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[摘要]目的分析微创外科治疗胆囊胆总管结石的临床护理体会。方法腹腔镜胆囊切除术+括约肌切开取石术和腹腔镜胆囊切除术+腹腔镜胆总管探查术法取石。结果67例病例中64例一次成功取石，仅有2例并发症。结论通过对患者的术前护理，术中配合及术后护理，减少并发症的发生，提高了手术的成功率。
关键词：胆囊切除术胆囊结石胆总管结石护理
中图分类号：R575.6 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2010）12-0126-02
近年来，微创技术飞速发展，传统的开腹手术治疗胆囊结石合并胆管结石的方法已经逐步被微创方法所取代，其中常见的微创方法主要有腹腔镜胆囊切除术（LC）+十二指肠括约肌切开取石术（EST）和腹腔镜胆囊切除术（LC）+腹腔镜胆总管探查术（LCDE）[1]，这些微创方法具有创伤小、恢复快、保证了胆道的完整性和胆道的正常功能等优点。本文将我院2007年8月—2009年6月67例行上述两种方法治疗胆囊结石合并胆管结石患者的护理体会介绍如下。
1临床资料
1.1一般资料本组67例，其中男19例，女8例，年龄28～55岁，平均年龄42岁；术前均经B超、CT、MRCP等确诊为胆囊结石合并胆总管结石，胆总管结石为单发或多发（1～6粒），，胆总管直径0.8～2.5cm。入院时均有不同程度的腹痛、畏寒、发热、黄疸。
1.2方法按常规四孔法行腹腔镜胆囊切除术。根据具体情况，先用分离钳或取石钳夹取结石，将冲洗吸引器伸入胆总或肝内胆管高压冲洗，将肝内或胆总管内结石高压冲出，用网篮套石取出。
2结果
本组67例病例手术顺利，住院时间2～21天，术后残石2例，术后2月胆道镜取净。1例出现胆漏，经ENBD引流治愈，1例出血，1例化脓性胆管炎，行LC术好转，其他未出现其它并发症。无死亡病例。
3护理
3.1术前护理向患者和家属详细介绍手术的相关知识、手术的重要性、应该注意事项、手术禁忌，帮助患者消除恐惧心理，以积极的心态配合手术。为了缓解病人的心理压力，可以指导病人做肢体的放松训练，可以用按摩穴位方法分散病人的注意力，还可以遵医嘱适当用些镇静药，帮助病人睡眠。嘱病人术前几天禁食豆类、牛奶等易产气食物，以免肠道过于饱胀，阻碍腹腔内的视线，影响观察，术前一天晚餐后禁食。询问有无碘过敏史，做碘过敏试验。术前应测定血、尿淀粉酶，出、凝血时间等。术前留置导尿管。常规皮肤护理。
3.2术中配合护士选择切开刀的型号，在确认好胆管后，护士轻轻绷紧切开刀，医生踩电凝。在切开时，护士要注意手中切开刀钢丝的松紧度，慢慢增加力度，不能太松或太紧。置入气囊导管或取石网篮，在结石上方充盈气囊或打开网篮，护士将气囊慢慢拉下将结石带至乳头外，或将网篮套住结石收紧网篮将结石拉至乳头外。
3.3术后护理病人回到病房后，护士要迅速了解病人的手术过程，立即测量病人的各种生命体征，术后2小时内每半小时监测生命体征一次。一旦发现病情变化，就要立即报告医生，做出处理。注意给予病人保暖和氧气吸入。如果病人发生呕吐，及时将病人头偏向一侧，防止误吸，及时清理呕吐物，注意观察呕吐物的性质和量。检查伤口的包扎和渗血情况，检查引流管是否通畅。及时合理为术后病人使用镇静镇痛药，帮助病人翻身，术后6小时可起床活动，可以进流质饮食，次日进半流质，避免粗纤维食物摄入，防止对术后十二指肠乳头的磨擦导致渗血。
3.4术后并发症护理
（1）出血 出血是EST后最常见的并发症。EST术后出血多为乳头切开处的迟发性出血，表现为呕血、黑便[2]。本组中有1例病人术后第一天出现腹痛、黑便，经检查发现血色素88g/l，给予输血400ml后症状缓解，血色素上升。护理人员在护理中密切注意患者出血量、性质，及时报告医生。
（2）胆漏：本组病例有1例发生胆漏，原因可能是胆囊管残端钛夹脱落漏胆，多由于胆囊管壁水肿肥厚，多胆囊管周围组织过多，胆囊管暴露长度不够，或钛夹的角度不垂直等使得钛夹夹闭不牢固[3]。病例经内窥镜行鼻胆引流治愈。提示我们在手术时需保证胆囊管钳夹须确实可靠，对胆囊管粗大者可用丝线结扎。术中如发现胆囊床有异常胆管走行应上钛夹后切断，并留置腹腔引流管[4]。
（3）化脓性胆管炎：可能术后后因十二指肠乳头水肿所致。给与ENBD一周后行LC术，好转。护理过程中积极给予有效足量抗生素、肾上腺皮质激素、维生素等治疗，及时纠正水、电解质和酸平衡紊乱。
微创外科手术的优点是创伤性小，但其仍然有一定的范围和限制。①微型腔镜的亮度偏暗、视野较小、镜面容易模糊，这会影响手术的观察和操作。②微型腔镜器械比较精细，与组织的接触面较小，强度也不够，操作器械时很容易引起组织或脏器的损伤。③微创外科手术是通过电视画面操作器械完成的，切除病灶的精确度受到限制。因此，微创外科手术护理要非常仔细，不能因为手术创面小、病人痛苦轻而忽视病情观察和测量各种生命体征，必须重视病人的细微变化。本组病例中我们通过仔细的术前护理，密切的术中配合，严密的术后护理指导，减少了并发症的发生，为手术的成功奠定了基础。
参考文献
[1] 田大广，黄洁，张捷，魏晓平，朱洪，胡明道.腹腔镜胆道探查术与传统手术对胆囊结石合并胆总管结石的疗效比较[J].中国内镜杂志，2009，15（1）.
[2] 徐英，李耿心，孙妙萍.腹腔镜胆囊切除术联合十二指肠乳头括约肌切开治疗胆石症的护理[J].护士进修杂志.2001，16（6）：447-448.
[3] 赵雪泉.27例腹腔镜胆囊切除术并发症的临床分析临床研究[J].2009，4（22）.
[4] 韩文秀，孟翔凌，徐阿曼.腹腔镜胆囊切除术严重并发症的防治体会[J].安徽医药.2009，13（7）763-764.
关键词：胆囊切除术胆囊结石胆总管结石护理
中图分类号：R575.6 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2010）12-0126-02
近年来，微创技术飞速发展，传统的开腹手术治疗胆囊结石合并胆管结石的方法已经逐步被微创方法所取代，其中常见的微创方法主要有腹腔镜胆囊切除术（LC）+十二指肠括约肌切开取石术（EST）和腹腔镜胆囊切除术（LC）+腹腔镜胆总管探查术（LCDE）[1]，这些微创方法具有创伤小、恢复快、保证了胆道的完整性和胆道的正常功能等优点。本文将我院2007年8月—2009年6月67例行上述两种方法治疗胆囊结石合并胆管结石患者的护理体会介绍如下。
1临床资料
1.1一般资料本组67例，其中男19例，女8例，年龄28～55岁，平均年龄42岁；术前均经B超、CT、MRCP等确诊为胆囊结石合并胆总管结石，胆总管结石为单发或多发（1～6粒），，胆总管直径0.8～2.5cm。入院时均有不同程度的腹痛、畏寒、发热、黄疸。
1.2方法按常规四孔法行腹腔镜胆囊切除术。根据具体情况，先用分离钳或取石钳夹取结石，将冲洗吸引器伸入胆总或肝内胆管高压冲洗，将肝内或胆总管内结石高压冲出，用网篮套石取出。
2结果
本组67例病例手术顺利，住院时间2～21天，术后残石2例，术后2月胆道镜取净。1例出现胆漏，经ENBD引流治愈，1例出血，1例化脓性胆管炎，行LC术好转，其他未出现其它并发症。无死亡病例。
3护理
3.1术前护理向患者和家属详细介绍手术的相关知识、手术的重要性、应该注意事项、手术禁忌，帮助患者消除恐惧心理，以积极的心态配合手术。为了缓解病人的心理压力，可以指导病人做肢体的放松训练，可以用按摩穴位方法分散病人的注意力，还可以遵医嘱适当用些镇静药，帮助病人睡眠。嘱病人术前几天禁食豆类、牛奶等易产气食物，以免肠道过于饱胀，阻碍腹腔内的视线，影响观察，术前一天晚餐后禁食。询问有无碘过敏史，做碘过敏试验。术前应测定血、尿淀粉酶，出、凝血时间等。术前留置导尿管。常规皮肤护理。
3.2术中配合护士选择切开刀的型号，在确认好胆管后，护士轻轻绷紧切开刀，医生踩电凝。在切开时，护士要注意手中切开刀钢丝的松紧度，慢慢增加力度，不能太松或太紧。置入气囊导管或取石网篮，在结石上方充盈气囊或打开网篮，护士将气囊慢慢拉下将结石带至乳头外，或将网篮套住结石收紧网篮将结石拉至乳头外。
3.3术后护理病人回到病房后，护士要迅速了解病人的手术过程，立即测量病人的各种生命体征，术后2小时内每半小时监测生命体征一次。一旦发现病情变化，就要立即报告医生，做出处理。注意给予病人保暖和氧气吸入。如果病人发生呕吐，及时将病人头偏向一侧，防止误吸，及时清理呕吐物，注意观察呕吐物的性质和量。检查伤口的包扎和渗血情况，检查引流管是否通畅。及时合理为术后病人使用镇静镇痛药，帮助病人翻身，术后6小时可起床活动，可以进流质饮食，次日进半流质，避免粗纤维食物摄入，防止对术后十二指肠乳头的磨擦导致渗血。
3.4术后并发症护理
（1）出血 出血是EST后最常见的并发症。EST术后出血多为乳头切开处的迟发性出血，表现为呕血、黑便[2]。本组中有1例病人术后第一天出现腹痛、黑便，经检查发现血色素88g/l，给予输血400ml后症状缓解，血色素上升。护理人员在护理中密切注意患者出血量、性质，及时报告医生。
（2）胆漏：本组病例有1例发生胆漏，原因可能是胆囊管残端钛夹脱落漏胆，多由于胆囊管壁水肿肥厚，多胆囊管周围组织过多，胆囊管暴露长度不够，或钛夹的角度不垂直等使得钛夹夹闭不牢固[3]。病例经内窥镜行鼻胆引流治愈。提示我们在手术时需保证胆囊管钳夹须确实可靠，对胆囊管粗大者可用丝线结扎。术中如发现胆囊床有异常胆管走行应上钛夹后切断，并留置腹腔引流管[4]。
（3）化脓性胆管炎：可能术后后因十二指肠乳头水肿所致。给与ENBD一周后行LC术，好转。护理过程中积极给予有效足量抗生素、肾上腺皮质激素、维生素等治疗，及时纠正水、电解质和酸平衡紊乱。
微创外科手术的优点是创伤性小，但其仍然有一定的范围和限制。①微型腔镜的亮度偏暗、视野较小、镜面容易模糊，这会影响手术的观察和操作。②微型腔镜器械比较精细，与组织的接触面较小，强度也不够，操作器械时很容易引起组织或脏器的损伤。③微创外科手术是通过电视画面操作器械完成的，切除病灶的精确度受到限制。因此，微创外科手术护理要非常仔细，不能因为手术创面小、病人痛苦轻而忽视病情观察和测量各种生命体征，必须重视病人的细微变化。本组病例中我们通过仔细的术前护理，密切的术中配合，严密的术后护理指导，减少了并发症的发生，为手术的成功奠定了基础。
参考文献
[1] 田大广，黄洁，张捷，魏晓平，朱洪，胡明道.腹腔镜胆道探查术与传统手术对胆囊结石合并胆总管结石的疗效比较[J].中国内镜杂志，2009，15（1）.
[2] 徐英，李耿心，孙妙萍.腹腔镜胆囊切除术联合十二指肠乳头括约肌切开治疗胆石症的护理[J].护士进修杂志.2001，16（6）：447-448.
[3] 赵雪泉.27例腹腔镜胆囊切除术并发症的临床分析临床研究[J].2009，4（22）.
[4] 韩文秀，孟翔凌，徐阿曼.腹腔镜胆囊切除术严重并发症的防治体会[J].安徽医药.2009，13（7）763-764.