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[摘要] 目的 探讨腹腔镜手术在输卵管妊娠的诊断治疗中的应用价值。方法 对我院妇科2005年4月～2007年4月在腹腔镜下确诊为输卵管妊娠并行手术治疗的51例,进行临床分析。手术方式有输卵管部分或全部切除、输卵管开窗术、输卵管伞部挤压术或切开术。结果 51例输卵管妊娠行腹腔镜下手术,其中开窗术12 例,伞部挤压或切开术5 例,输卵管切除34 例。结论 腹腔镜下手术治疗输卵管妊娠及时、快捷、微创,并主要对早期确诊和治疗有优先价值,输卵管通畅率高,值得临床推广。
[关键词] 输卵管妊娠;腹腔镜手术
[中图分类号] R713.8[文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2010)02-142-02
输卵管妊娠是最常见的妇产科急腹症之一,近年来其发病率有上升趋势。由于诊断技术水平不断改进以及腹腔镜的运用,异位妊娠的确诊率明显提高[1]。利用腹腔镜手术治疗输卵管妊娠,达到了早期诊断与及时治疗的目的。由于器件及技术的限制,腹腔镜在我国应用尚不够普及。本文就我院经腹腔镜治疗输卵管妊娠51例结果报道分析如下,以供临床参考。
1材料与方法
1.1一般资料
收集我院妇科2005年4月～2007年4月在腹腔镜下确诊为输卵管妊娠并行手术治疗的51例。年龄21～40岁,平均28.69岁。有停经史36例,最长86d;不规则阴道出血41例;有腹痛史45例;18例病人术前清宫或人工流产时未见绒毛;3例病人尿HCG超过5000IU/L,最高18000IU/L。均B超提示:宫内未见妊娠囊,附件区有包块或回声杂乱区,或附件扩张,2例附件包块已有妊娠囊和胎心音。要求保留生育功能者18例。
1.2镜下手术
使用西德Storz及Wisap腹腔镜。51例患者中有27例采用全身麻醉,24例采用持续性硬膜外麻醉方法。取脐窝下切口长1cm,建立气腹。确诊后,另加二切口长0.5cm,分别位于左及右髂嵴与脐连线中外1/3交界处,置入trocar,置入手术器械手术,依具体情况采取以下术式。
1.2.1根治性手术在腹腔镜下行电切手术,切除或部分切除输卵管。适用年龄较大、不需保留生育功能的患者;输卵管破口较大、出血量多、生命体征处于危险状态的患者;输卵管间质部妊娠的患者;陈旧性输卵管妊娠盆腔血肿过大、输卵管妊娠的肿块直径大于5cm的患者。从输卵管近宫角处的正常组织开始,用单极或双极电凝凝固、切断输卵管,然后紧靠输卵管分次凝固、切断输卵管系膜,直至切除输卵管。或从输卵管伞部始分次凝固、切断输卵管系膜,至输卵管峡部,最后切除输卵管。我们的经验,在举宫状态下,从峡部向伞部方向切除,更容易暴露和操作。在取出输卵管及妊娠产物时,可能输卵管内的妊娠产物被挤出而遗留在腹腔,操作应在直视下进行,对遗留物一定要全部取出,以免绒毛组织遗留而继发腹腔妊娠。用自制的口袋将输卵管和妊娠产物装入袋中取出,可以避免妊娠产物遗留。在妊娠产物取出前,最好不要冲洗盆腔,以防将绒毛冲入腹腔。在取出输卵管和妊娠产物后,用生理盐水冲洗干净手术野,盆腔炎症反应轻者可以不放置引流。盆腔粘连重、组织充血水肿明显者应放置引流管。
1.2.2保守性手术适用于未生育的妇女;一侧输卵管已切除;孩子太小,要求保留输卵管功能的患者。应根据输卵管妊娠的部位选择术式。输卵管壶腹部和峡部妊娠采用输卵管开窗术,伞部可行伞部切开或伞部挤压术。伞部挤压术发生持续性输卵管妊娠的几率较高,术后应严密监测患者血HCG水平。输卵管间质部妊娠不宜做保守性手术。(1)输卵管开窗术未破裂的输卵管妊娠,在输卵管系膜对侧,输卵管妊娠肿块的表面最薄弱处纵行切开输卵管。已破裂的输卵管妊娠,则从破裂口向两端纵行延长切口。切口的长度应短于肿块的长度,一般2~3cm。应先凝固后切开,以免出血影响手术野的清晰。由于输卵管肿块内有一定压力,输卵管一旦切开妊娠产物会自动向外排出。钳夹输卵管肿块两端轻轻挤压,妊娠产物会自然排出。钳夹清除妊娠产物和血块,冲洗切口和输卵管管腔,应将管腔内的血凝块清除,以免绒毛组织残留。凝固出血点止血,切口可不缝合。操作中应避免用抓钳反复抓输卵管,这样会损伤输卵管黏膜和导致止血困难;还要避免对输卵管管腔的黏膜进行过多的电凝止血,这样会导致输卵管功能丧失。(2)输卵管伞部挤压术或切开术在腹腔镜下,夹持输卵管壶腹部顺次向伞部重复挤压数次,将妊娠产物及血凝块从伞部挤出。然后冲洗伞部将血凝块清除。此术式简单,但持续性输卵管妊娠发生率高。更多的是采用伞部切开术。用无创抓钳固定伞部,将电凝剪刀的一叶从伞部伸入输卵管内,与输卵管伞部的对侧缘剪开输卵管。切口的长度以妊娠着床部位暴露为限。钳夹清除妊娠产物和血凝块,电凝止血。冲洗伞部,不必缝合。
1.3术后追踪
术后连续3个月月经干净后行输卵管通液术。视情况于术后1～3个月分别行输卵管碘油造影,以了解术后输卵管通畅情况。并追踪术后妊娠情况。
2结果
2.1术中情况
51例输卵管妊娠行腹腔镜下手术,具体见表1。其中开窗术12 例,伞部挤压或切开术5 例,输卵管切除34 例。其间同时进行的手术还有盆腔粘连松解术4例,卵巢囊肿穿刺术3例,卵巢囊肿剥除术6例。手术时间40～150min,平均68.39min。2例手术失败,1例由于盆腔粘连,分离粘连后出血明显,无法止血,转开腹手术;1例开窗术止血困难,转开腹手术。51例病检结果均示输卵管妊娠。
2.2术后情况
患者术后第二天腹痛减轻,可下床活动,术后3d拆线,或缝皮下不拆线。平均住院5d;监测至HCG正常。17例保留输卵管手术,随访12例,行输卵管通液术,10例通畅,2例通而不畅。10例输卵管造影均示通畅。有2例已宫内妊娠,1例开窗术后对侧输卵管妊娠再次手术。
3讨论
3.1腹腔镜手术治疗输卵管妊娠的价值
过去往往根据临床表现和后穹窿穿刺术,待内出血明显的输卵管妊娠方行剖腹探查术,20世纪70、80年代,B超、HCG的广泛应用,特别是1983年后腹腔镜技术开始在我国推广,使早期及不典型异位妊娠能及早诊断,并及时治疗。与开腹手术相比,腹腔镜手术创伤小,术后痛苦少,恢复快,住院时间短,术后输卵管通畅率亦高,比开腹手术有利。有条件的医院可推广开展。
3.2腹腔镜下手术治疗输卵管妊娠的适应证、禁忌证[2]
回顾资料,分析总结出治疗的适应证:(1)输卵管早期妊娠、未破裂、未流产者;先兆破裂、流产型;早期破裂、盆腔内出血少、无大量活动性出血者。(2)陈旧性异位妊娠无严重粘连,肿块小于6cm。禁忌证:除有心肺疾患等绝对禁忌证外,包括输卵管破裂伴活动性出血、盆腔大出血或广泛粘连者。对于失血性休克的病人或快速补液都难以维持血压的患者,手术医生技术不熟练,不应选择腹腔镜。
3.3持续性腹腔妊娠的预防与治疗
镜下手术如果输卵管内有活性的滋养细胞未清除干净或取出妊娠组织时散落在腹腔内而继续生长,就可能发生持续性输卵管妊娠或继发性腹腔妊娠,有报道其发生率5%~20%[2]。术后可视情况给予MTX、米非司酮等预防治疗,注意监测HCG等。
3.4术中注意事项
镜下手术失败的主要原因是止血不彻底,术中要仔细止血,必要时转开腹手术,或留置引流管,术后24h严密观察,一旦有内出血征象即剖腹探查。
3.5术后处理
术后积极对病人行输卵管通液术。对于包块未完全消散者,可辅以活血化瘀中药治疗。
对于腹腔镜保守性手术后再次宫内和输卵管妊娠的发生率是否高于输卵管切除术后,各家报道不一。其结局主要取决于对侧输卵管的情况[3]。本组数据少,术后有些病例失访,故难以确定妊娠率。
总之,腹腔镜下手术治疗输卵管妊娠及时、快捷、微创,并主要对早期确诊和治疗有优先价值,输卵管通畅率高,值得临床推广。
[参考文献]
[1] 张惜阴. 输卵管妊娠的腹腔镜手术[J]. 实用妇产科杂志,1993,9(1):12.
[2] 郝敏,杨燕生. 腹腔镜在诊治输卵管妊娠中的应用[J]. 实用妇科与产科杂志,1992,8(增刊):35.
[3] 罗国林. 输卵管妊娠的腹腔镜手术[J]. 实用妇产科杂志,2002,18(2):71.
(收稿日期:2009-09-14)
[关键词] 输卵管妊娠;腹腔镜手术
[中图分类号] R713.8[文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2010)02-142-02
输卵管妊娠是最常见的妇产科急腹症之一,近年来其发病率有上升趋势。由于诊断技术水平不断改进以及腹腔镜的运用,异位妊娠的确诊率明显提高[1]。利用腹腔镜手术治疗输卵管妊娠,达到了早期诊断与及时治疗的目的。由于器件及技术的限制,腹腔镜在我国应用尚不够普及。本文就我院经腹腔镜治疗输卵管妊娠51例结果报道分析如下,以供临床参考。
1材料与方法
1.1一般资料
收集我院妇科2005年4月～2007年4月在腹腔镜下确诊为输卵管妊娠并行手术治疗的51例。年龄21～40岁,平均28.69岁。有停经史36例,最长86d;不规则阴道出血41例;有腹痛史45例;18例病人术前清宫或人工流产时未见绒毛;3例病人尿HCG超过5000IU/L,最高18000IU/L。均B超提示:宫内未见妊娠囊,附件区有包块或回声杂乱区,或附件扩张,2例附件包块已有妊娠囊和胎心音。要求保留生育功能者18例。
1.2镜下手术
使用西德Storz及Wisap腹腔镜。51例患者中有27例采用全身麻醉,24例采用持续性硬膜外麻醉方法。取脐窝下切口长1cm,建立气腹。确诊后,另加二切口长0.5cm,分别位于左及右髂嵴与脐连线中外1/3交界处,置入trocar,置入手术器械手术,依具体情况采取以下术式。
1.2.1根治性手术在腹腔镜下行电切手术,切除或部分切除输卵管。适用年龄较大、不需保留生育功能的患者;输卵管破口较大、出血量多、生命体征处于危险状态的患者;输卵管间质部妊娠的患者;陈旧性输卵管妊娠盆腔血肿过大、输卵管妊娠的肿块直径大于5cm的患者。从输卵管近宫角处的正常组织开始,用单极或双极电凝凝固、切断输卵管,然后紧靠输卵管分次凝固、切断输卵管系膜,直至切除输卵管。或从输卵管伞部始分次凝固、切断输卵管系膜,至输卵管峡部,最后切除输卵管。我们的经验,在举宫状态下,从峡部向伞部方向切除,更容易暴露和操作。在取出输卵管及妊娠产物时,可能输卵管内的妊娠产物被挤出而遗留在腹腔,操作应在直视下进行,对遗留物一定要全部取出,以免绒毛组织遗留而继发腹腔妊娠。用自制的口袋将输卵管和妊娠产物装入袋中取出,可以避免妊娠产物遗留。在妊娠产物取出前,最好不要冲洗盆腔,以防将绒毛冲入腹腔。在取出输卵管和妊娠产物后,用生理盐水冲洗干净手术野,盆腔炎症反应轻者可以不放置引流。盆腔粘连重、组织充血水肿明显者应放置引流管。
1.2.2保守性手术适用于未生育的妇女;一侧输卵管已切除;孩子太小,要求保留输卵管功能的患者。应根据输卵管妊娠的部位选择术式。输卵管壶腹部和峡部妊娠采用输卵管开窗术,伞部可行伞部切开或伞部挤压术。伞部挤压术发生持续性输卵管妊娠的几率较高,术后应严密监测患者血HCG水平。输卵管间质部妊娠不宜做保守性手术。(1)输卵管开窗术未破裂的输卵管妊娠,在输卵管系膜对侧,输卵管妊娠肿块的表面最薄弱处纵行切开输卵管。已破裂的输卵管妊娠,则从破裂口向两端纵行延长切口。切口的长度应短于肿块的长度,一般2~3cm。应先凝固后切开,以免出血影响手术野的清晰。由于输卵管肿块内有一定压力,输卵管一旦切开妊娠产物会自动向外排出。钳夹输卵管肿块两端轻轻挤压,妊娠产物会自然排出。钳夹清除妊娠产物和血块,冲洗切口和输卵管管腔,应将管腔内的血凝块清除,以免绒毛组织残留。凝固出血点止血,切口可不缝合。操作中应避免用抓钳反复抓输卵管,这样会损伤输卵管黏膜和导致止血困难;还要避免对输卵管管腔的黏膜进行过多的电凝止血,这样会导致输卵管功能丧失。(2)输卵管伞部挤压术或切开术在腹腔镜下,夹持输卵管壶腹部顺次向伞部重复挤压数次,将妊娠产物及血凝块从伞部挤出。然后冲洗伞部将血凝块清除。此术式简单,但持续性输卵管妊娠发生率高。更多的是采用伞部切开术。用无创抓钳固定伞部,将电凝剪刀的一叶从伞部伸入输卵管内,与输卵管伞部的对侧缘剪开输卵管。切口的长度以妊娠着床部位暴露为限。钳夹清除妊娠产物和血凝块,电凝止血。冲洗伞部,不必缝合。
1.3术后追踪
术后连续3个月月经干净后行输卵管通液术。视情况于术后1～3个月分别行输卵管碘油造影,以了解术后输卵管通畅情况。并追踪术后妊娠情况。
2结果
2.1术中情况
51例输卵管妊娠行腹腔镜下手术,具体见表1。其中开窗术12 例,伞部挤压或切开术5 例,输卵管切除34 例。其间同时进行的手术还有盆腔粘连松解术4例,卵巢囊肿穿刺术3例,卵巢囊肿剥除术6例。手术时间40～150min,平均68.39min。2例手术失败,1例由于盆腔粘连,分离粘连后出血明显,无法止血,转开腹手术;1例开窗术止血困难,转开腹手术。51例病检结果均示输卵管妊娠。
2.2术后情况
患者术后第二天腹痛减轻,可下床活动,术后3d拆线,或缝皮下不拆线。平均住院5d;监测至HCG正常。17例保留输卵管手术,随访12例,行输卵管通液术,10例通畅,2例通而不畅。10例输卵管造影均示通畅。有2例已宫内妊娠,1例开窗术后对侧输卵管妊娠再次手术。
3讨论
3.1腹腔镜手术治疗输卵管妊娠的价值
过去往往根据临床表现和后穹窿穿刺术,待内出血明显的输卵管妊娠方行剖腹探查术,20世纪70、80年代,B超、HCG的广泛应用,特别是1983年后腹腔镜技术开始在我国推广,使早期及不典型异位妊娠能及早诊断,并及时治疗。与开腹手术相比,腹腔镜手术创伤小,术后痛苦少,恢复快,住院时间短,术后输卵管通畅率亦高,比开腹手术有利。有条件的医院可推广开展。
3.2腹腔镜下手术治疗输卵管妊娠的适应证、禁忌证[2]
回顾资料,分析总结出治疗的适应证:(1)输卵管早期妊娠、未破裂、未流产者;先兆破裂、流产型;早期破裂、盆腔内出血少、无大量活动性出血者。(2)陈旧性异位妊娠无严重粘连,肿块小于6cm。禁忌证:除有心肺疾患等绝对禁忌证外,包括输卵管破裂伴活动性出血、盆腔大出血或广泛粘连者。对于失血性休克的病人或快速补液都难以维持血压的患者,手术医生技术不熟练,不应选择腹腔镜。
3.3持续性腹腔妊娠的预防与治疗
镜下手术如果输卵管内有活性的滋养细胞未清除干净或取出妊娠组织时散落在腹腔内而继续生长,就可能发生持续性输卵管妊娠或继发性腹腔妊娠,有报道其发生率5%~20%[2]。术后可视情况给予MTX、米非司酮等预防治疗,注意监测HCG等。
3.4术中注意事项
镜下手术失败的主要原因是止血不彻底,术中要仔细止血,必要时转开腹手术,或留置引流管,术后24h严密观察,一旦有内出血征象即剖腹探查。
3.5术后处理
术后积极对病人行输卵管通液术。对于包块未完全消散者,可辅以活血化瘀中药治疗。
对于腹腔镜保守性手术后再次宫内和输卵管妊娠的发生率是否高于输卵管切除术后,各家报道不一。其结局主要取决于对侧输卵管的情况[3]。本组数据少,术后有些病例失访,故难以确定妊娠率。
总之,腹腔镜下手术治疗输卵管妊娠及时、快捷、微创,并主要对早期确诊和治疗有优先价值,输卵管通畅率高,值得临床推广。
[参考文献]
[1] 张惜阴. 输卵管妊娠的腹腔镜手术[J]. 实用妇产科杂志,1993,9(1):12.
[2] 郝敏,杨燕生. 腹腔镜在诊治输卵管妊娠中的应用[J]. 实用妇科与产科杂志,1992,8(增刊):35.
[3] 罗国林. 输卵管妊娠的腹腔镜手术[J]. 实用妇产科杂志,2002,18(2):71.
(收稿日期:2009-09-14)