关键词：心力衰竭;中医辨证;临床指南
中图分类号：R259.416.1 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2019）01-0010-03
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.01.003
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心力衰竭（以下简称“心衰”）是一种临床综合征，其特征是存在由于心脏结构和/或功能异常，引起静息或负荷时心输出量减少和/或心内压力增高而引起的临床症状（如呼吸困难、踝部水肿和疲乏等），也可伴有体征，如颈静脉压升高、肺部啰音、外周水肿等。20世纪90年代以来，慢性心衰的治疗已有重大转变：从旨在改善短期血流动力学状态转变为长期的修复性策略，以改变衰竭心脏的生物学性质;从采用强心、利尿、扩血管药物转变为神经内分泌抑制剂，并积极应用非药物的器械治疗，从而有效改善临床症状，提高生活质量，防止和延缓心肌重构的发展，降低病死率和住院率[1]。但有研究表明，住院的心衰患者和稳定/不卧床的患者，12个月全因死亡率分别为17%和7%，12个月住院率分别为44%和32%[2]。《2016ESC急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南》[2]根据充血及外周灌注的情况将患者分为4组，即灌注良好和充血、低灌注和充血、低灌注和无充血、灌注良好和无充血，其中充血的主要临床表现有肺充血、端坐呼吸/阵发性夜间呼吸困难、外周（双侧）水肿、颈静脉扩张、充血性肝大、肠充血、腹水、肝颈静脉回流征;低灌注的主要临床表现有四肢湿冷、尿少、神志模糊、头晕、脉压小。这种临床分级有助于指导现代医学的治疗并带来预后信息。据此，笔者总结了心衰的中医辨证三部曲。
1 中医对心力衰竭的认识
中医古籍有诸多心衰类似病症记录在“喘证”“水肿”“心悸”“痰饮”等范畴中。如《素问·逆调论篇》“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也”、《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”等提及的类似左心衰肺水肿导致端坐呼吸的表现，而“水气”“支饮”等则隐含心脏容量过负荷的概念，并认为“水停”乃心衰的重要病机。《素问·逆调论篇》“若心气虚衰，可见喘息持续不已”、《伤寒治例》有“气虚停饮，阳气内弱，心下空虚，正气内动而为悸也”，阐述了心气虚是心衰的重要病机，而阳虚是其重要病机演变阶段。《诸病源候论》云：“脾病则不能制水，故水气独归于肾，三焦不泻，经脉闭塞，故水气溢于皮肤，而令肿也，其状，目窠上微肿，如新卧起之状;颈脉动，时咳，股间冷;以手按肿处，随手而起，如物裹水之状，口苦口干，不得正偃，偃则咳清水，不得卧，卧则惊，惊则咳甚，小便黄涩是也。”其中对水肿的描述“以手按肿处，随手而起，如物裹水之状”与右心衰导致的外周水肿一致;“颈脉动”与右心衰导致的颈静脉怒张相似;“股间冷”与左心衰低灌注导致的皮肤湿冷类似;“咳不得卧，卧则惊，惊则咳甚”与左心衰肺水肿导致的阵发夜间呼吸困难/端坐呼吸类似;而“小便黄涩”与左心衰低灌注导致的尿少、尿液浓缩类似。总之，这一描述与现代医学认识的心衰导致机体充血及低灌注的临床表现非常一致，而且充分体现了中医认识的心衰与肺、脾、肾相关，非独心也。另外，《灵枢·经脉》“手少阴气绝，则脉不通，少阴者心脉也，心者脉之合也，脉不通则血不流”、《金匮要略》“血不利则为水”、《血证论》“水与血相为倚伏”“水病则累血，血病则累气”“血积既久，其水乃成”等明确指出了心气虚、血瘀、水停三者相互关系，而血瘀亦与现代医学心衰中的体/肺循环淤血密切相关，因此，血瘀乃心力衰竭的重要病机演变阶段。综上所述，中医对心衰的认识可概括为：病位在心，且与肾、脾、肺相关，基本病机是本虚标实，本虚以心气、心阳亏虚为主，标实主要为血瘀和水饮。
现代中医证候研究在心衰的中医辨证分型标准上尚未达成一致，未能形成规范的临床路径。李小茜等[3]通过对1451例临床病例回顾性分析，总结出13种中医证型：心血瘀阻证、气阴两虚证、气滞血瘀证、痰阻心脉证、气虚血瘀证、阳虚水泛证、痰瘀互结证、心阳不足证、心气亏虚证、水气凌心证、痰湿蕴肺证、肺肾亏虚证、痰热壅肺证。而从熊丽辉[4]统计符合要求的60篇文献的54种证候看，以气阴两虚、气虚血瘀、阳虚水泛、心肾阳虚4种证型出现频率最高。王艳飞等[5]对531例充血性心衰患者进行回归性分析研究发现，以心血瘀阻证、气滞血瘀证、气阴两虚证、气虚血瘀证、痰阻心脉证、阳虚水泛证6种证型出现频率最高。陆姣姣等[6]统计465例充血性心衰病例，归纳常见的证型依次为心血瘀阻证、心气亏虚证、痰阻心脉证、心阳亏虚证、心肾阳虚证。这些研究表明，目前关于心衰的中医辨证分型繁杂，临床亟需更有效的方法。
2 心力衰竭中医辨证三部曲架构
基于患者外周灌注及充血情况形成的心衰中医辨證三部曲，第一步鉴别有无低灌注，第二步鉴别有无充血，第三步鉴别充血的部位（肺/外周组织）。如患者低灌注伴充血，无论充血部位在肺还是外周，均辨证为阳虚水泛，但治疗上当有区别;低灌注不伴充血则辨证为气阳虚衰;无低灌注伴充血，充血部位在肺则辨证为痰饮阻肺，充血部位在外周组织，则辨证为水湿浸渍;无低灌注不伴充血，则辨证为气阴两虚。 2.1 评估灌注状态，辨别阳气盛衰
患者有低灌注表现，如四肢湿冷、尿少、神志模糊、头晕、脉压小等，则辨证为阳虚。根据中医基础理论可知，阳虚即阳气亏虚，是机体失去温煦而导致的一种证候，而四肢冰凉或经常畏冷是阳虚的必有症，也是其特有症状。阳气的推动、气化功能不足，则尿少、精神不振、脉微，与现代医学认识的低灌注相似，所以，当出现低灌注时可按中医的阳虚治疗。临床应用广泛的参附注射液就是益气温阳的代表药，已有研究显示其能改善患者灌注情况[7]。
患者无低灌注表现，则辨证为气阴两虚。现代医学认识到心衰是在心脏结构和/或功能异常的前提下发生的，而中医理论认为“体阴用阳”，即器质性改变属阴，功能性改变属阳，故心衰患者有气阴两伤的易患因素存在。另外，据临床观察，无低灌注、无充血多为经治疗后已代偿的患者，此时多表现出口干口渴、乏力、舌红少苔、脉细数等，符合气阴两虚证。关于心衰的阴虚致病论，其依据主要是基于现代医学的阐述：①限水限钠，津液摄入不足;②患者多存在胃肠道瘀血，食欲较差，脾胃功能较弱，化生津液不足;③津液输布功能障碍;④治疗时大量使用温燥（如人参、附子等）、渗利（如猪苓、茯苓、泽泻等）之品，伤及阴津，同时大量利尿，均可导致津液的大量丢失[8]。生脉注射液是临床应用广泛的益气养阴制剂，能通过改善心功能、降低心脏后负荷、抗脂质过氧化等多层次、多靶点改善心力衰竭病理生理状态[9]。但养阴须分深浅，其气清味薄者多归肺胃，谓之浅补;其气浊味厚者多归下焦肝肾，谓之壅补。心衰患者，脾胃健运不力，壅补之下，每易碍胃，故可于麦冬、玉竹、黄精、南沙参辈中择其一二。
2.2 鉴别充血与否，评估津/血运行
从血流动力学角度看，心衰是心脏功能与容量负荷不相匹配的结果，最终表现为容量过负荷，即肺或外周充血水肿。而中医认识的心衰与心、肺、脾、肾相关，若肺、脾、肾三脏功能失调，则水液代谢失常，聚而成饮，水饮犯肺则喘促，饮溢肌表则水肿，与现代医学认识的肺/外周组织水肿相似。故出现肺/外周组织水肿时，应辨证为水饮;若“心主血脉”功能失调，则血行不畅，日久成瘀，从而发展为肺/体循环淤血。
因血瘀乃心衰的重要病机演变阶段，但何时以活血化瘀药干预呢？《医林改错》云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”而《血证论》有“水病则累血，血病则累气”“水病而不离血”“血病而不离乎水”，两者分别提出了“气虚致瘀”“水停致瘀”的观点。故心衰患者不论何种证型，均有血流瘀滞之嫌，治疗上均可稍佐以活血化瘀通络之品。另外，临床辨治水肿疗效不佳时，若加入活血化瘀药，往往能取得良好疗效，即是通过活血化瘀达到利水目的，此即唐容川“须知痰水之壅，由瘀血使然，但祛瘀而痰水自行”之意，这对指导西医利尿剂抵抗的中医治疗有重要意义。董妍等[10]对中医药干预利尿剂抵抗心衰患者的系统评价表明，益气活血利水法对改善利尿剂抵抗患者的心功能有一定帮助。故活血化瘀法在心衰患者中可酌情使用，不必拘泥于证型，但有血瘀轻重之分，当有现代医学提及的肺淤血、肝淤血、肠淤血、颈静脉怒张等血瘀客观指征，则投以活血化瘀重剂，如茜草、蒲黄、益母草、泽兰、红花等;否则，投以活血通络轻剂，如丹参、川芎、牛膝等即可。
2.3 辨别充血部位，分而论治
痰饮致病因部位不同而有所差异，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》有“痰饮”“悬饮”“溢饮”“支饮”之分。同样，现代医学认识到左心衰与右心衰的临床表现是截然不同的，前者主要表现为肺充血、肺水肿导致的呼吸困难，后者主要表现为体循环充血导致的外周（双侧）水肿，其治疗上均可应用利尿剂、扩血管药和正性肌力药改善症状及功能。但中医治疗不同部位的痰饮是有区别的，如水饮上泛的喘证，当治以温肺化饮、泻肺平喘，代表方剂有真武汤、葶苈大枣泻肺汤等;而治疗饮溢四肢的水肿，当利小便，代表方剂有五苓散、五皮饮、实脾饮等。故中医辨治心衰时应当分而治之。另外，临证还须辨别饮邪微盛，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》有“夫短气，有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之;肾气丸亦主之”，及“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之”“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之”。前者短气不及喘证之危急，可见饮邪微者，当从脾肾缓图之，宜温阳健脾、温肾化气;后者咳逆倚息不得卧，见饮邪盛者，当从肺图之，可温肺化饮、泻肺平喘。总之，宜“急则治其标，缓则治其本”。《景岳全书·杂证谟·肿胀》认为“凡水肿等证，其标在肺，其制在脾，其本在肾”。故临证须分心衰部位及轻重，否则全以利小便治之，纵然不会加重病情，收效亦甚微。
3 结语
上述基于心衰现代医學理论形成的中医辨证体系，旨在简化其辨证过程，为西学中的学者提供简单有效的辨证方法。但该辨证体系仍需大样本的临床观察以研究低灌注与阳虚、充血与水饮内停、无低灌无充血与气阴两虚等的相关性，并在此基础上完成大样本随机对照试验，证实按此辨证体系治疗的有效性，则能为以后研制心衰的中医药剂型提供强而有力的理论依据。
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（收稿日期：2017-07-25）
（修回日期：2018-09-12;编辑：梅智胜）