刘爱民教授辨证论治皮肌炎经验

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  【摘 要】 刘爱民教授对皮肌炎的辨证论治有较为丰富的经验,认为皮肌炎总的病因病机是外邪侵袭,正气亏虚,导致以虚证为主、虚实夹杂的证候特点,治疗则要以健脾补虚为主,随症加减。
  【关键词】 皮肌炎;肌痹;辨证论治;经验;刘爱民
  刘爱民教授是河南省中医院主任医师,河南省名中医,博士生导师,师从国医大师禤国维,从事中医临床工作近40年,对多种皮肤病有独到见解,特别是一些免疫相关性疾病,如银屑病、皮肌炎等。
  皮肌炎是一组累及皮肤及横纹肌的非化脓性炎症性疾病[1],病因不明,为多发性肌炎(四肢近端、肩颈髋周进行性肌无力)表现合并多样性皮疹,特征性皮疹有向阳疹和Gottron征[2]。目前,西医治疗主要是糖皮质激素及免疫抑制剂,重症患者需要输注免疫球蛋白,甚至需要置换血浆[3]。中西医结合对本病的治疗有优势,笔者对刘爱民教授辨证论治皮肌炎的经验进行总结,以飨同道。
  1 对皮肌炎病因病机的认识
  在中医古文献记录中难以找到关于皮肌炎的明确记载,现代中医多将其归属于“肌痹”“痿证”等病证范畴。如《素问·长刺节论篇》曰:“病在肌肤,肌肤尽痛,名曰肌痹,伤于寒湿。”《素问·痿论篇》曰:“脾气热则胃干而渴,肌肉不仁,发为肉痿。”以上描述均与皮肌炎的临床表现相似或相符。《素问·痹论篇》认为痹证多与风寒湿三气相关,对后人认识和治疗痹证有指导意义。结合临证经验,刘爱民教授认为皮肌炎的发病多因湿、虚、瘀[4],与先天禀赋不足、后天失养密切相关,加上情志内伤、饮食不节、房劳过度等因素导致机体阴阳失调,脏腑虚弱,虚则经脉痹阻致病;或因虚致实,湿热内生,化生热毒致病。刘爱民教授认为,皮肌炎总的病因病机是外邪侵袭,正气亏虚,导致以虚证为主、虚实夹杂的证候特点。
  2 以辨证论治为纲,以健脾补虚为法
  刘爱民教授认为,皮肤病在皮毛,与整体密切相关,复杂程度不亚于内科杂病[5]。正如《外科正宗》所言:“内之症或不及其外,外之症则必根于其内也。”刘爱民教授认为,要抓住皮肌炎“以虚为主,因虚致实,虚实夹杂”的病机特点,治疗就要虚则补之,实则泻之,虚实夹杂,补泻兼施。治疗的难点在于如何补泻兼施,比如患者皮损颜色红,热象明显,但体虚乏力、畏寒、舌淡胖有齿痕、脉弱,虚寒证明显,此时要注意温阳健脾补气,以纠正虚这一主要矛盾,适当应用凉血药以减轻皮肤的热象,达到阴阳平衡,正如《黄帝内经》所云:“谨察阴阳所在而调之,以平为期。”
  刘爱民教授治疗皮肌炎,抓住“脾主肌肉”这一中医后天之本。脾是机体后天生理病理的重要基础,如《内经》言:“实则阳明,虚则太阴。”李杲《脾胃论》云:“内伤脾胃,百病由生。”“善治病者,唯在调理脾胃。”国医大师李振华认为“脾本虚证,无实证”,其还有言“脾虚即是气虚,甚至阳虚”[6]。刘爱民教授认为,脾虚也是皮肌炎发病的重要原因。脾失健运,运化失司,脾的功能虚弱,表现为气虚或阳虚,如皮肌炎患者多见畏寒、肌无力。脾虚日久,血液生化无源,气虚无力推动血液运行,则生瘀,瘀则不通,不通则痛,即见肌肉关节酸痛等;亦瘀久则生热,脾虚运化不足,湿气内生,则湿热并存,可见皮疹色红、舌苔黄腻的表现,病根仍在脾虚。综上所述,刘爱民教授治疗皮肌炎方中以党参、白术、茯苓等健脾药为核心,辨证组方,补泻兼施。
  3 中西医结合对皮肌炎治疗有益
  皮肌炎是自身免疫性结缔组织病,病因不明,多为进行性,很少自动缓解[7]。西医治疗首选糖皮质激素,必要时应用免疫抑制剂,可以快速缓解病情,控制其进展。刘爱民教授认为,在皮肌炎早期,特别是发展较快的患者,要借助西医明确诊断,规范治疗。中医药要立足于扶助正气,正气存内邪不可干,辨证施治,对改善临床症状、发挥西药作用及减少不良反应有益。刘爱民教授发现,以健脾为主辨证论治的中医方案,可帮助皮肌炎患者更好地减停西药,且对停药后的巩固和预防复发有帮助。
  4 病案举例
  患者,女,45岁,2017年5月3日就诊。患者以面部水肿性红斑伴四肢无力半年余为主诉。半年前患者面部开始有红斑肿胀,伴脱发增多,四肢时感无力,就诊于北京某医院风湿免疫科,实验室检查谷草转氨酶63 U·L-1,乳酸脱氢酶533 U·L-1,肌酸激酶305 U·L-1,羥丁酸脱氢酶386 U·L-1,C-反应蛋白11.2 ng·L-1,红细胞沉降率57 mm·h-1;自身免疫抗体:ANA 1∶80,抗ds-DNA抗体、抗ENA抗体阴性。肌电图显示肌源性损害。血常规及肝肾功能正常。诊断为皮肌炎。治疗予甲氨蝶呤、醋酸泼尼松片等抗炎抑制免疫,口服氯化钾、钙片、复方甘草酸苷等辅助。治疗10余天好转,为求进一步诊治,至刘爱民教授门诊。中医四诊:纳差,少寐,口苦明显,小便正常,大便溏稀,腹胀,时有心悸,面色潮红,满月脸,形体肥胖,前胸V区可见紫红色斑疹,下蹲站立困难,上肢抬举无力,舌稍红,舌体胖,有齿痕,苔黄厚腻,脉沉弱。西医诊断:皮肌炎。中医诊断:肌痹(中虚气陷,湿热蕴阻)。治法:补中益气,健脾助运,清热和中。处方:党参15 g、炙黄芪18 g、炒白术10 g、茯苓20 g、升麻3 g、陈皮9 g、清半夏10 g、黄连8 g、炒酸枣仁18 g、炙甘草6 g。西药予醋酸泼尼松每次50 mg,每日1次,口服;甲氨蝶呤片每次15 mg,每周1次,口服。
  2017年6月25日二诊,患者诉感体力有所增强,精神好转,舌脉不变,继续原方服用。
  2017年8月6日三诊,患者诉食欲增加,口苦好转,下肢力量有所增强,舌苔较首诊薄,脉沉弱,首诊方加薏苡仁18 g,继续服用15剂,免疫抑制剂开始逐渐缓慢减量。期间查肌酶逐渐下降,四肢肌力有所好转。
  2017年8月30日四诊,醋酸泼尼松已减至每日10 mg,甲氨蝶呤每周2.5 mg,纳差,口稍苦,寐不安,二便正常,舌淡红,有齿痕,苔黄腻,脉沉弱,乏力明显。予补中益气,健脾除热,处方:党参15 g、炙黄芪18 g、炒白术10 g、茯苓20 g、升麻3 g、陈皮9 g、清半夏10 g、桂枝6 g、益母草15 g、炒酸枣仁18 g、炙甘草9 g。15剂,水煎服。患者感觉良好,未复诊,坚持服用半年。
  2017年10月2日再次就诊,患者诉期间西药全部停服,精神良好,肢体活动正常,容易出汗,近期感乏力,舌质暗,苔淡黄厚腻,脉沉弱。拟方巩固疗效,处方:炙黄芪25 g、桂枝15 g、茯苓20 g、陈皮9 g、黄连6 g、清半夏10 g、当归12 g、大枣5枚、炙甘草6 g。30剂,水煎服。停药已经半年余,随访至今,一切安好。
  按语:本例患者表现为明显的气虚脾虚,兼有湿热,典型的虚实兼杂,治疗当补泻兼施,“治痿独取阳明”,以补气健脾为主,兼化湿清热。以此法为原则,坚持治疗,逐渐停西药,单纯用中医药巩固疗效,最终完全缓解,取得显著疗效。
  5 小 结
  刘爱民教授辨证论治皮肌炎,从虚证出发,健脾补虚,辨证论治。对虚实夹杂的证候,补泻兼施,平衡阴阳,阴平阳秘精神乃治。坚持中西医结合,西药控制病情,中药扶助正气,优势互补,事半功倍,临床疗效显著。刘爱民教授强调,皮肌炎是自身免疫性疾病,个别患者发展迅速,可导致严重的脏腑损伤,治疗不能局限,临床需要重视此类患者的诊治。
  6 参考文献
  [1] 朱学俊,顾有守,王京.实用皮肤病性病治疗学[M].北京:北京大学医学出版社,2017:315.
  [2] 中华医学会风湿病学分会.多发性肌炎和皮肌炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志,2010,14(12):828-831.
  [3] 唐福林.风湿免疫科医师效率手册[M].北京:中国协和医科大学出版社,2017:122.
  [4] 刘爱民.皮肤病中医诊疗思路与病例分析[M].北京:人民卫生出版社,2016:365.
  [5] 徐胜东,韩冰莹.刘爱民教授辨证论治银屑病关节炎经验[J].风湿病与关节炎,2018,7(6):52-53,67.
  [6] 李郑生,郭文,郭淑.国医大师李振华学术传承 集[M].北京:中国中医药出版社,2012:22.
  [7] 赵辨.中国临床皮肤病学[M].南京:江苏凤凰科学技术出版社,2017:864.
  收稿日期:2018-07-05;修回日期:2018-08-08
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