【关键词】“互联网+医疗” 医改政策 医院
　　【中图分类号】R197 【文献标识码】A
　　“互联网+医疗”是以互联网为载体，借助移动通信技术、云计算、物联网、大数据等信息技术，与传统医疗健康服务深度融合而成的一种新型医疗健康服务体系。它打破医疗资源分布的时间和空间局限，可为患者提供便捷、高效的醫疗服务。互联网医院是“互联网+医疗”与传统医院改革有机结合后产生的，依托实体医院，运用互联网技术提供安全适宜的医疗服务。互联网医院一般可以为患者进行常见病、慢性病等疾病的诊断和治疗，具有随时随地提供医疗服务、有效分流实体医院需求侧、提高患者就医可及性的应用价值。

国外“互联网+医疗”形成了包括医疗健康数据库、智能分诊、医养融合及老人监测等服务特色，在健康数据安全和隐私保护方面也建立了保障体系

　　国外“互联网+医疗”的应用在各个国家各有特点。美国是“互联网+医疗”应用的主要国家，其次是欧洲、非洲、拉美国家，最后是亚太地区。研究显示，64%的美国居民会与医生视频沟通，30%的居民会通过互联网在线比较医生；71%的欧洲居民及23.8%接受调查的日本居民会通过互联网方式获取健康信息。数据显示，预计全球在互联网支撑下的远程家庭和远程医院/诊所市场将从2016年的238亿美元增长到2021年的大约551亿美元。
　　从服务模式上看，美国采用的是凯撒永久医疗集团（Kaiser Permanente，KP），它是美国最大的私立非营利性医疗系统，由医院集团、保险公司和医生集团三部分组成，实现了患者、医生、医疗机构、保险机构的整合，具有预约安排、记录临床病历、登记和付费等功能，建立了强大的医疗健康数据库。英国采用以全科医生为基础的智能分诊的“互联网+医疗”服务模式。全科医师掌握医保资金和专科资源，借助互联网系统，对患者的转诊行为进行强制性干预。加拿大“互联网+医疗”服务模式中比较具有代表性的是采用安大略电子健康系统（eHealth Ontario），该系统让医院的医生通过电子方式将处方发送到相应的当地药店从而节约资源提高效率。日本的服务模式是医疗联盟模式，集基础医疗、远程医疗和住宅医疗等多种形式，覆盖养老中心、社区和医院的各个机构，从而形成医疗信息联合网络，使各个机构提供的医疗数据得以被再利用。新加坡推行健康云服务模式，其全国电子健康纪录项目存储了每位患者的医疗记录，近年来一直致力于“老年人监测系统”的开发，关注老年人群的健康云构建。
　　患者权益保护方面，美国的健康保险流通与责任法案（Health Insurance Portability and Accountability Act，HIPAA）最早明确了“互联网+医疗”应用在管理流程、个人健康信息隐私权保护方面的规定；英国国家卫生署（National Health Service，NHS）通过推荐经审查及组织专家参与的在线医疗推荐网站来保证“互联网+医疗”的服务水平及安全性；欧盟2020地平线（Horizon 2020）出资启动专门项目以识别和阻止网络黑客对“互联网+医疗”信息的攻击。

我国“互联网+医疗”起步较晚，但在国家政策推动与信息技术高速发展的双重保障下发展迅速

　　为跟随世界“互联网+”的发展趋势，形成以互联网为创新要素的医疗环境发展新形态，我国于2015年发布了《关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》（以下简称《意见》）。《意见》发布以来，国内基于互联网的医疗卫生服务发展迅速。政策上，不仅为“互联网+医疗”的发展提供了纲领指导，还在互联网诊疗管理、医疗技术规范、服务价格、医保支付等方面提出一系列具体措施来推动其积极发展（如图1所示）。

图1 我国“互联网+医疗”发展的政策推动图

　　至2020年底，我国“互联网+医疗”的服务应用已达千余个，主要分为医院主导和企业主导下的服务，在医疗诊断、健康管理、传染病流行趋势预测、辅助诊断、医院管理等方面发挥重要作用。由医院主导的“互联网+医疗”服务医院具有运营权，就医服务由医院提供，医生的就医行为受医院管理，问诊费用由医院统一结算后分配，就医流程较规范且更接近线下就医的服务。在我国全力开展新冠肺炎疫情防控阻击战中，医院主导的“互联网+医疗”快速发挥了跨地域、非接触的优势，实现了日常诊疗与预防诊疗的双重功能。各大医院疫情期间纷纷开启“互联网+医疗”的实时预防诊疗平台：线上提供防疫科普、接诊患者、判定疑似病例、提出应对措施、提供心理疏导等，对降低院内感染几率、阻止疫情蔓延方面发挥重要作用。但医院管理的“互联网+医疗”服务主要提供预约挂号、智能分诊、科室医生查询、健康咨询、医院导航等功能，用户群相对较窄，诊疗服务尚未得到广泛应用；且处方单会流转交至企业负责，可能出现医药分离的局面。企业主导的“互联网+医疗”服务不受线下医院的束缚，有很高的自主权，收益主要来源于问诊费分成及处方药返点，医生的数量和质量在服务中具有关键作用。但企业管理的“互联网+医疗”服务主要包括医疗咨询、疾病查询等功能，主要满足用户日常寻医问诊的咨询服务，并不能从根本上解决患者的医疗需求；且企业的趋利性使患者在就医过程中易被引导消费。

“互联网+医疗”不仅在一定程度上阻碍了我国医改政策中分级诊疗制度的实施，而且在实现诊治一体化、明确服务监管、做好信息安全等方面存在挑战

　　“互联网+医疗”在疫情防控期间的爆发式增长，除了源于疫情直接带来线上服务的大量需求外，也得益于近几年国家政策指引和多方持续推动。然而，随着公众预期的逐渐提升和工作的深入推进，发展“互联网+医疗”也遇到一些问题。
　　第一，以医院为主导的服务问题。首先，依托实体医院的“互联网+医疗”服务可能在一定程度上冲击我国医药卫生体制改革（以下简称为医改）政策中分级诊疗制度的实施。我国医改政策将人民健康作为重大民生问题，分级诊疗制度的实施是有效促进医疗资源合理分配、最大程度满足不同患者医疗需求、保障患者就医可及性的有效措施。分级诊疗制度按照疾病的輕重缓急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同级别疾病的治疗，逐步实现从全科到专业化的医疗过程。然而，目前来看，国家对省级医院全面开展“互联网+医疗”服务后，各互联网医院平台线上服务越来越多样化。患者通过省市级医院的线上平台进行预约挂号、在线问诊等更为方便的医疗活动，跨越了基层医疗机构的首诊机制，忽视双向转诊的医疗政策，使得“大医院吃不了，基层医院吃不饱”的现象愈发严重。
　　其次，对于医院为主导的“互联网+医疗”服务模式来说，功能上还存在一些短板：目前的互联网医院主要包括图文问诊、视频问诊和图文视频相结合的问诊，较少实现诊断治疗一体化的电子就医全过程；对于一些无法通过在线判断的疾病（如创伤性脑或脊髓损伤、胸痛和麻木、撕裂伤等）未清晰列出来。并且，省市级医院的电子健康档案未能与基层医疗机构的医疗服务信息进行互通互享，线上与线下信息技术还未实现良好对接。我国大多数大型三甲医院的电子病历、健康档案等患者医疗数据对外不公开，不向其他区市医院或基层医疗机构开放，无法实现随后复诊、健康管理在基层的无缝衔接。
　　第二，以企业为主导的服务问题。一是对于以企业为主导的“互联网+医疗”服务来说，企业资本的趋利性与医疗服务的公益性特征难以平衡。企业盈利的来源主要包括流量变现、医药类广告植入、问诊收费、医药购买配送服务等，行业内竞争激烈，产品同质化严重，患者实质问题不好彻底解决，难以形成完整的医疗服务商业闭环。“互联网+医疗”盈利模式与传统医疗行业有较强的排斥，使互联网医疗难以进入传统医疗行业的核心内容，大多只停留在周边业务，多以医疗咨询、健康管理、配药服务等为主，难以维持长期运营。
　　二是以企业为主导的“互联网+医疗”服务在平台监管、保险支付及信息安全方面没有明确的统一规范。平台监管主要包括接诊医生的资格认定、行为监管（诊治疾病的范围、需要遵循流程及规范）及收费标准等。保险支付方面，企业主导的服务出于医疗项目不确定，服务暂无统一定价、医保部门难以核算实际成本、总体医保费用控制等角度考虑仍无法纳入医保报销范围。信息安全方面，我国目前尚未出台统一的保护隐私信息的法律法规，同时对于侵犯隐私的惩罚机制没有具体规定。在此情况下，电子化的健康医疗数据安全面临重大的挑战。

未来我国“互联网+医疗”的发展路径

　　第一，构建线上线下一体化基层社区医疗服务，助力分级诊疗。建立分级诊疗制度，构建有序的就医格局是破解“看病难、看病贵”的有效路径。我国分级诊疗自2015年推广至今，效果并不显著，存在着基层机构首诊率低、转诊不畅、医生转诊意识不足等问题。归根结底是基层服务能力不够、诊疗水平不高的原因。为了更好推行分级诊疗，构建线上线下一体化基层社区医疗服务将会是一个趋势及方向。“互联网+医疗”可作为一种推手，凭借互联网技术支持及医疗信息支撑，有效促进优质医疗资源纵向流动，提高基层医疗机构的医疗服务能力和诊疗水平，提升基层的承接能力，实现“基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治”的分级诊疗就医新格局。此外，依托“互联网+”家庭医生服务，可在社区卫生信息平台中嵌入慢性病管理的线上复诊和电子处方系统，方便家庭医生对签约患者进行网上复诊，从而减轻省市医院对慢性病患者的就诊压力。
　　第二，发展互联网医院，构建看病、急救、重大疫情防控融于一体的便捷通道。第五代移动通信技术（5th generation mobile networks，5G）的逐渐覆盖，使得“互联网+医疗”提质升级、高速发展。在疫情期间，5G技术在远程线上问诊、检查报告查看、在线复诊等方面给患者带来了诸多的便捷。5G技术不仅提高了数据传输速度和高效连接，也极大改善且升级了信息传递的容量与效率，使医生能够同时研究和分析大量病人的医疗数据，消除与患者的时间损耗与距离障碍。未来，“互联网+医疗”应立足于患者的根本需求，以实体医院及线下医疗资源为核心，通过互联网技术，使患者的就诊过程及体验更加便捷，进而达到“普惠医疗”的效果。目前5G技术的应用偏向于远程会诊等基础性应用，今后5G技术会加强对传感技术、人工智能等的交互发展，比如：可实现远程急救，对患者病情及生理体征进行实时监测并及时回传至医院，方便急救车内医护与院内医护及时沟通并采取救护措施。面对重大公共卫生事件时，也可以在传染病病房等实现远程医护，控制医疗辅助机器人提供视频问询、远程护理等服务。
　　第三，发展“互联网+医疗”与商业保险紧密结合。实体医院中有时会出现医务工作人员接诊、检查、护理等服务中未尽到应有的措施或措施不当、治疗态度消极、误诊漏诊等不良行为，引起医疗事故的发生。医疗事故不仅会给患者及家属带来不可预见的伤害，也会引起医闹、医暴等不良事件，给患者及医院带来巨大的人身、经济损失。“互联网+医疗”作为一种虚拟网络下发生的电子化医疗服务，更易出现发生医疗事故的风险。此时，医院或企业可与商业保险相结合，为“互联网+医疗”服务模式下发生的医疗事故购买保险。一旦发生医疗事故，保险公司不仅给予患者及时的经济补偿，也可以减少医疗事故对“互联网+医疗”服务的负面影响，保障其良性发展。此外，医院或企业可与商业保险相结合，购买相关的信息安全保险。服务中一旦发生信息泄露，保险公司可以赔偿患者、医院或企业相应的险金用于患者维权、医院或企业维修信息通道等，进一步增强“互联网+医疗”服务的保障水平。 　　（作者为西安交通大学公共政策与管理学院执行院长、教授）
　　【注 ：本文系国家社会科学基金重大项目“城市重大公共卫生风险全过程动态防控体系研究”（项目编号：20&ZD121）的阶段性成果】
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　　責编/李一丹 美编/杨玲玲