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【摘要】 目的 探讨全胃切除术治疗胃癌的手术适应证、手术方法及术后并发症的防治。方法 对本院1999~2007年的全胃切除术患者的临床资料进行回顾性总结分析。结果 围手术期无死亡病例,术后并发症9例,37例获得随访,随访率69.81%,术后1、3、5年生存率分别为76.6%、31.7%、5.66%。结论 严格掌握全胃切除术的适应证,选择合适的消化道重建方式,是减少并发症、提高疗效、改善预后的重要措施。
【关键词】胃癌;全胃切除术;适应证;并发症
胃癌是我国也是世界高发恶性肿瘤之一,据统计全球每年新发病例数达875 000例[1]。目前治疗胃癌的主要方法仍是外科手术。近年来,人们更多地认识到全胃切除术在胃癌治疗中的价值。本院1999年5月至2007年7月采用全胃切除治疗胃癌患者53例,效果满意,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例全部来源本科因胃恶性肿瘤行全胃切除术患者,全组共53例,男31例,女22例。36~78岁,平均年龄53.5岁。
1.2 诊断方法 行胃镜检查49例次,48例次获病理确诊,占97.95%,行胃肠钡餐检查38例次,27例次(71.05%)显示有明显龛影、充盈缺损及黏膜僵硬中断,提示癌变。其中胃底贲门癌45例,胃体部癌8例;均行B超及CT扫描检查,结果示肝脏转移结节4例,腹膜后淋巴结肿大6例。腹水5例。
1.3 手术方法 53例均经腹行全胃切除术并D2淋巴结清扫。单纯全胃切除术41例,全胃切除合并胰体尾、脾切除9例,全胃切除联合右半结肠切除1例,全胃切除术联合横结肠切除术2例,肝左外叶切除 3例。消化道重建手术方式,采用P型空肠袢代胃食管空肠RouxenY吻合术:待标本移除后,距屈氏韧带15 cm处截断空肠,先将远端空肠作一P形袢,P袢顶端距空肠残端15 cm处通过吻合器与食管完成吻合,再将空肠残端与上提空肠行端侧吻合,完成P形空肠代胃,RouxenY吻合口距离食管空肠吻合口约40 cm。
2 结果
手术及病理检查证实诊断。病理类型:高分化腺癌18例,低分化腺癌27例,黏液腺癌3例,印戒细胞癌3例,未分化癌2例。本组无手术死亡,术后发生肺部感染4例,膈下感染1例,切口感染3例,均经非手术的保守疗法治愈,无吻合口漏、粘连性肠梗阻等手术并发症发生。本组中37例(69.81%)获得随访。其术后1、3、5年生存率分别为76.6%、31.7%、5.66%。
3 讨论
3.1 全胃切除适应证 国际抗癌联盟[2]资料报道,胃癌全胃切除适应证为:①癌瘤侵犯二个分区以上。尤其是MC区的病变;②残胃癌或残胃复发癌;③弥漫型胃癌(皮革胃);④胃癌呈浸润生长,接近胃壁的一半;⑤切胃后残胃容积过小,其生理功能难以维持者。有学者[3]主张多灶、主癌及副癌灶分别位于胃的远近两端者或侵及整个胃小弯者,行全胃切除。目前手术切除是治疗胃癌的主要方法,手术原则是在可能条件下彻底清除癌组织及其转移的淋巴结。故肿瘤合并淋巴结转移者,如胃上部癌伴有幽门上下淋巴结转移者,胃体部癌伴有显著的贲门左右淋巴结转移的病例,亦需行全胃切除术。BorrmanIV型胃癌,临床医生对此类患者常常没有信心,致使患者失去治疗机会。对能切除的病例,亦应予全胃切除,可有效改善临床症状,减少肿瘤负荷,给综合治疗提供机会。
3.2 消化道重建方法的选择及术中注意事项 全胃切除术后消化道重建的方法很多,各有优缺点[4],争议颇多 。
理想的消化道重建方式应达到以下功能:①代胃有较好的储存功能,使食糜不过早地排空;②尽量接近正常的生理通道;③防止肠液返流,减少返流性食管炎的发生;④操作尽量简单。本组全部采用食管P形空肠袢RouxenY吻合法,它操作简单,代胃功能好,进食量多,食物停留时间长,能与消化液充分混合,延缓排空时间[5,6],其储备食物功能,可有效地防止返流性食管炎的发生[7,8]。这一点同样在本组病例中得到了印证。其中应用吻合器吻合51例(96.23%)。该术式吻合口张力小,血供丰富,利于愈合,吻合器的使用使重建变得简单易行,大大缩短了手术时间,同时降低了手术操作的难度。P型空肠袢RouxenY吻合重建术是经过了大量的临床检验,以其简单、有效、安全为特点,得到了大家的肯定,在今后的工作中仍是主要的重建方式之一。缺点是有使细菌过度生长的忧虑,且食糜不经过十二指肠。近年来,国内许多学者[9,10]采用功能性空肠间置代胃术,该术式保持了重建消化道神经 肌肉功能的连续性,恢复食物经过十二指肠生理通道,让食糜与胆汁、胰液充分混和,发挥十二指肠生理功能的合理性。但操作复杂,吻合口多,并发症多,一直不易推广[11,12]。
3.3 全胃切除并发症及防治措施 术后并发症是导致胃肿瘤患者短期内预后不良的极为关键的因素,吻合口瘘是全胃切除术后最严重的并发症,也是导致手术死亡的主要因素之一,文献中报道的发生率为3.0%~6.6%[9],本组未出现吻合口瘘,除与术前患者营养状况、术前要纠正贫血,低蛋白血症,控制血糖等有关外,重要的是应用吻合器吻合,并且术中切断迷走神经,充分游离食道下段,吻合器钉合后如有漏钉或个别吻合钉松动,以0号线行8缝合加固,分别在吻合口两侧和前壁将膈肌裂孔与空肠浆膜间断缝合数针加固以降低吻合口张力。肺部感染、膈下感染、切口感染,这是腹部手术主要并发症。重症患者可继发多器官功能衰竭而危及生命。B超可发现膈下脓肿大小,可定位下穿刺抽脓,结合抗炎治疗可治愈。术后指导患者叩背咳痰是预防肺内感染重要而有效的措施。术中严格无菌操作原则,保护好切口,减少切口污染的机会,严密止血,注意缝合方法;术后加强营养,纠正贫血、低蛋白血症,尽量预防切口感染发生,一经发现切口感染应尽早敞开切口,充分引流。随着现代手术设备、技术的改进,麻醉和监护的完善,围手术期的有效支持,吻合器的广泛使用,以及全胃切除应用的增多,经验的积累,经腹全胃切除术并发症发生率和病死率普遍下降。
总之,对于全胃切除术病例,应严格掌握临床适应证,规范手术操作,采取合适的手术方式及消化道重建方式,尽管全胃切除术后患者的5年生存率仍较低,相信随着科学技术的发展,诊疗水平的不断提高,其预后会逐步得到改善。
参考文献
[1] Crew KD,Neugut AI.Epidemiology of upper gastrointestinal m alignancies.Semin Onco,2004,31:450 464.
[2] 孙燕.国际抗癌联盟“临床肿瘤学”.北京医科大学,中国协和医科大学联合出版社,1992:235.
[3] 韩方海,曹鸿峰,张肇达,等.胃癌手术中清扫N0.10组及N0.1l组淋巴结与保留脾脏问题.中国普外基础与临床杂志,2003,10:176 178.
[4] 黄祥成,巴明臣,卿三华,等.全胃切除后三种消化道重建术式对生活质量的影响.中国普通外科杂志,2005,20(10):654 656.
[5] 闻英,卿三华.全胃切除三种消化道重建术后生活质量评估.岭南现代临床外科,2004,4(3):190 191.
[6] 陈斌,王梦龙.P型空肠袢代胃术在胃癌全胃切除术中的应用.江西医学院学茧自缚报,2005,45(1):64 67.
[7] Buhl k,Lehnext T,Schlag P,et al.Reconstruction after gastrectomy and quality of life.World J Surg,1995,19(4):558.
[8] 袁增江,候钰,韩庆国,等.经腹全胃切除P型空肠袢代胃术治疗贲门部癌.中国医师杂志,2004,6(1):84 85.
[9] 郝希山,尹健,柳建中,等.全胃切除术后五种消化道重建术的比较.中华外科杂志,1999,37:475 477.
[10] 郝希山,李强,张国忠.胃癌患者且胃切除术后消化道重建方式的临床研究.中华外科杂志,2003,6(2):89 92.
[11]张一亥,张源,张龙.根治性全胃切除的要求与现状.医师进修杂志(外科版),2004,27(1):9 11.
[12] 程应东,单志堂,周培建,等.全胃切除消化道重建方式的探讨.中国普通外科杂志,2004,13(1):44 46.
[13] Ichikawa D ,Kurioka H ,Yamaguchi T, et al.Postoperative complication following gastrectomy for gastric cancer during the last decade.Hepatogastroen terology,2004, 51:613 617.
【关键词】胃癌;全胃切除术;适应证;并发症
胃癌是我国也是世界高发恶性肿瘤之一,据统计全球每年新发病例数达875 000例[1]。目前治疗胃癌的主要方法仍是外科手术。近年来,人们更多地认识到全胃切除术在胃癌治疗中的价值。本院1999年5月至2007年7月采用全胃切除治疗胃癌患者53例,效果满意,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例全部来源本科因胃恶性肿瘤行全胃切除术患者,全组共53例,男31例,女22例。36~78岁,平均年龄53.5岁。
1.2 诊断方法 行胃镜检查49例次,48例次获病理确诊,占97.95%,行胃肠钡餐检查38例次,27例次(71.05%)显示有明显龛影、充盈缺损及黏膜僵硬中断,提示癌变。其中胃底贲门癌45例,胃体部癌8例;均行B超及CT扫描检查,结果示肝脏转移结节4例,腹膜后淋巴结肿大6例。腹水5例。
1.3 手术方法 53例均经腹行全胃切除术并D2淋巴结清扫。单纯全胃切除术41例,全胃切除合并胰体尾、脾切除9例,全胃切除联合右半结肠切除1例,全胃切除术联合横结肠切除术2例,肝左外叶切除 3例。消化道重建手术方式,采用P型空肠袢代胃食管空肠RouxenY吻合术:待标本移除后,距屈氏韧带15 cm处截断空肠,先将远端空肠作一P形袢,P袢顶端距空肠残端15 cm处通过吻合器与食管完成吻合,再将空肠残端与上提空肠行端侧吻合,完成P形空肠代胃,RouxenY吻合口距离食管空肠吻合口约40 cm。
2 结果
手术及病理检查证实诊断。病理类型:高分化腺癌18例,低分化腺癌27例,黏液腺癌3例,印戒细胞癌3例,未分化癌2例。本组无手术死亡,术后发生肺部感染4例,膈下感染1例,切口感染3例,均经非手术的保守疗法治愈,无吻合口漏、粘连性肠梗阻等手术并发症发生。本组中37例(69.81%)获得随访。其术后1、3、5年生存率分别为76.6%、31.7%、5.66%。
3 讨论
3.1 全胃切除适应证 国际抗癌联盟[2]资料报道,胃癌全胃切除适应证为:①癌瘤侵犯二个分区以上。尤其是MC区的病变;②残胃癌或残胃复发癌;③弥漫型胃癌(皮革胃);④胃癌呈浸润生长,接近胃壁的一半;⑤切胃后残胃容积过小,其生理功能难以维持者。有学者[3]主张多灶、主癌及副癌灶分别位于胃的远近两端者或侵及整个胃小弯者,行全胃切除。目前手术切除是治疗胃癌的主要方法,手术原则是在可能条件下彻底清除癌组织及其转移的淋巴结。故肿瘤合并淋巴结转移者,如胃上部癌伴有幽门上下淋巴结转移者,胃体部癌伴有显著的贲门左右淋巴结转移的病例,亦需行全胃切除术。BorrmanIV型胃癌,临床医生对此类患者常常没有信心,致使患者失去治疗机会。对能切除的病例,亦应予全胃切除,可有效改善临床症状,减少肿瘤负荷,给综合治疗提供机会。
3.2 消化道重建方法的选择及术中注意事项 全胃切除术后消化道重建的方法很多,各有优缺点[4],争议颇多 。
理想的消化道重建方式应达到以下功能:①代胃有较好的储存功能,使食糜不过早地排空;②尽量接近正常的生理通道;③防止肠液返流,减少返流性食管炎的发生;④操作尽量简单。本组全部采用食管P形空肠袢RouxenY吻合法,它操作简单,代胃功能好,进食量多,食物停留时间长,能与消化液充分混合,延缓排空时间[5,6],其储备食物功能,可有效地防止返流性食管炎的发生[7,8]。这一点同样在本组病例中得到了印证。其中应用吻合器吻合51例(96.23%)。该术式吻合口张力小,血供丰富,利于愈合,吻合器的使用使重建变得简单易行,大大缩短了手术时间,同时降低了手术操作的难度。P型空肠袢RouxenY吻合重建术是经过了大量的临床检验,以其简单、有效、安全为特点,得到了大家的肯定,在今后的工作中仍是主要的重建方式之一。缺点是有使细菌过度生长的忧虑,且食糜不经过十二指肠。近年来,国内许多学者[9,10]采用功能性空肠间置代胃术,该术式保持了重建消化道神经 肌肉功能的连续性,恢复食物经过十二指肠生理通道,让食糜与胆汁、胰液充分混和,发挥十二指肠生理功能的合理性。但操作复杂,吻合口多,并发症多,一直不易推广[11,12]。
3.3 全胃切除并发症及防治措施 术后并发症是导致胃肿瘤患者短期内预后不良的极为关键的因素,吻合口瘘是全胃切除术后最严重的并发症,也是导致手术死亡的主要因素之一,文献中报道的发生率为3.0%~6.6%[9],本组未出现吻合口瘘,除与术前患者营养状况、术前要纠正贫血,低蛋白血症,控制血糖等有关外,重要的是应用吻合器吻合,并且术中切断迷走神经,充分游离食道下段,吻合器钉合后如有漏钉或个别吻合钉松动,以0号线行8缝合加固,分别在吻合口两侧和前壁将膈肌裂孔与空肠浆膜间断缝合数针加固以降低吻合口张力。肺部感染、膈下感染、切口感染,这是腹部手术主要并发症。重症患者可继发多器官功能衰竭而危及生命。B超可发现膈下脓肿大小,可定位下穿刺抽脓,结合抗炎治疗可治愈。术后指导患者叩背咳痰是预防肺内感染重要而有效的措施。术中严格无菌操作原则,保护好切口,减少切口污染的机会,严密止血,注意缝合方法;术后加强营养,纠正贫血、低蛋白血症,尽量预防切口感染发生,一经发现切口感染应尽早敞开切口,充分引流。随着现代手术设备、技术的改进,麻醉和监护的完善,围手术期的有效支持,吻合器的广泛使用,以及全胃切除应用的增多,经验的积累,经腹全胃切除术并发症发生率和病死率普遍下降。
总之,对于全胃切除术病例,应严格掌握临床适应证,规范手术操作,采取合适的手术方式及消化道重建方式,尽管全胃切除术后患者的5年生存率仍较低,相信随着科学技术的发展,诊疗水平的不断提高,其预后会逐步得到改善。
参考文献
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[5] 闻英,卿三华.全胃切除三种消化道重建术后生活质量评估.岭南现代临床外科,2004,4(3):190 191.
[6] 陈斌,王梦龙.P型空肠袢代胃术在胃癌全胃切除术中的应用.江西医学院学茧自缚报,2005,45(1):64 67.
[7] Buhl k,Lehnext T,Schlag P,et al.Reconstruction after gastrectomy and quality of life.World J Surg,1995,19(4):558.
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[9] 郝希山,尹健,柳建中,等.全胃切除术后五种消化道重建术的比较.中华外科杂志,1999,37:475 477.
[10] 郝希山,李强,张国忠.胃癌患者且胃切除术后消化道重建方式的临床研究.中华外科杂志,2003,6(2):89 92.
[11]张一亥,张源,张龙.根治性全胃切除的要求与现状.医师进修杂志(外科版),2004,27(1):9 11.
[12] 程应东,单志堂,周培建,等.全胃切除消化道重建方式的探讨.中国普通外科杂志,2004,13(1):44 46.
[13] Ichikawa D ,Kurioka H ,Yamaguchi T, et al.Postoperative complication following gastrectomy for gastric cancer during the last decade.Hepatogastroen terology,2004, 51:613 617.