论文部分内容阅读
【摘要】目的：总结儿童支气管哮喘慢性炎症的细胞机制。方法：对54例支气管哮喘患儿的临床资料进行数理分析。结果：54例患者中EA25例，NEA29例，经统计学分析EA组的痰涂片嗜酸性粒细胞百分比明显高于NEA组，差异具有统计学意义；NEA组的痰涂片中性粒细胞百分比明显高于EA组，差异具有统计学意义。结论：支气管哮喘是一种多型性的气道炎症性疾病，嗜酸性粒细胞、中性粒细胞均参与其气道炎症，可根据其诱导痰的细胞分类了解其分型。
【关键词】儿童;支气管哮喘;气道炎症
【中图分类号】R371.3 【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)08-0251-02
支气管哮喘是一种气道慢性非特异性炎症性疾病，其发病率高，严重影响患病儿童的健康，目前已有研究发现支气管哮喘是一种多型性的气道炎症性疾病，除嗜酸细胞外，诱导痰中其他炎性反应细胞比例明显增高，因此有学者将哮喘分为嗜酸细胞性哮喘(eosinophilic asthma，EA)及非嗜酸细胞性哮喘(non-eosinophilic asthma，NEA)两种亚型 。对我院儿科哮喘专科门诊2008年9月至2009年1月诊治的初发哮喘患儿54例，结合其诱导痰的细胞分类分为两组：NEA组29例，EA组25例。现将其临床特点及实验室改变进行分析，以了解现阶段儿童哮喘的特点，为进一步总结其治疗方案及疗效打下基础。
1 临床资料
1.1 一般资料:
54例病例均符合2008年中国儿童哮喘防治指南的诊断标准，男性32例（59.26%），女性22例（40.74%），男女比例为1.45：1。年龄为4~14岁，其中4~≤7岁25例，7~≤14岁29例，平均年龄8.08岁。病例收集时间为2008年9月到2009年1月。
1.2 临床诊断:
54例中诊断为哮喘者32例，哮喘合并过敏性鼻炎20例，哮喘合并鼻窦炎2例。合并感染肺炎支原体12例，均给予规律抗肺炎支原体的治疗。
1.3 研究方法
1.3.1血液标本的留取：由儿科门诊护士抽取外周静脉血6ml送检。
1.3.2血常规及嗜酸性粒细胞计数由医院检验室完成。
1.3.3支原体血清学检查、IgE测定及血细胞形态学：由儿科血液室专职技师完成，采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检查血MP－IgM、IgE。
1.3.4 肺功能检测：
在哮喘发作的急性期及缓解期均进行检测。由我科呼吸专科医生进行，所选病例均掌握完成儿童肺功能检测的方法。肺功能检测软件及仪器购自意大利科时迈（COSMED）公司。
1.4 统计学方法：
符合正态分布连续性计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组均数比较采用独立样本t检验，多组均数比较采用方差分析， P<0.05有统计学差异。所有数据统计分析均使用SPSS13.0软件包进行分析。
1.5结果
1.5.1 血象：
白細胞总数为4.75×109/L～17.5×109/L，4～11×109/L 39例（72.2%），其中NEA组21例，EA组18例；≥11×109/L 15例（27.8%），其中NEA组8例，EA组7例；中性粒细胞百分比升高6例（11.1%），均为NEA组，正常者29例（53.7%），降低者20例（37%）。嗜酸性粒细胞百分比升高者24例（44.4%），均为EA组，正常者30例（55.6%）。其中，中性粒细胞百分比正常标准为：＜4岁占30％，4岁～6岁占50％，＞6岁占65％，高于此标准为中性粒细胞百分比升高。嗜酸性粒细胞百分比正常标准为：＞4%为升高，0%~≤4%为正常。
1.5.2 血细胞形态：
中性粒细胞见中毒颗粒及空泡变性改变者7例，其中NEA4例，EA3例；白细胞丰富，以中性粒细胞多见，形态正常者3例，均为NEA患者；偶见异形淋巴细胞者18例，其中NEA7例，EA11例；见大量嗜酸性粒细胞者2例，为EA患者；24例为正常血细胞形态，其中NEA14例，EA10例。
2 讨论
我国儿童支气管哮喘发病率较前明显升高，当今的治疗手段未能很好控制所有儿童的发病，有待发展新的治疗措施。目前研究发现支气管哮喘诱导痰中除外常见的嗜酸性粒细胞增多外，约半数患者诱导痰中其他的炎性反应细胞如中性粒细胞、T淋巴细胞、肥大细胞、巨噬细胞比例明显增高。不同亚型对目前治疗手段的治疗反应有所不同。
以往研究表明Th1/Th2平衡失调，即Th1功能不足与Th2功能亢进是哮喘的发病环节。Th2分泌的IL-5驱动嗜酸细胞气道炎症，是导致支气管哮喘的主要发病机制。在哮喘患者的诱导痰、支气管肺泡灌洗液中有大量的活化嗜酸性粒细胞聚集，同时嗜酸性粒细胞的凋亡延迟。嗜酸性粒细胞合成和分泌大量的细胞毒素和炎性因子如嗜酸性粒细胞主要碱性蛋白（MBP）、嗜酸性粒细胞阳性蛋白(ECP)、嗜酸性粒细胞过氧化物酶(EPO)、嗜酸粒趋化的神经毒素(EDN)等，引起一系列的组织损伤，最终导致肺功能损伤。
Gibson研究显示，嗜酸细胞性哮喘仅占所有哮喘发病的41%左右，而一半以上（59%）患者诱导痰中无嗜酸性粒细胞，而表现为中性粒细胞百分比增加。一些难治性哮喘患者（包括成人和儿童）气道中出现大量的中性粒细胞。我们的研究发现54例病人中29例（53.7%）痰中中性粒细胞增多，部分患者痰中甚至未发现嗜酸性粒细胞，表明中性粒细胞在哮喘发病中起重要作用。中性粒细胞产生弹性蛋白酶、髓过氧化物酶（MPO）、蛋白水解酶-3、基质金属蛋白酶(MMP)以及TGF-β、碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)、血小板源性生长因子(PDGF)、血管内皮生长因子(VEGF)、氧化产物和丝氨酸中性蛋白酶等，参与了组织损伤和修复过程,如上皮损伤、纤维化和血管生成，导致气道重塑。
同时我们发现以嗜酸性粒细胞炎症为主的病例对联合治疗的反应比非嗜酸性粒细胞炎症为主的病例要好，经过三个月的规律治疗，嗜酸性粒细胞亚型者肺功能恢复快，激素减量可早于非嗜酸性细胞亚型者，非嗜酸细胞亚型者往往需较大量的激素治疗才能达到相同的效果。可能与激素能有效促进哮喘患者血液及诱导痰中嗜酸性粒细胞的凋亡，从而减轻气道炎症有关。而激素抑制中性粒细胞凋亡并呈剂量依赖性。另一项研究还发现，气道中性粒细胞增多的哮喘患者对吸入糖皮质激素的反应较差。因而在临床中应结合实验室检查对哮喘病人进行分型，从而决定其激素治疗的剂量以及疗程以达到较理想的治疗效果。
综上所述，参与哮喘的炎症细胞除嗜酸性粒细胞外，尚有其它的炎症细胞参与，不同亚型的哮喘对联合治疗效果不一。哮喘病人的临床分型有助于目前哮喘治疗的药物剂量的调整，临床医生可结合患者的病情、肺功能检测情况以及实验室检查指导联合治疗的方案。
作者单位：717300 陕西省延安市子长县中医医院
【关键词】儿童;支气管哮喘;气道炎症
【中图分类号】R371.3 【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)08-0251-02
支气管哮喘是一种气道慢性非特异性炎症性疾病，其发病率高，严重影响患病儿童的健康，目前已有研究发现支气管哮喘是一种多型性的气道炎症性疾病，除嗜酸细胞外，诱导痰中其他炎性反应细胞比例明显增高，因此有学者将哮喘分为嗜酸细胞性哮喘(eosinophilic asthma，EA)及非嗜酸细胞性哮喘(non-eosinophilic asthma，NEA)两种亚型 。对我院儿科哮喘专科门诊2008年9月至2009年1月诊治的初发哮喘患儿54例，结合其诱导痰的细胞分类分为两组：NEA组29例，EA组25例。现将其临床特点及实验室改变进行分析，以了解现阶段儿童哮喘的特点，为进一步总结其治疗方案及疗效打下基础。
1 临床资料
1.1 一般资料:
54例病例均符合2008年中国儿童哮喘防治指南的诊断标准，男性32例（59.26%），女性22例（40.74%），男女比例为1.45：1。年龄为4~14岁，其中4~≤7岁25例，7~≤14岁29例，平均年龄8.08岁。病例收集时间为2008年9月到2009年1月。
1.2 临床诊断:
54例中诊断为哮喘者32例，哮喘合并过敏性鼻炎20例，哮喘合并鼻窦炎2例。合并感染肺炎支原体12例，均给予规律抗肺炎支原体的治疗。
1.3 研究方法
1.3.1血液标本的留取：由儿科门诊护士抽取外周静脉血6ml送检。
1.3.2血常规及嗜酸性粒细胞计数由医院检验室完成。
1.3.3支原体血清学检查、IgE测定及血细胞形态学：由儿科血液室专职技师完成，采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检查血MP－IgM、IgE。
1.3.4 肺功能检测：
在哮喘发作的急性期及缓解期均进行检测。由我科呼吸专科医生进行，所选病例均掌握完成儿童肺功能检测的方法。肺功能检测软件及仪器购自意大利科时迈（COSMED）公司。
1.4 统计学方法：
符合正态分布连续性计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组均数比较采用独立样本t检验，多组均数比较采用方差分析， P<0.05有统计学差异。所有数据统计分析均使用SPSS13.0软件包进行分析。
1.5结果
1.5.1 血象：
白細胞总数为4.75×109/L～17.5×109/L，4～11×109/L 39例（72.2%），其中NEA组21例，EA组18例；≥11×109/L 15例（27.8%），其中NEA组8例，EA组7例；中性粒细胞百分比升高6例（11.1%），均为NEA组，正常者29例（53.7%），降低者20例（37%）。嗜酸性粒细胞百分比升高者24例（44.4%），均为EA组，正常者30例（55.6%）。其中，中性粒细胞百分比正常标准为：＜4岁占30％，4岁～6岁占50％，＞6岁占65％，高于此标准为中性粒细胞百分比升高。嗜酸性粒细胞百分比正常标准为：＞4%为升高，0%~≤4%为正常。
1.5.2 血细胞形态：
中性粒细胞见中毒颗粒及空泡变性改变者7例，其中NEA4例，EA3例；白细胞丰富，以中性粒细胞多见，形态正常者3例，均为NEA患者；偶见异形淋巴细胞者18例，其中NEA7例，EA11例；见大量嗜酸性粒细胞者2例，为EA患者；24例为正常血细胞形态，其中NEA14例，EA10例。
2 讨论
我国儿童支气管哮喘发病率较前明显升高，当今的治疗手段未能很好控制所有儿童的发病，有待发展新的治疗措施。目前研究发现支气管哮喘诱导痰中除外常见的嗜酸性粒细胞增多外，约半数患者诱导痰中其他的炎性反应细胞如中性粒细胞、T淋巴细胞、肥大细胞、巨噬细胞比例明显增高。不同亚型对目前治疗手段的治疗反应有所不同。
以往研究表明Th1/Th2平衡失调，即Th1功能不足与Th2功能亢进是哮喘的发病环节。Th2分泌的IL-5驱动嗜酸细胞气道炎症，是导致支气管哮喘的主要发病机制。在哮喘患者的诱导痰、支气管肺泡灌洗液中有大量的活化嗜酸性粒细胞聚集，同时嗜酸性粒细胞的凋亡延迟。嗜酸性粒细胞合成和分泌大量的细胞毒素和炎性因子如嗜酸性粒细胞主要碱性蛋白（MBP）、嗜酸性粒细胞阳性蛋白(ECP)、嗜酸性粒细胞过氧化物酶(EPO)、嗜酸粒趋化的神经毒素(EDN)等，引起一系列的组织损伤，最终导致肺功能损伤。
Gibson研究显示，嗜酸细胞性哮喘仅占所有哮喘发病的41%左右，而一半以上（59%）患者诱导痰中无嗜酸性粒细胞，而表现为中性粒细胞百分比增加。一些难治性哮喘患者（包括成人和儿童）气道中出现大量的中性粒细胞。我们的研究发现54例病人中29例（53.7%）痰中中性粒细胞增多，部分患者痰中甚至未发现嗜酸性粒细胞，表明中性粒细胞在哮喘发病中起重要作用。中性粒细胞产生弹性蛋白酶、髓过氧化物酶（MPO）、蛋白水解酶-3、基质金属蛋白酶(MMP)以及TGF-β、碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)、血小板源性生长因子(PDGF)、血管内皮生长因子(VEGF)、氧化产物和丝氨酸中性蛋白酶等，参与了组织损伤和修复过程,如上皮损伤、纤维化和血管生成，导致气道重塑。
同时我们发现以嗜酸性粒细胞炎症为主的病例对联合治疗的反应比非嗜酸性粒细胞炎症为主的病例要好，经过三个月的规律治疗，嗜酸性粒细胞亚型者肺功能恢复快，激素减量可早于非嗜酸性细胞亚型者，非嗜酸细胞亚型者往往需较大量的激素治疗才能达到相同的效果。可能与激素能有效促进哮喘患者血液及诱导痰中嗜酸性粒细胞的凋亡，从而减轻气道炎症有关。而激素抑制中性粒细胞凋亡并呈剂量依赖性。另一项研究还发现，气道中性粒细胞增多的哮喘患者对吸入糖皮质激素的反应较差。因而在临床中应结合实验室检查对哮喘病人进行分型，从而决定其激素治疗的剂量以及疗程以达到较理想的治疗效果。
综上所述，参与哮喘的炎症细胞除嗜酸性粒细胞外，尚有其它的炎症细胞参与，不同亚型的哮喘对联合治疗效果不一。哮喘病人的临床分型有助于目前哮喘治疗的药物剂量的调整，临床医生可结合患者的病情、肺功能检测情况以及实验室检查指导联合治疗的方案。
作者单位：717300 陕西省延安市子长县中医医院