶段的，因为有报道几乎所有真性周围性前庭病的急性期，水平头部运动试验均是阳性的，而50%非急性期的周围性前庭病患者头部运动试验阳性，40%左右的非急性期周围性前庭病患者头部运动试验也可以出现阴性[7，8]。当临床医生做头部水平运动试验时，有时候很难用裸眼发现小的扫视纠正动作，而判断为假阴性，所以，当头部水平运动试验阴性时不能判断一定是中枢性的损害，但是它能给我们一个重要的提示。
虽然，有些作者认为平衡失调对于辨认真假周围性前庭病意义不大[5]，但是我们发现这11个患者均有不同程度平衡障碍，即使是睁眼一字步站立，他们都需要借助外力扶持。而周围性前庭病的患者往往能站稳。所以，中重度的平衡试验中的站立不稳是提示中枢性损害的一个重要标志。长时间而没有改善的眩晕症状提醒临床医生应再一次行头颅磁共振检查[9]。病例3合并单侧听力减退而被认为美尼尔病，在五官科治疗期间眩晕持续存在，耳鸣及听力障碍加重，转到我科后发现有垂直性眼震以及头部水平运动试验阴性，经最后头颅磁共振确诊为左小脑前下动脉区域及脑干部分梗死。因此，长时间的眩晕症状不改善也提示中枢性损害可能。
我们知道这样的误诊在临床较易发生。而且这样的误诊率一定是被低估的。现代的影像学手段仍不能及时确诊，很小区域的小脑梗死症状类似于周围性前庭病的患者，本文提示不同眼震的形式，头部运动试验阴性，中重度的平衡丧失以及长时间的眩晕是特征性的中枢性损害的标志。
参考文献
[1]Halmagyi GM， Curthoys IS. A clinical sign of canal paresis[J]. Arch Neurol，1988，45：737-739. [2]Moon IS， Kim JS， Choi KD， et al. Isolated nodular infarction[J]. Stroke，2009，40：487-491.
[3]Augusto P， Casani， Iacopo Dallan， et al. Cerebellar Infarctions Mimicking Acute Peripheral Vertigo： How to Avoid Misdiagnosis[J]？ Original Research_Otology and Neurotology，2013，13：476-480.
[4]Ye BS， Kim YD， Nam HS， et al. Clinical manifestations of cerebellar infarction according to specific lobular involvement[J]. Cerebellum，2010，9：571-579.
[5]Lee H， Sohn SI， Cho YW， et al. Cerebellar infarction presenting isolated vertigo： frequency and vascular topographical patterns[J]. Neurology，2006，67：1178-1183.
[6]Newman_Toker DE， Kattah J， Alvernia J， et al. Normal head impulse test differentiates acute cerebellar strokes from vestibular neuritis[J]. Neurology，2008，70：2378-2385.
[7]Mandala`M， Nuti D， Broman AT， et al. Effectiveness of careful bedside examination in assessment， diagnosis， and prognosis of vestibular neuritis[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2008，134：1-6.
[8]Hamid M. More than a 50% canal paresis is needed for the head impulse test to be positive[J]. Otol Neurotol，2005，26：318-319.
[9]Bonkowsky V， Steinbach S， Arnold W. Vertigo and cranial nerve palsy caused by different forms of spontaneous dissections of internal and vertebral arteries[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol，2002，259：365-368.
（收稿日期：2014-3-10）