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摘要：目的：对复发性腰椎间盘突出症在经皮椎间孔镜治疗方法下的临床表现进行研究。方法：收集2015.12-2016.12在我院进行治疗的复发性腰椎键盘突出症患者，共计22例。所有的患者中，年龄最大为65周岁，最小为26周岁，其平均年龄为40.1周岁。以上患者在本院接受经皮椎间孔镜下行椎间盘髓核摘除手术的过程中，都运用了局麻+监护C型臂X线机透视下靶向穿刺技术，且在初次手术之后的6-8个月的时间内，所有的患者都出现了复发的现象，其复发的平均时间为6.7个月。在此次调查过程中，所有的数据分析都是在改良的MacNab标准下，利用腰椎JOA功能评分法（29分法）以及视觉模拟量表（VAS）评分法统计而得。结果：所有患者的手术时间在50分钟到80分钟之间，平均手术时长为62.5分钟，其手术期间仅存在少量出血现象，故出血量对术后康复的影响可忽略不计。术后我院针对22例患者进行了为期6个月的跟踪调查。VAS部分，术前评分为（5.99±0.88）分，并且该评分与手术之后3天的评分差异没有统计学意义，而手术后3天的VAS评分与手术之后2个月的VAS评分差异有一定统计学意义。JOA部分，手术之前评分为（14.11±2.98）分，该评分与手术后2个月的评分以及手术之后2个月的评分与手术后6个月的评分差异就统计学而言均存在一定意义。以上数据通过NacNab标准统计分析得出术后疗效的优良比率为90.9%.结论：接受经皮椎间孔镜技术进行手术治疗的患者较原手术入路而言，手术时间短，并且手术创伤面积较小，出现并发症的情况较少，有助于患者的术后恢复。
关键词：复发性腰椎间盘突出症；经皮内镜腰椎间盘突出髓核摘除术；椎间孔入路；靶向穿刺技术
引言：对腰椎间盘突出患者进行手术之后，经常会伴有有很多并发症，其中较为常见的就是复发性腰椎间盘突出症，该病一般发生在患者进行手术治疗6个月之后，发生的部位为手术对侧或者是手术侧。在传统的医疗技术水平下，想要再次进行手术会存在很大的风险，但是经过近几年的研究，研制出经皮内镜腰椎间盘髓核摘除术，可以有效的治疗复发性腰椎间盘突出症。具体的临床报告如下。
一、资料与方法
（一）一般资料。对我院收录的22例于2015.12-2016.12期间接受经皮内镜腰椎间盘髓核摘除术的复发性腰椎间盘突出症患者资料进行收集，所有的患者中，年龄最大为65周岁，最小为26周岁，其平均年龄为40.1周岁。复发时间为初次手术术后6-8个月，平均6.7个月。所有调查数据分析都是在改良的MacNab标准下，利用腰椎JOA功能评分法（29分法）以及视觉模拟量表（VAS）评分法统计而得[1]。
（二）手术方法
手术采用德国Spinendos公司生产的椎间孔内镜系统及美国elliquence公司的双频射频电极。
（1）麻醉及定位：患者侧卧位，患侧在上，在x线机下正位透视标定腰椎棘突中线和椎间隙的水平线，侧位标定一条经下位椎体后上缘的侧位线，该侧位线与经椎间隙的水平线的交点为穿刺点，对L5-S1椎间盘，在正位透视下标定髂嵴最高点连线和经L5-S1椎间盘上缘的水平线，侧位透视下标定一条经S1上关节突到S1椎体后上缘的侧位线，该侧位线与髂嵴最高点连线的交点即为穿刺点。穿刺方向为S1椎体后上缘。
（2）穿刺与间盘造影：常规皮肤消毒铺巾，用0.5%利多卡因注射液15-20ml逐层穿刺浸润麻醉至关节突部位，用18号穿刺针沿标定线方向穿刺至下位椎体的上关节突前下缘，再用前端弯曲15°的22号穿刺针经18号穿刺针经椎间孔插入椎间盘内，注入欧乃派克和亚甲蓝混合液（体积比 5∶1）行椎间盘造影，可见到造影剂随着椎间盘脱出方向分布。
（3）置入工作套管：取出22号穿刺针，在沿18号穿刺针置入导丝，以导丝为中心切开约7mm长的切口，再沿导丝置入直径2mm的一级导杆（可酌情选用直导杆和弯导杆）再次透视确定正侧位导杆的位置，正位导杆头端位于椎弓根内侧缘，侧位导杆头端在下位椎体上关节突前下缘沿导杆逐级插入3.5、4.5和5.5mm扩张导管扩大手术通道，取出3.5、4.5扩张导管，再抽取0.5% 利多卡因针2-3mm推入上关节突上，再沿2mm直径的一级导杆插入3mm直径的环钻，绞除上关节突外侧缘部分骨质。正位透视见环钻位于上下椎弓根内侧缘连线，侧位环钻位于下位椎体后上缘。取出环钻，再将3.5mm扩张导管沿一级导杆置入，将5mm直径环钻置入绞除，正侧位确定位置准确，再分别将4.5和5.5mm扩张导管和6.5mm.、7.5mm的环钻分别置入绞除上关节突外侧缘部分骨质，扩大椎间孔，最后再将7.5mm直径的斜面工作套管置入，开口方向朝向椎间盘[2]。
（4）髓核摘除：置入内窥镜，生理盐水冲洗，elliquence电极切割突出的髓核组织以及椎间盘内蓝染的退变纤维环，并用髓核钳取出。必要时适当清除瘢痕组织，显露神经根，检查神经根获得良好减压后（硬膜囊随患者呼吸搏动），止血。退出工作套管，缝合皮肤切口，无菌敷贴覆盖包扎。
（三）疗效评价
手术治疗之后，需要针对患者进行双下肢直腿高抬实验，并观察患者的痛觉感知程度。并且还需要密切观察患者是否有并发症出现的可能，定期进行术后跟踪随访，采用视觉模拟量表（VAS）评分标准评估患者术前、术后3d、术后2个月、术后6个月腰腿疼痛情况，采用腰椎JOA功能评分（29分法）对患者术前、术后2个月、术后6个月的腰椎功能进行评估。并采用MacNab标准评定疗效优良率。
二、结果
22例患者均顺利完成手术，无术中更改术式者，均无神经根损伤及脑脊液漏，术后患者腰腿疼痛缓解，无椎间隙感染等并发症发生。手术时间为50-80分钟，平均时长为62.5分钟，并且在手术期间只有少量的出血情况，故出血情况忽略不计。针对患者进行为期6个月的跟踪调查。然后针对不同时间的VAS以及JOA进行比较。其中VAS包括手术之前的VAS值与手术之后3天的VAS值进行比较（有统计学意义）；手术后2个月的VAS值与手术前的VAS值进行比较（有统计学意义）；手术后2个月的VAS值与手术后6个月的VAS值进行比较（没有统计学意义）。JOA包括手术之后2个月的JOA值与手术之前的JOA值进行比较（有统计学意义）；术后6个月的JOA值与术后2个月的JOA值进行比较（有统计学意义）。
术后6个月时采用MacNab标准评价疗效优良率，优12例，良8例，可1例，差1例，优良率为90.9%。并且通过上述表格也可以明显看出术后的康复情况较为理想。
三、讨论
此手术为局麻手术，术前及术中需要及时跟患者沟通，减轻患者的焦虑感，积极配合医生完成手术。术中若见瘢痕粘连严重，可用射频仔细将神经根或硬膜囊与周围瘢痕组织分离，充分减压即可，不强求清除所有瘢痕组织，避免损伤神经根或硬膜囊。加强术后功能锻炼，术后当天即可行直腿抬高锻炼，避免术后神经根的粘连，同时加强腰背肌的锻炼，出院后的随访过程中，继续指导患者进行功能锻炼，有助于取得更好的临床疗效。利用经皮椎间孔镜技术治疗复发性腰椎间盘突出症，可以绕开原手术入路，减低手术风险，对患者脊柱稳定性影响小，具有手术时间较短、術中创伤面积较小、出血少的优点，极少患者在术后恢复的过程中出现椎间隙感染、神经根损伤、硬膜囊撕裂、椎旁血肿形成等并发症。
结束语：
经皮椎间孔镜技术在进行复发性腰椎间盘突出症的过程中，具有极强的针对性，可以很好的达到治疗效果，并且术后鲜有不良状况的发生，便于患者恢复。故此项技术值得被推广使用。
参考文献：
[1]马童，凃意辉，蔡珉巍.复发性腰椎间盘突出症[J].中国矫形外科杂志，2014，（5）：425-428.
[2]李柱海，曾建成，宋跃明，等.经皮内镜椎间孔入路微创治疗复发性腰椎间盘突出症疗效分析[J].中国修复重建外科杂志，2015，（1）：43-47.
关键词：复发性腰椎间盘突出症；经皮内镜腰椎间盘突出髓核摘除术；椎间孔入路；靶向穿刺技术
引言：对腰椎间盘突出患者进行手术之后，经常会伴有有很多并发症，其中较为常见的就是复发性腰椎间盘突出症，该病一般发生在患者进行手术治疗6个月之后，发生的部位为手术对侧或者是手术侧。在传统的医疗技术水平下，想要再次进行手术会存在很大的风险，但是经过近几年的研究，研制出经皮内镜腰椎间盘髓核摘除术，可以有效的治疗复发性腰椎间盘突出症。具体的临床报告如下。
一、资料与方法
（一）一般资料。对我院收录的22例于2015.12-2016.12期间接受经皮内镜腰椎间盘髓核摘除术的复发性腰椎间盘突出症患者资料进行收集，所有的患者中，年龄最大为65周岁，最小为26周岁，其平均年龄为40.1周岁。复发时间为初次手术术后6-8个月，平均6.7个月。所有调查数据分析都是在改良的MacNab标准下，利用腰椎JOA功能评分法（29分法）以及视觉模拟量表（VAS）评分法统计而得[1]。
（二）手术方法
手术采用德国Spinendos公司生产的椎间孔内镜系统及美国elliquence公司的双频射频电极。
（1）麻醉及定位：患者侧卧位，患侧在上，在x线机下正位透视标定腰椎棘突中线和椎间隙的水平线，侧位标定一条经下位椎体后上缘的侧位线，该侧位线与经椎间隙的水平线的交点为穿刺点，对L5-S1椎间盘，在正位透视下标定髂嵴最高点连线和经L5-S1椎间盘上缘的水平线，侧位透视下标定一条经S1上关节突到S1椎体后上缘的侧位线，该侧位线与髂嵴最高点连线的交点即为穿刺点。穿刺方向为S1椎体后上缘。
（2）穿刺与间盘造影：常规皮肤消毒铺巾，用0.5%利多卡因注射液15-20ml逐层穿刺浸润麻醉至关节突部位，用18号穿刺针沿标定线方向穿刺至下位椎体的上关节突前下缘，再用前端弯曲15°的22号穿刺针经18号穿刺针经椎间孔插入椎间盘内，注入欧乃派克和亚甲蓝混合液（体积比 5∶1）行椎间盘造影，可见到造影剂随着椎间盘脱出方向分布。
（3）置入工作套管：取出22号穿刺针，在沿18号穿刺针置入导丝，以导丝为中心切开约7mm长的切口，再沿导丝置入直径2mm的一级导杆（可酌情选用直导杆和弯导杆）再次透视确定正侧位导杆的位置，正位导杆头端位于椎弓根内侧缘，侧位导杆头端在下位椎体上关节突前下缘沿导杆逐级插入3.5、4.5和5.5mm扩张导管扩大手术通道，取出3.5、4.5扩张导管，再抽取0.5% 利多卡因针2-3mm推入上关节突上，再沿2mm直径的一级导杆插入3mm直径的环钻，绞除上关节突外侧缘部分骨质。正位透视见环钻位于上下椎弓根内侧缘连线，侧位环钻位于下位椎体后上缘。取出环钻，再将3.5mm扩张导管沿一级导杆置入，将5mm直径环钻置入绞除，正侧位确定位置准确，再分别将4.5和5.5mm扩张导管和6.5mm.、7.5mm的环钻分别置入绞除上关节突外侧缘部分骨质，扩大椎间孔，最后再将7.5mm直径的斜面工作套管置入，开口方向朝向椎间盘[2]。
（4）髓核摘除：置入内窥镜，生理盐水冲洗，elliquence电极切割突出的髓核组织以及椎间盘内蓝染的退变纤维环，并用髓核钳取出。必要时适当清除瘢痕组织，显露神经根，检查神经根获得良好减压后（硬膜囊随患者呼吸搏动），止血。退出工作套管，缝合皮肤切口，无菌敷贴覆盖包扎。
（三）疗效评价
手术治疗之后，需要针对患者进行双下肢直腿高抬实验，并观察患者的痛觉感知程度。并且还需要密切观察患者是否有并发症出现的可能，定期进行术后跟踪随访，采用视觉模拟量表（VAS）评分标准评估患者术前、术后3d、术后2个月、术后6个月腰腿疼痛情况，采用腰椎JOA功能评分（29分法）对患者术前、术后2个月、术后6个月的腰椎功能进行评估。并采用MacNab标准评定疗效优良率。
二、结果
22例患者均顺利完成手术，无术中更改术式者，均无神经根损伤及脑脊液漏，术后患者腰腿疼痛缓解，无椎间隙感染等并发症发生。手术时间为50-80分钟，平均时长为62.5分钟，并且在手术期间只有少量的出血情况，故出血情况忽略不计。针对患者进行为期6个月的跟踪调查。然后针对不同时间的VAS以及JOA进行比较。其中VAS包括手术之前的VAS值与手术之后3天的VAS值进行比较（有统计学意义）；手术后2个月的VAS值与手术前的VAS值进行比较（有统计学意义）；手术后2个月的VAS值与手术后6个月的VAS值进行比较（没有统计学意义）。JOA包括手术之后2个月的JOA值与手术之前的JOA值进行比较（有统计学意义）；术后6个月的JOA值与术后2个月的JOA值进行比较（有统计学意义）。
术后6个月时采用MacNab标准评价疗效优良率，优12例，良8例，可1例，差1例，优良率为90.9%。并且通过上述表格也可以明显看出术后的康复情况较为理想。
三、讨论
此手术为局麻手术，术前及术中需要及时跟患者沟通，减轻患者的焦虑感，积极配合医生完成手术。术中若见瘢痕粘连严重，可用射频仔细将神经根或硬膜囊与周围瘢痕组织分离，充分减压即可，不强求清除所有瘢痕组织，避免损伤神经根或硬膜囊。加强术后功能锻炼，术后当天即可行直腿抬高锻炼，避免术后神经根的粘连，同时加强腰背肌的锻炼，出院后的随访过程中，继续指导患者进行功能锻炼，有助于取得更好的临床疗效。利用经皮椎间孔镜技术治疗复发性腰椎间盘突出症，可以绕开原手术入路，减低手术风险，对患者脊柱稳定性影响小，具有手术时间较短、術中创伤面积较小、出血少的优点，极少患者在术后恢复的过程中出现椎间隙感染、神经根损伤、硬膜囊撕裂、椎旁血肿形成等并发症。
结束语：
经皮椎间孔镜技术在进行复发性腰椎间盘突出症的过程中，具有极强的针对性，可以很好的达到治疗效果，并且术后鲜有不良状况的发生，便于患者恢复。故此项技术值得被推广使用。
参考文献：
[1]马童，凃意辉，蔡珉巍.复发性腰椎间盘突出症[J].中国矫形外科杂志，2014，（5）：425-428.
[2]李柱海，曾建成，宋跃明，等.经皮内镜椎间孔入路微创治疗复发性腰椎间盘突出症疗效分析[J].中国修复重建外科杂志，2015，（1）：43-47.